內(nèi)分泌科常見疾病 合理用藥,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 秦貴軍,甲狀腺功能亢進(jìn),甲亢定義,任何原因 甲狀腺激素合成和/或釋放增多 血中甲狀腺激素水平升高 代謝紊亂征候群,甲亢分類,1、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves ?。?2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3、甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。?4、破壞性甲狀腺毒癥 5、服用外源性甲狀腺激素,Graves病,最常見，占所有甲亢的85%以上 臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥（血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)）；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液性水腫 女性高發(fā)，女性：男性= 4 6：1,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥 1.能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕等 神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手抖等 心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大脈壓增大等 消化系統(tǒng)：肝酶升高、多食消瘦、排便次數(shù)增多等 肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無(wú)力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松等 生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽(yáng)痿、男性乳房發(fā)育等 造血系統(tǒng)：粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少等,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫 Graves甲亢：彌漫性腫大，質(zhì)軟或韌，無(wú)壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 （少數(shù)病例甲狀腺可不腫大）,眼征,單純性突眼(非浸潤(rùn)性突眼) 1.輕度突眼：突眼度不超過18毫米; 2.Stellwag征：瞬目減少,炯炯發(fā)亮; 3.上瞼攣縮， 眼裂增寬; 4.von Graefe征：(上瞼攣縮癥) 5.Joffroy征：(皺額減退癥) 6.Mobius征：(輻輳無(wú)能癥) Graves眶病(浸潤(rùn)性眼征 ) 1.癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降 2.眼球顯著突出,突眼度多超過18毫米；二側(cè)多不對(duì),少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 3.眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 4.眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定 5.眼瞼閉合不全,見于50的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān),浸潤(rùn)性皮膚病變,多見于脛前、足背 皮膚厚而硬，酷似橘皮,實(shí)驗(yàn)室診斷,血清T3 、 T4升高，TSH下降 甲狀腺攝碘率升高，高峰提前 （正常值為3h 525%，24h 2045%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)） TRAb陽(yáng)性,治 療,一般治療 絕對(duì)忌碘: 海產(chǎn)品,鹽,碘酒,藥物(如善存,胺碘酮) 注意休息、避免感染 補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑,對(duì)因治療,抗甲狀腺藥物 手術(shù) 131I,適應(yīng)癥： 病情輕，甲狀腺輕中度腫大 手術(shù)前準(zhǔn)備 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者，甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)但又不適于放射性131碘,*禁忌癥： 對(duì)藥物過敏 甲狀腺特別腫大 難以長(zhǎng)期服藥或隨訪 腺瘤引起的甲亢 哺乳婦女,ATD:甲巰咪唑MMI & 丙硫氧嘧啶PTU,*劑量、療程分3個(gè)階段： 控制階段 減量階段 維持階段,ATD治療的作用機(jī)制,抑制甲狀腺素合成 抑制T4向T3轉(zhuǎn)化,ATD的不良反應(yīng),ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。 輕微不良反應(yīng)包括： 皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性，有時(shí)無(wú)需停藥。 