中藥注射劑在缺血性腦卒中治療中的應用,天津市環(huán)湖醫(yī)院 張毅,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,中藥注射劑定義 中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導，采用現(xiàn)代科學技術和方法，從中藥或天然藥物中提取出有效成分或物質，制成供注入人體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨床使用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,中藥注射劑的特點 中藥注射劑原料為天然藥物、中藥材或由中藥材獲取的有效部位 注射劑具有藥效迅速作用可靠、成分較明確、質量相對可控的特點 適合于不宜口服給藥的藥物及不能口服給藥的患者等特點,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,中藥注射劑使用中存在的問題 中藥注射劑的原料中藥材受產(chǎn)地、采收季節(jié)等因素的影響有效成分的含量不可控 中藥注射劑由于自身的制備特點，不能保證有效地除去熱原，并增加被微生物污染的可能性 因臨床使用時配伍不當或者藥物相互作用可能增加藥品不良反應發(fā)生率,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,缺血性腦卒中 中醫(yī)稱之為中風，系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。,腦動脈大體解剖（前后位）,腦動脈大體解剖（側位）,國內(nèi)完成的7城市和21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學調查結果顯示，我國城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率分別為219/10萬、116/10萬；農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬。 據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600700萬 。在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占 40%。,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,2010版中國腦血管病防治指南明確了中藥注射劑在治療缺血性卒中方面的作用。,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,1.活血化瘀藥 此類藥物功能主治：活血、化瘀、通脈、活絡。用于瘀血阻絡所致的中風急性期。 常見藥物見下表：,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,2.醒腦開竅藥 此類藥物功能主治：清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦。 用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風昏迷。,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,常見藥物 醒腦靜注射液 成份：藿香、郁金、冰片、梔子。 復方麝香注射液 成份：人工麝香、郁金、廣藿香、石菖蒲、冰片、薄荷腦。,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,3.其他中藥西制的注射劑 從中藥中提取有效成分或合成人工類似物，利用現(xiàn)代藥品制備技術生產(chǎn)的并獲得國H準字號的注射劑,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,銀杏達莫注射劑 用于預防和治療冠心病、血栓栓塞性疾病 葛根素注射液 用于輔助治療冠心病、心絞痛、心肌梗死及缺血性腦血管病 注射用川芎嗪 用于缺血性腦血管疾病(如腦供血不足 腦血栓形成 腦栓塞),二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,4.用于氣虛陰虛的藥物 此類藥物功能主治：養(yǎng)陰清熱，活血祛瘀 用于腦梗塞陰虛風動、瘀毒阻絡證，癥見半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、語言不利。,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,脈絡寧注射液 成份：金銀花、牛膝、石斛、玄參 本品具有腦組織保護作用，本品能明顯縮小大腦中動脈阻斷（MCAO）大鼠模型的腦梗死范圍，降低毛細血管通透性、腦含水量和腦指數(shù)；增加犬的腦血流量 (CBF) ，改善腦循環(huán)。 具有抗血栓形成作用。本品能減輕下腔靜脈血栓重量，延長血栓的形成時間；降低血漿中纖維蛋白原的含量，延長凝血酶原時間。 具有改善微循環(huán)和血液流變學作用。,天津市環(huán)湖醫(yī)院,國家臨床重點專科神經(jīng)外科 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地 衛(wèi)生部腦卒中早期篩查與規(guī)范診療培訓基地 人力資源和社會保障部工傷康復試點機構 天津市顱腦創(chuàng)傷搶救中心 天津市血管內(nèi)介入治療基地 天津市鼻病診療中心 天津市神經(jīng)外科研究所 顯微神經(jīng)外科解剖實驗室 天津市環(huán)湖醫(yī)院膠質瘤診療中心 天津市環(huán)湖醫(yī)院癡呆診療中心 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志編輯部,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,醫(yī)院概況 建筑面積3.1萬平方米 床位編制600張 年門急診量36.98萬人 年住院病人1.59萬人 年手術例數(shù)7400余例 病床周轉次數(shù)26.52次 各類醫(yī)療設備1500余臺，總值1.9億元 CT（3臺） MR（2臺） DSA（2臺）,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,2011年環(huán)湖醫(yī)院門診藥品銷售金額前20名排序,2011年環(huán)湖醫(yī)院門診藥品銷售金額2140名排序,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,我院在卒中單元的治療中，中藥注射劑發(fā)揮了很重要的作用，但由于自身特點所致，其藥品質量不穩(wěn)定，不良反應多發(fā)的特點，給臨床醫(yī)師使用中藥注射劑帶來了一些顧慮和困惑，但這也給臨床藥師在卒中單元治療團隊中發(fā)揮自身作用提供了切入點。