骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治,骨質(zhì)疏松癥 被忽視的公眾健康問題,骨質(zhì)疏松癥的定義,骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis）是一種疾病。 特征:骨量下降，及由于骨量下降而導(dǎo)致的非創(chuàng)傷性骨折。 定義：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病,正常骨骼,骨質(zhì)疏松性骨骼,骨質(zhì)疏松癥：?jiǎn)栴}的嚴(yán)重性,發(fā)病率高 -中國(guó)4000-8000萬人患病 60到70歲的婦女發(fā)病率為1/3 80歲或80歲以上的婦女發(fā)病率為2/3,中國(guó)骨質(zhì)梳松白皮書 2009,骨質(zhì)疏松癥：?jiǎn)栴}的嚴(yán)重性,致殘率 病死率 明顯增高,中國(guó)骨質(zhì)梳松白皮書 2009,髖部骨折對(duì)生存質(zhì)量的影響,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,無法獨(dú)立行走,30%,永久致殘,20%,一年之內(nèi)死亡,80%,髖部骨折一年之內(nèi):,患者 (%),日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力,骨質(zhì)疏松癥最大問題 隱性殺手,病 因,激素因素 雌激素水平下降，以老年女性為明顯 局部調(diào)節(jié)因子 營(yíng)養(yǎng)因素 鈣、磷、鎂攝入量不足 蛋白質(zhì) 微量元素 遺傳因素,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),主要是疼痛; 其次為身長(zhǎng)縮短、駝背; 骨折等,臨床表現(xiàn)(1),腰背酸痛 是骨質(zhì)疏松患者的最常見癥狀。 初期，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰背痛，此后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛。 胸、腰椎骨出現(xiàn)新鮮壓縮性骨折時(shí)，腰背部疼痛劇烈。 有時(shí)，可伴有四肢放射性痛和麻木感。,臨床表現(xiàn)(2),身材縮短，駝背是繼腰背酸痛后的又一重要臨床表現(xiàn)。 身材縮短，主要是由于椎體壓縮和駝背所致， 坐高與身高的比例縮小，是骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)之一。,臨床表現(xiàn)(3),骨折 是骨質(zhì)疏松癥主要后果。 骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折的特點(diǎn)： 在日?；顒?dòng)中，即使沒有明顯的較大外力作用，便可發(fā)生骨折 骨折發(fā)生部位比較固定 好發(fā)部位 胸、腰椎壓縮性骨折， 橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）， 股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子骨折。,骨質(zhì)疏松的診斷,正常(Normal): T-Score大于-1 骨量減少(Ostepenia): T-Score在-1-2.5之間 骨質(zhì)疏松(Osteoporosis): T-Score在-2.5以下 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(established osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，同時(shí)合并骨折者。,WHO組織向全世界推薦了白人婦女的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn):,臨床上常用的測(cè)定方法,單光子骨密度測(cè)量?jī)x(SPA) 單能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(SXA) 雙能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(DEXA) 定量CT(QCT) 定量超聲骨質(zhì)測(cè)量?jī)x 骨形態(tài)定量學(xué)檢查 生化檢查等,僅3%髖部骨折患者接受了骨密度檢查 僅15.8%女性及10.7%男性患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療(如果把單純補(bǔ)鈣也算作治療),中國(guó)骨質(zhì)疏松治療現(xiàn)狀,當(dāng)務(wù)之急: 規(guī)范骨質(zhì)疏松癥診治,23個(gè)國(guó)家級(jí) 骨質(zhì)疏松診療指南,1999-2008年間,規(guī)范診治的重要依據(jù)診療指南,指南的必要性,標(biāo)準(zhǔn)化的診治 規(guī)范及流程,減低醫(yī)療 不一致性,提高醫(yī)療質(zhì)量,無法完全消化 大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)知識(shí),醫(yī)療資源有限,證據(jù)可靠,規(guī)范診治的重要依據(jù) 中國(guó)診療指南,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 2005年,骨質(zhì)疏松性骨折診療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 2008年,從指南看：骨質(zhì)疏松癥,了解骨質(zhì)疏松癥的本質(zhì),對(duì)骨質(zhì)疏松癥的兩種認(rèn)識(shí),WHO Technical Report Series. 1994。