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 嚴(yán)重不良反應(yīng)包括 粒細(xì)胞缺乏癥 藥物性肝損害 ANCA （抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽(yáng)性小血管炎 剝脫性皮炎,粒細(xì)胞缺乏癥,發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/d時(shí)很少發(fā)生。 一般于治療的前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等 白細(xì)胞3109/L，中性粒細(xì)胞1.5109/L應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和集落細(xì)胞刺激因子（G-CSF）,ATD致肝損,發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起。 ATD引起的肝損害多見于用藥后3個(gè)月內(nèi)據(jù)報(bào)道最早可在服藥1天內(nèi)發(fā)生最長(zhǎng)者可在1年后發(fā)生 PTU肝損害為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷。主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高 他巴唑肝損害以肝內(nèi)淤膽為主。主要表現(xiàn)為膽紅素升高,ANCA陽(yáng)性小血管炎,ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽(yáng)性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者?？衫奂捌つw或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見。 應(yīng)立即停用ATD，采用抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療,硫脲類藥物的的藥理 MMI PTU 與血清蛋白結(jié)合 很少 80%-90% 血清半衰期 4-6小時(shí) 1-2小時(shí) 藥物代謝 肝病 減少 正常 腎病 正常 正常 胎盤通過 多 少 乳汁濃度 高 低,*臨床上MMI可以一天單次服用，而PTU需要一天分三次服用。 *PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療。,PTU相關(guān)的急性肝衰竭,對(duì)服用PTU后產(chǎn)生皮膚瘙癢、黃疸、白陶土樣便、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛腹脹、厭食、惡心或乏力的患者應(yīng)檢測(cè)肝臟功能,甲亢本身可以導(dǎo)致輕度肝功異常 服用PTU者，30%患者有血清轉(zhuǎn)氨酶一過性升高， 4%可以升高到3倍以上 服用PTU要監(jiān)測(cè)肝功。如果血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到 2-3倍，且經(jīng)1周復(fù)查不見好轉(zhuǎn)者，需要停用PTU,PTU相關(guān)的急性肝衰竭,致急性肝衰竭的PTU總劑量為300mg 發(fā)生時(shí)間在服用PTU后的6450天，平均120天 兒童肝臟衰竭的發(fā)生機(jī)會(huì)大于成人，大約1/1000 肝臟衰竭的預(yù)后：FDA報(bào)告22例成人PTU相關(guān)的 肝衰竭，9例死亡，5例接受肝移植；12例兒童PTU相關(guān)的肝衰竭，3例死亡，6例接受肝移植,Hirotoshi Nakamura, Jaeduk Yoshimura Noh, Koichi Itoh, et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(6):21572162.,FDA對(duì)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的建議如下： PTU可以在如下情況使用：治療Graves病或者多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫造成的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，不能耐受甲巰咪唑且擬行甲狀腺外科手術(shù)或者放射性碘治療患者的甲亢癥狀 因?yàn)橛^察到在懷孕早期使用賽治會(huì)造成胎兒畸形，所以PTU可以作為懷孕前3個(gè)月或者懷孕期間的藥物選擇。 除非其治療方案不適用，PTU不推薦用于兒童患者 。,治療要持續(xù)多久？,一般需要2年 停藥指征,治 療,抗甲狀腺藥物 *復(fù)發(fā)率較高，高達(dá)50%左右。 *停藥指征： TRAb抗體轉(zhuǎn)陰性,放射碘治療（RAI）,作用機(jī)制 放射性131I進(jìn)入體內(nèi)后被甲狀腺攝取，其可釋放出和射線 起治療作用的是射線，利用其來(lái)破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺組織 射線在組織內(nèi)的波長(zhǎng)只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織。