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,近10多年來，我國中藥注射劑不良反應報告不斷增加 19601993年國內(nèi)期刊的780篇文獻共報告3009例中藥不良反應，其中注射劑引起的僅占6.3%(不到200例)。 19942002年9年間，國內(nèi)主要醫(yī)藥期刊的193篇文獻，就報道了355例中藥注射劑不良反應。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,白求恩國際和平醫(yī)院2001年1月至2003年8月ADR監(jiān)測組ADR病例共400份，中藥引起的不良反應53例，占13.25%，53例中以靜脈滴注為多，占33例 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院2004年171例藥品不良反應分析，中藥注射劑14種56例（占32.7%）,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,1.關注中藥注射劑溶媒的選擇 中藥注射劑多為大分子有機化合物，與其他注射液混合后易發(fā)生反應，導致藥品Ph值改變，色澤加深、發(fā)生沉淀渾濁等，引起不良反應。,臨床藥師藥學監(jiān)護點 熟悉掌握不同中藥注射劑在何種濃度的何種溶媒中使用，并檢查醫(yī)囑，提出改進意見 例如： 注射用血栓通說明書要求用 10 %葡萄糖注射液250500ml稀釋 舒血寧注射液要求用5%葡萄糖注射液250500ml稀釋,工作體會 醫(yī)師往往對臨床藥師強調的此類問題表示不解，臨床藥師要簡單向醫(yī)師介紹中藥注射劑的制劑特點，并指出不按照說明書使用相應的溶媒靜脈滴注可增加不良反應并增加自己的職業(yè)風險，以獲得醫(yī)生理解和支持。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,2.中藥注射劑在缺血性腦卒中治療中原則上按照病情不同進展階段每階段只使用一種,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,臨床藥師監(jiān)護點 急性期中風昏迷的可使用醒腦開竅藥如醒腦靜注射液 如明確患者為缺血性腦卒中，在按照腦血管病防治指南給予相應治療后，可以給予一種活血化瘀藥如注射用血塞通或燈盞細辛注射液等 待患者度過急性期或病情穩(wěn)定后，可辨證酌情使用具有腦保護作用的中藥注射劑如脈絡寧注射液,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,工作體會 向卒中單元負責人建議規(guī)范中藥注射劑的使用，根據(jù)不同病情的患者以及患者不同的治療階段有針對性地同一時段只使用一種中藥注射劑 向醫(yī)師宣教使用兩種及以上中藥注射劑其不良發(fā)生率顯著提高。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,3.注意中藥注射劑與西藥的相互作用,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,臨床藥師監(jiān)護點 缺血性腦卒中患者往往由于伴有高血壓、高血脂甚至糖尿病等基礎病，住院期間需要服用多種口服藥，臨床藥師要密切關注不同劑型藥物之間的藥物相互作用，預防潛在危險。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,工作體會 卒中單元中的臨床藥師要每天進行藥學查房，關注患者生化指標特別是凝血酶原時間和纖維蛋白原等，如有異常，考慮是否由藥物相互作用所致，并及時向醫(yī)師提出建議。,例： 某患者63歲，男，因再次急性腦梗死收入院，患者初次梗死治愈后長期服用阿司匹林100mg qd，及硝苯地平控釋片30mg qd；此次入院后除繼續(xù)服用上述兩藥外醫(yī)師為患者開具了 奧扎格雷鈉注射液40mg qd drip 丹紅注射液 30ml qd drip 長春西汀注射液 30mg qd drip,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,臨床藥師查閱患者病歷時發(fā)現(xiàn)患者凝血酶原時間延長至14.02秒，結合藥歷發(fā)現(xiàn)患者長期服用阿司匹林作為二級預防，分析患者凝血酶原功能下降，考慮到已經(jīng)給予西藥注射劑改善循環(huán)和改善代謝的各一種，而中藥注射劑的量效關系無相關數(shù)據(jù)支持，故建議醫(yī)師將活血化瘀類的中藥注射劑丹紅注射液停用，以避免發(fā)生腦梗死并發(fā)出血的危險。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,燈盞細辛注射液、血塞通注射液、清開靈注射液對CYP3A有抑制作用,臨床合用時需注意與之相關的藥物相互作用。 燈盞細辛注射液對SD大鼠CYP2D6和CYP3A4的活性有抑制作用,對CYP1A2、CYP2C9和CYP2E1的活性沒有影響。 咖啡因(CYP1A2)、甲苯磺丁脲(CYP2C9)、美托洛爾(CYP2D6)、氯唑沙宗(CYP2E1)、咪達唑侖(CYP3A4),三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,4.臨床藥師要掌握中藥注射劑的注意事項與禁忌，避免發(fā)生藥害事件，并幫助臨床鑒別不良反應，收集相關信息,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學監(jiān)護體會,中藥注射劑常見注意事項 1.中藥注射劑不得與其他藥物混合在同一容器內(nèi)使用。 2.謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合應用時，必須考慮使用中藥注射劑的時間間隔。 3.嚴格按照說明書要求的配伍要求使用 4.過敏體質者不建議使用，特殊人群慎用。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使