No. 843 WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis. 1998 WHO Technical Report Series. 2003。No. 921,WHO定義 (1994),骨量低下 骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 骨脆性增加 易致骨折,美國(guó)立衛(wèi)生院 NIH （2000）,骨強(qiáng)度下降 骨折風(fēng)險(xiǎn)度增加 骨強(qiáng)度:骨密度和骨質(zhì)量 的完整性,NIH Consensus development Panel 2000 JAMA 2001,285(6):785-795,骨 折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨質(zhì)量 結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率 損傷累積 礦化程度 基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨 強(qiáng) 度,指南中分類:骨質(zhì)疏松癥,分為原發(fā)性和繼發(fā)性,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松: 腫瘤性 藥物性疾病 內(nèi)分泌疾病 類風(fēng)濕性疾病 炎癥性疾病 廢用性疾病 其他原因,發(fā)現(xiàn)高?；颊撸–ase Finding Strategy） 臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估（誰該測(cè)骨密度？） 骨密度測(cè)定 骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（誰該治療？） 骨質(zhì)疏松治療 (如何治療？),臨床決策,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,策略,誰有危險(xiǎn)？預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的新觀點(diǎn),發(fā)現(xiàn)高?；颊?（Case Finding Strategy） 臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估 骨密度測(cè)定,骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素,老齡 女性 亞洲或白人 低BMD 高骨轉(zhuǎn)換 骨折家族史 前次骨折史,絕經(jīng)早 性腺功能低下 長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素 影響骨代謝疾病 低體重 視力受限 神經(jīng)肌肉障礙,吸煙 過量飲酒 飲料、咖啡 長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng) 低鈣攝入 維生素D缺乏,骨質(zhì)疏松的臨床診斷,臨床診斷指標(biāo)： 脆性骨折 骨密度低下 骨強(qiáng)度指標(biāo)：缺乏,BMD檢查的臨床意義,是最佳定量指標(biāo) 反映50-70%的骨強(qiáng)度 可以用于： 診斷骨質(zhì)疏松癥 預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn) 監(jiān)測(cè)自然病程 評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效,骨密度測(cè)定,骨密度測(cè)定方法,雙能X線吸收法(DXA)：金標(biāo)準(zhǔn) 其他方法: 單光子(SPA)、 單能X線(SXA)、 定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(QCT) 超聲檢測(cè),都是參考和不確定標(biāo)準(zhǔn),誰需要測(cè)BMD？, 1項(xiàng)測(cè)BMD,臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估,策略,其它評(píng)估(篩查)方法,定量超聲測(cè)定法(QUS)： 優(yōu)點(diǎn)：預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)性類似于DXA； 經(jīng)濟(jì)、方便，適合用于篩查， 適用于孕婦和兒童。 缺點(diǎn)： 監(jiān)測(cè)療效不如DXA,其它評(píng)估(篩查)方法,X線攝片法： 優(yōu)點(diǎn)： 可了解骨的形態(tài)結(jié)構(gòu) 骨折定性和定位 鑒別骨質(zhì)疏松與其他疾病 缺點(diǎn)： 早期診斷的意義不大。 敏感性和準(zhǔn)確性較低 骨量下降30才可以顯現(xiàn),基層醫(yī)院,骨密度預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的局限性,骨密度預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn) 不代表全部骨強(qiáng)度 受人群、測(cè)定部位、技術(shù)影響 不是人人都有條件測(cè)骨密度 除骨密度，存在其它獨(dú)立危險(xiǎn)因素,骨密度 可測(cè)量 診斷標(biāo)準(zhǔn),骨強(qiáng)度,骨質(zhì)量,骨密度,骨結(jié)構(gòu)和骨大小 骨轉(zhuǎn)換率 骨礦化程度 微損害的累積 膠元和基質(zhì)的特征,所有的骨強(qiáng)度要素， （骨密度、骨結(jié)構(gòu)、骨礦化、微損害以及膠原和基質(zhì)） 都是基于骨轉(zhuǎn)換的改變而變化的。 