,在北美地區(qū)，RAI是甲亢治療的首選方法 美國(guó)在20歲以下的青少年中甚至兒童中都有所應(yīng)用，但有爭(zhēng)議 我國(guó)和歐洲國(guó)家的RAI治療適應(yīng)癥比較保守，主張年齡在25歲以上才能應(yīng)用 由于131I能通過胎盤作用于胎兒甲狀腺，所以孕婦應(yīng)避免應(yīng)用RAI治療,同位素治療指征,適應(yīng)征： 成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大II度以上 ATD治療失敗或過敏 甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā) 甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病 甲亢伴白細(xì)胞和（或）血小板或全血細(xì)胞減少 老年甲亢 甲亢并糖尿病 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,相對(duì)適應(yīng)征： 青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害 浸潤(rùn)性突眼（對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用RIA治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在RIA治療前后加用潑尼松） 反指征： 妊娠、哺乳婦女,手術(shù)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者 停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 對(duì)周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫 疑似與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用ATD藥物治療效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者 （可在妊娠中期第13-24周進(jìn)行手術(shù)治療）,禁忌癥 嚴(yán)重突眼患者 妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月之后 全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者,甲狀腺危象,定義： 在甲亢未得到治療，或雖治療但病情未得到控制的情況下，因某種應(yīng)激使病情加重，達(dá)到危及生命的狀態(tài)。,誘因： 外科危象： 手術(shù)、創(chuàng)傷(大大減少) 內(nèi)科危象： 感染 驟?？辜谞钕偎幬?同位素治療 過度擠壓甲狀腺 腦血管意外 酮癥酸中毒 激動(dòng) 外傷 非甲狀腺手術(shù),甲亢危象,臨床表現(xiàn)： 各種甲亢表現(xiàn)進(jìn)一步加重 高熱(39以上) 嚴(yán)重心動(dòng)過速(HR 140次/分) 神志改變，嚴(yán)重患者出現(xiàn)昏迷 部分患者可出現(xiàn)心力衰竭 多臟器受損 甲狀腺激素的增加不十分突出,治療原則： 抑制甲狀腺激素的合成、釋放 拮抗甲狀腺激素的外周作用 逆轉(zhuǎn)失代償機(jī)制 去除、治療誘因 支持全身,甲亢危象治療,一. 針對(duì)甲狀腺的治療 (一).抑制甲狀腺素的合成： 1）PTU 600mg口服或經(jīng)胃管注入 2）200 250mg，q6h (二).抑制甲狀腺素的釋放： 復(fù)方碘口服液5滴 q8h； 應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1小時(shí) 二.針對(duì)誘因的治療,三.針對(duì)甲狀腺激素外周作用的治療 -受體阻滯劑 大劑量地塞米松（抑制周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)及抑制周圍組織將T4轉(zhuǎn)化為T3） 血透（迅速降低血漿甲狀腺激素濃度） 四.針對(duì)機(jī)體失代償機(jī)制的治療 (一).解熱: 禁用水楊酸類藥物 與T3、T4競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合TBG,提高游離甲狀腺激素濃度 加快機(jī)體代謝率 (二).補(bǔ)液 35L/天 510GS 保證水解質(zhì)和酸堿平衡，給足夠的熱量和維生素,糖尿病,概述、定義,糖尿病(Diabetes mellitus,DM) 遺傳和環(huán)境因素 胰島素分泌、作用或兩者同時(shí)存在缺陷 引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂 臨床以慢性高血糖為主要共同特征，可引起多個(gè)系統(tǒng)器官的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘、病死的主要原因。,糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)（ADA標(biāo)準(zhǔn)）,1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏） 2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗為主，伴有胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴或不伴胰島素抵抗） 3. 其他特殊類型糖尿?。ㄌ禺愋吞悄虿。?4. 妊娠糖尿病,糖尿病的描述,典型的高血糖癥狀包括：多食、多尿、多飲、體重下降，有時(shí)也可完全無(wú)癥狀 糖尿病的急性并發(fā)癥包括：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷以及感染 糖尿病的慢性合并癥包括：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、心臟及血管病變，以及神經(jīng)病變等。