因此 骨轉(zhuǎn)換應(yīng)該是其他因素的基礎(chǔ),骨高轉(zhuǎn)換導(dǎo)致應(yīng)力集中和穿孔,骨的高轉(zhuǎn)換與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),未經(jīng)治療的絕經(jīng)后女性中，骨的高轉(zhuǎn)換與骨量減少及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān) 高轉(zhuǎn)換可通過骨形成和吸收的標(biāo)記物檢測(cè)，這些標(biāo)記物是骨折風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,1Melton J., Feb JBMR 2003.,鈣調(diào)節(jié)激素,甲狀旁腺激素（PTH）：促進(jìn)骨的吸收，維持機(jī)體鈣、磷平衡。 降鈣素（CT）：抑制骨吸收，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的活性，生物學(xué)作用廣泛。 維生素D及其代謝產(chǎn)物：包括維生素D、25（OH）D3、1,25(OH)2D3等。維生素D是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝重要激素，廣泛參與細(xì)胞代謝與組織功能調(diào)節(jié)。,骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo),骨代謝生化指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義,有助于骨質(zhì)疏松癥的分型，分別采取不同的治療措施。 有助于代謝性骨病的鑒別診斷。 監(jiān)測(cè)骨丟失率，預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 抗骨質(zhì)疏松治療有效性的評(píng)價(jià)。,預(yù)防首次骨折 預(yù)防再次骨折,預(yù)防 骨折,誰需要治療？,防治骨質(zhì)疏松的目標(biāo),哪些情況需要治療?,CSOBMR指南， 2005,策略,骨質(zhì)疏松癥的治療,治療原則：緩解骨疼、增加骨量、減少骨折。 藥物治療根據(jù)對(duì)骨代謝的作用，可分為三類： 抗吸收類藥物：雌、孕激素，降鈣素，二磷酸鹽 促骨形成藥物：氟化物，合成類固醇，甲狀旁腺素，vitK 促骨礦化藥物：鈣劑，vitD,骨質(zhì)疏松治療,基礎(chǔ)措施 藥物治療,非藥物性治療,飲食療法 特別推薦直接增加富鈣飲食如牛奶及奶酪 減少富磷食物如可口可樂 每天補(bǔ)充適量的維生素，如VitD 體育鍛煉 通過運(yùn)動(dòng)，骨的生長(zhǎng)可能得到特別的調(diào)節(jié) 可預(yù)防因不活動(dòng)引起的丟失以及改善肌肉和增加靈活性，從而減少跌倒及其不良后果。,鈣與骨質(zhì)疏松,正常成人每天需鈣量為11.5g 中國(guó)人鈣攝入量400mg/日。 老人腸道吸收鈣能力較差，飲食攝入量常常不足。因此老人飲食外補(bǔ)充鈣是預(yù)防和治療骨丟失的方法。,鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物，僅作為基本的輔助藥物 2003年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書 WHO Technical report Series 921, 2003,WHO指出 鈣劑是骨質(zhì)疏松的膳食補(bǔ)充劑,藥物補(bǔ)鈣法 鈣劑的分類,合成鈣 無機(jī)鈣： 碳酸鈣、氯化鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、氧化鈣、 氫氧化鈣 有機(jī)鈣： 氨基酸鈣、枸櫞酸鈣、L-蘇糖酸鈣,天然鈣 各種動(dòng)物的骨粉 從動(dòng)物貝（如牡蠣殼 、 雞蛋殼、蚌殼等）提煉 煅燒而成，這種煅燒制 的大多是碳酸鈣、氧化 鈣、氫氧化鈣其他一些 微量元素的混合體,維生素 D與骨質(zhì)疏松,有益于鈣的吸收 預(yù)防跌倒、改善平衡能力 活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折 活性維生素D可能預(yù)防非脊椎骨折,維生素D的生理作用,對(duì)小腸的作用： 促進(jìn)腸鈣的吸收，小腸全段粘膜 細(xì)胞中均有1，25（OH）2D3受體， 1，25（OH）2D3與VDR結(jié)合，影響DNA的轉(zhuǎn)錄過程，促進(jìn)ATP 酶的合成 ，促進(jìn)腸鈣的主動(dòng)吸收。,維生素D的生理作用,對(duì)骨代謝的作用：呈雙向作用，即促進(jìn)骨形成，又能刺激骨吸收 直接作用：與成骨細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)成骨細(xì)胞合成與分泌骨鈣素。 間接作用：促進(jìn)腸鈣吸收，為骨礦化提供鈣的原料。 促進(jìn)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞向成熟的破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增加破骨細(xì)胞的數(shù)量而促進(jìn)骨吸收。,維生素D的生理作用,對(duì)腎的作用： 腎小管細(xì)胞上有1，25（OH）2D3受體，可促進(jìn)腎小管對(duì)尿鈣和磷的重吸收。,維生素D的生理作用,對(duì)骨骼肌的作用 通過肌肉中的1，25（OH）2D3受體 調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的分化及優(yōu)化肌細(xì)胞的形態(tài) 誘導(dǎo)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的合成 調(diào)節(jié)肌細(xì)胞內(nèi)的Ca 通道、蛋白激酶A及C信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的途徑，影響肌肉的鈣代謝,維生素D 在骨密度方面的影響：用vitD、鈣治療可減少骨量的丟失 對(duì)骨折的預(yù)防： 部分研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于確有vitD缺乏的老 年婦女補(bǔ)充vitD及鈣 劑之后可降低25% 的髖部發(fā)生骨折率，及15%的脊柱和腕部 骨折發(fā)生率。