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA）,糖尿病癥狀隨機(jī)血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或 FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或 OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl) 注： a.“任意”：一天中任意時(shí)間內(nèi)，無(wú)論上次進(jìn)餐的時(shí)間及食物攝入量； b.“空腹”：指810小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量的攝入； c.“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服； d.在無(wú)急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日重復(fù)檢測(cè)；,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥群 典型的“三多、一少” 癥群 1型DM起病時(shí)“三多一少”癥狀常較明顯，部分首發(fā)癥狀為DKA。 2型DM起病常隱匿、緩慢，“三多一少”癥狀輕或只有其中一、二項(xiàng)，部分病人沒有明確的癥狀， 或出現(xiàn)慢性并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)DM；2型DM的首發(fā)癥狀多種多樣，除多尿、多飲和體重減輕外，視力模糊(高血糖時(shí)眼房水與晶狀體滲透壓改變引起的屈光改變或DM視網(wǎng)膜病變所致)、皮膚瘙癢、女性病人的外陰瘙癢以及高滲性昏迷均可為其首發(fā)癥狀。,DM慢性并發(fā)癥 (一)大血管并發(fā)癥 與非DM人群相比 患病率高、年齡較輕、病情進(jìn)展較快 多臟器同時(shí)受累較多。 DM人群心、腦血管病患病率為非DM人群的24倍，DM性足壞疽為15倍。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等，臨床上引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、高血壓，肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重者可致肢體壞疽。 (二)微血管并發(fā)癥 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是DM微血管病變的較特征性改變。機(jī)體全身遍布微血管，故其損害幾乎可累及全身各組織器官，但通常所稱的DM微血管病變則特指DM視網(wǎng)膜病、DM腎病和DM神經(jīng)病變。,慢性并發(fā)癥,1DM視網(wǎng)膜病 是最常見的微血管并發(fā)癥，其發(fā)病率隨年齡和DM病程增長(zhǎng)而增加，DM病史超過10年者，半數(shù)以上有視網(wǎng)膜病變，是成年人失明的重要原因。,慢性并發(fā)癥,2DM腎病 DM腎病又稱腎小球硬化癥(glomerulosclerosis)。病程10年以上的1型DM病人累積有3040發(fā)生腎病，并是首位死亡原因；約202型DM病人累積發(fā)生腎病，在死因中列在心、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病之后,慢性并發(fā)癥,DM腎病的演進(jìn)過程可分為五期。 I期：腎臟增大和超濾狀態(tài)，GFR增加3040，經(jīng)INS治療高血糖控制后，GFR可下降。此期腎臟結(jié)構(gòu)正常 期：運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)MAU(MAU排泄率為20200ugmin或尿白蛋白排泄量為30300mg24h)；超濾狀態(tài)仍存在。此期出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，但病變?nèi)詫倏赡嫘?期：持續(xù)性微量白蛋白尿，常規(guī)尿化驗(yàn)蛋白陰性，GFR下降至正?；蚪咏?，血壓可略升高但未達(dá)高血壓水平，病人無(wú)腎病的癥狀和體征(亞臨床DM腎病),慢性并發(fā)癥,期：常規(guī)尿化驗(yàn)蛋白陽(yáng)性，可伴有水腫和高血壓，多呈腎病綜合征表現(xiàn)；GFR開始逐漸降低，腎功能逐漸減退(臨床DM腎病。 V期：終末期DM腎病，出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)。,慢性并發(fā)癥,3DM神經(jīng)病變 以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變(peripheral polyneuropathy)最常見 常見癥狀為 肢端感覺異常 隨后出現(xiàn)肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。在臨床癥狀出現(xiàn)前，電生理檢查已可發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。,臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)病變(autonomicneuropathy) 胃排空延遲、腹瀉、便秘等胃腸功能失調(diào) 排汗異常(無(wú)汗、少汗或多汗等)； 持續(xù)性心動(dòng)過速和直立性低血壓(立、臥位收縮壓相差超過30mmHg可診斷)等心血管自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)早期表現(xiàn)為排尿無(wú)力致膀胱殘余尿量增加，后期膀胱癱瘓，出現(xiàn)尿失禁和尿潴留，易合并尿路感染；陽(yáng)痿較常見，也可出現(xiàn)逆向射精,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖測(cè)定 尿糖陽(yáng)性是診斷DM的重要線索，但不能作為診斷依據(jù)，尿糖陰性也不能排除DM的可能。 