然后對(duì)于vitD并不缺乏的人 而言，補(bǔ)充vitD后效果并不明顯。對(duì)于活 性vitD同樣如此。VitD的補(bǔ)充量為每日 400-800單位。,假如您只服用鈣或維生素D,防治骨質(zhì)疏松藥物,雙膦酸鹽類,抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換 阿侖膦酸鹽 提高腰椎和髖部骨密度 降低椎體及髖部骨折危險(xiǎn),二磷酸鹽,在骨密度方面的影響：研究顯示服用二磷酸鹽骨密度增加 ，脊柱骨密度平均增加6-8%左右， 股骨頸骨密度增加約4%左右。 對(duì)骨折的預(yù)防作用：研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，Alendronate對(duì)預(yù)防骨折的作用最強(qiáng)，可使脊柱、髖部和腕部骨折發(fā)生率下降50%,雙膦酸鹽類,羥乙膦酸鈉Etidronate - 邦得林，依膦 氯甲膦酸鈉Clodronate - 骨膦(針劑) 帕米膦酸鈉Pamidronate - 阿可達(dá)(針劑) 阿侖膦酸鈉Alendronate - 福善美 利噻膦酸鈉Residronate,福善美是雙膦酸鹽的代表藥物,福善美 目前應(yīng)用于臨床最廣泛,1.時(shí)間長(zhǎng) 2.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多 3.效果好 4.應(yīng)用方便 5.安全性好,1999-2006年，21個(gè)國(guó)家級(jí)骨質(zhì)疏松診療指南中的福善美,1.具有循證醫(yī)學(xué)要求的一切證據(jù) 2.在治療骨質(zhì)疏松都放在一線地位 3.有最長(zhǎng)期的臨床觀察(10)年,防治骨質(zhì)疏松藥物,雌激素在骨代謝中的作用機(jī)理,成骨和破骨細(xì)胞中存在雌激素受體 影響骨代謝的局部因子： 抑制IL-1、6、PG，促進(jìn)TGF- 、IGF-1產(chǎn)生 降低骨對(duì)PTH的敏感性 增加降鈣素的合成 增加腎內(nèi)1a羥化酶活性 降低腎排鈣量,性激素治療與骨質(zhì)疏松,抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨丟失 預(yù)防椎體骨折 可能也預(yù)防非椎體骨折 爭(zhēng)議大,雌激素替代治療(HRT) 在骨密度方面的影響：在絕經(jīng)早期（五年之內(nèi)），HRT治療 可緩解癥狀，甚至可增加骨密度。 對(duì)骨折的預(yù)防：大量的研究發(fā)現(xiàn)用HRT治療可有效的預(yù)防骨 折的發(fā)生。連續(xù)服用3-5年可降低50%的脊柱 骨折發(fā)生率。,絕經(jīng)早期有癥狀者 明確禁忌證：雌激素依賴腫瘤、活動(dòng)性肝病、血栓性疾病、不明原因陰道出血等 最低有效劑量 個(gè)體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè),HRT的原則,防治骨質(zhì)疏松藥物,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor Modulator,抑制破骨細(xì)胞、降低骨轉(zhuǎn)換率 降低首次及再次發(fā)生的脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn) 降低侵潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn) 只用于女性,SERMs （雷洛昔芬）作用,MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation （對(duì)雷洛昔芬多種效果的評(píng)估）, 雷洛昔芬60mg 、120mg或安慰劑 所有患者都每天服用元素鈣（500mg）Vitamin D（400-600IU） 7705名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女 一級(jí)終點(diǎn)：X片有無椎體骨折 次級(jí)終點(diǎn)：所有骨質(zhì)疏松性骨折，安全性，心血管狀況，乳腺癌和認(rèn)知功能,結(jié)論,骨骼 4年內(nèi)使第一次椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)下降49% 使既往有骨折的婦女再次發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)下降34% BMD：增加4% 心血管 改善心血管危險(xiǎn)因素,防治骨質(zhì)疏松藥物,降鈣素與骨質(zhì)疏松,降鈣素增加BMD 有效緩解骨痛 降鈣素能預(yù)防脊椎骨折 可能預(yù)防非脊椎骨折,通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收 降鈣素不導(dǎo)致 破 骨細(xì)胞凋亡， 使用更加安全,降鈣素減少骨吸收的機(jī)理,干細(xì)胞,破骨細(xì)胞前體,破骨細(xì)胞,單核細(xì)胞,吞噬細(xì)胞,體外實(shí)驗(yàn)顯示： 降鈣素可以刺激成骨細(xì)胞增殖 堿性磷酸酶水平升高，成骨細(xì)胞活性提高,降鈣素對(duì)骨形成的作用,Farley JR, et al. Calcif Tissue Int. 1991,降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理,作用于 中樞神經(jīng),抑制骨吸收減少骨溶解,降鈣素,抑制炎癥組織生成前列腺素？,調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度？,升高 -內(nèi)啡肽,目前兩種劑型,注射劑：鰻魚降鈣素10u