二、尿酮體測(cè)定 尿酮體陽(yáng)性，對(duì)新發(fā)病者提示為1型DM，對(duì)2型DM或正在治療中的患者，提示療效不滿意或出現(xiàn)重要的合并癥。 三、血漿葡萄糖(血糖)測(cè)定 血糖升高是診斷DM的主要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)，目前多用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。 四、HbA1c和糖化血漿蛋白測(cè)定,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖 正常值：3896 . lmmolL。,診斷和鑒別診斷,首先確定是否患DM 然后分型 并對(duì)有無(wú)合并癥及伴發(fā)疾病作出正確判斷、完整的診斷有助于有效的防治。,糖尿病的治療,治療目標(biāo) 糾正代謝紊亂，消除癥狀，保證正常的生活和工作，維持正常生長(zhǎng)發(fā)育 防止急慢性并發(fā)癥 一、糖尿病教育 二、血糖監(jiān)測(cè) 三、飲食治療 制定每日總熱量 熱能分配 制定食譜 可按每日三餐分配為15、25、25或1/3、13、13,糖尿病的治療,四、體育鍛煉 體育鍛煉能改善血糖控制，提高INS敏感性。應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，每天3060min，每天一次或每周45次。,治療,磺脲類(Sulfonylureas)：胰島素分泌 苯甲酸衍生物(Benzoic acid derivatives)：胰島素分泌 雙胍類(Biguanides)：組織葡萄糖利用 糖苷酶抑制劑(a-Glycosidase inhibitors)：葡萄糖吸收 噻唑烷二酮(Thiazolidendiones)：胰島素敏感性,口服降糖藥,磺脲類,適應(yīng)癥： 主要用于治療2型糖尿病 確診后，經(jīng)飲食控制和體育鍛煉2-3個(gè)月，血糖仍不佳者可采用 如已用胰島素治療的糖尿病其用量在20-30u以下者 因?qū)σ葝u素不敏感，胰島素每日用量超過30u者，亦可加用,磺脲類藥物 sulfonylureas,禁忌癥: 1型糖尿病 2型糖尿病合并: 急性并發(fā)癥 嚴(yán)重應(yīng)激 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 嚴(yán)重肝、腎功能不全 妊娠、哺乳期,磺脲類,常見藥物 第一代磺酰脲類 甲磺丁脲（D860） 氯磺丙脲 第二代磺酰脲類 格列苯脲（優(yōu)降糖） 格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮。 第三代磺酰脲類 格列美脲（亞莫利）,磺脲類藥物 Isulfonylureas,副作用: 低血糖、體重增加、 肝損害、過敏 磺脲類藥物失效 原發(fā)性：1個(gè)月 繼發(fā)性：13年后,非磺脲類藥物 non-sulfonylureas,作用機(jī)制：與B細(xì)胞膜上36kD特異蛋白結(jié)合， 使鉀通道關(guān)閉，促進(jìn)胰島素分泌。 特 點(diǎn)： 起效快、半衰期短，降餐后血糖好 適應(yīng)證： 2型糖尿病并輕、中度腎功能不全者 可用 禁忌癥： 同磺脲類藥物 常用藥： 瑞格列奈、那格列奈,雙胍類 metformin,適應(yīng)證： 2型糖尿病、1型糖尿病與胰島素合用 禁忌癥： 對(duì)此藥過敏； 急、慢性酸中毒 心、肝、腎、肺疾病，半缺氧、酸中毒傾向； 妊娠 副作用： 胃腸道反應(yīng)，誘發(fā)乳酸酸中毒 優(yōu) 點(diǎn)： 單用無(wú)低血糖反應(yīng)，不增加體重 常用藥： 二甲雙胍,雙胍類 (metformin),作用機(jī)制 增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性 加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取 抑制肝內(nèi)糖異生 減少腸道葡萄糖的吸收 不刺激胰島素的分泌 增強(qiáng)纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物 （PAI） 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖,a,-,淀粉酶,淀,粉,蔗,糖,倍欣,腸,腔,內(nèi),葡萄糖,果,糖,Mechanism of a-Glycosidase inhibitors,小,腸,上,皮,微,絨,毛,雙糖水解,酶,雙糖水解,酶,吸,收,運(yùn),送,麥芽糖苷酶,a,-,糊精酶,異麥芽糖酶,蔗糖酶,雙糖水解,酶,葡萄糖苷酶抑制劑,適應(yīng)癥 用于2型糖尿病治療； 也可單獨(dú)應(yīng)用，也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效（UKPDS證明）； 加強(qiáng)胰島素治療的1型糖尿病血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生。,葡萄糖苷酶抑制劑,用藥方法 開始量小，緩慢增加 在就餐時(shí)服藥 老年人用量酌減 副作用：胃腸反應(yīng)，如排氣增多或腹瀉、腹脹 常用藥物：阿卡波糖、伏格列波糖,噻唑烷二酮類thiazolidinedione,TZD,作用機(jī)制 減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗； 減少肝中糖異生作用； 激活PPARr（過氧化物酶體增殖物激活受體），