中藥注射劑在缺血性腦卒中治療中的應(yīng)用,天津市環(huán)湖醫(yī)院 張毅,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,中藥注射劑定義 中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或天然藥物中提取出有效成分或物質(zhì)，制成供注入人體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨床使用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,中藥注射劑的特點(diǎn) 中藥注射劑原料為天然藥物、中藥材或由中藥材獲取的有效部位 注射劑具有藥效迅速作用可靠、成分較明確、質(zhì)量相對(duì)可控的特點(diǎn) 適合于不宜口服給藥的藥物及不能口服給藥的患者等特點(diǎn),一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,中藥注射劑使用中存在的問題 中藥注射劑的原料中藥材受產(chǎn)地、采收季節(jié)等因素的影響有效成分的含量不可控 中藥注射劑由于自身的制備特點(diǎn)，不能保證有效地除去熱原，并增加被微生物污染的可能性 因臨床使用時(shí)配伍不當(dāng)或者藥物相互作用可能增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,缺血性腦卒中 中醫(yī)稱之為中風(fēng)，系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。,腦動(dòng)脈大體解剖（前后位）,腦動(dòng)脈大體解剖（側(cè)位）,國(guó)內(nèi)完成的7城市和21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率分別為219/10萬(wàn)、116/10萬(wàn)；農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬(wàn)、142/10萬(wàn)。 據(jù)此估算，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600700萬(wàn) 。在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占 40%。,一.中藥注射劑與缺血性腦卒中治療,2010版中國(guó)腦血管病防治指南明確了中藥注射劑在治療缺血性卒中方面的作用。,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,1.活血化瘀藥 此類藥物功能主治：活血、化瘀、通脈、活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)所致的中風(fēng)急性期。 常見藥物見下表：,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,2.醒腦開竅藥 此類藥物功能主治：清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦。 用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷。,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,常見藥物 醒腦靜注射液 成份：藿香、郁金、冰片、梔子。 復(fù)方麝香注射液 成份：人工麝香、郁金、廣藿香、石菖蒲、冰片、薄荷腦。,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,3.其他中藥西制的注射劑 從中藥中提取有效成分或合成人工類似物，利用現(xiàn)代藥品制備技術(shù)生產(chǎn)的并獲得國(guó)H準(zhǔn)字號(hào)的注射劑,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,銀杏達(dá)莫注射劑 用于預(yù)防和治療冠心病、血栓栓塞性疾病 葛根素注射液 用于輔助治療冠心病、心絞痛、心肌梗死及缺血性腦血管病 注射用川芎嗪 用于缺血性腦血管疾病(如腦供血不足 腦血栓形成 腦栓塞),二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,4.用于氣虛陰虛的藥物 此類藥物功能主治：養(yǎng)陰清熱，活血祛瘀 用于腦梗塞陰虛風(fēng)動(dòng)、瘀毒阻絡(luò)證，癥見半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、語(yǔ)言不利。,二.缺血性腦卒中治療中常見的中藥注射劑分類與作用,脈絡(luò)寧注射液 成份：金銀花、牛膝、石斛、玄參 本品具有腦組織保護(hù)作用，本品能明顯縮小大腦中動(dòng)脈阻斷（MCAO）大鼠模型的腦梗死范圍，降低毛細(xì)血管通透性、腦含水量和腦指數(shù)；增加犬的腦血流量 (CBF) ，改善腦循環(huán)。 具有抗血栓形成作用。本品能減輕下腔靜脈血栓重量，延長(zhǎng)血栓的形成時(shí)間；降低血漿中纖維蛋白原的含量，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間。 具有改善微循環(huán)和血液流變學(xué)作用。,天津市環(huán)湖醫(yī)院,國(guó)家臨床重點(diǎn)?？粕窠?jīng)外科 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地 衛(wèi)生部腦卒中早期篩查與規(guī)范診療培訓(xùn)基地 人力資源和社會(huì)保障部工傷康復(fù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu) 天津市顱腦創(chuàng)傷搶救中心 天津市血管內(nèi)介入治療基地 天津市鼻病診療中心 天津市神經(jīng)外科研究所 顯微神經(jīng)外科解剖實(shí)驗(yàn)室 天津市環(huán)湖醫(yī)院膠質(zhì)瘤診療中心 天津市環(huán)湖醫(yī)院癡呆診療中心 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志編輯部,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),醫(yī)院概況 建筑面積3.1萬(wàn)平方米 床位編制600張 年門急診量36.98萬(wàn)人 年住院病人1.59萬(wàn)人 年手術(shù)例數(shù)7400余例 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)26.52次 各類醫(yī)療設(shè)備1500余臺(tái)，總值1.9億元 CT（3臺(tái)） MR（2臺(tái)） DSA（2臺(tái)）,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),2011年環(huán)湖醫(yī)院門診藥品銷售金額前20名排序,2011年環(huán)湖醫(yī)院門診藥品銷售金額2140名排序,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),我院在卒中單元的治療中，中藥注射劑發(fā)揮了很重要的作用，但由于自身特點(diǎn)所致，其藥品質(zhì)量不穩(wěn)定，不良反應(yīng)多發(fā)的特點(diǎn)，給臨床醫(yī)師使用中藥注射劑帶來(lái)了一些顧慮和困惑，但這也給臨床藥師在卒中單元治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮自身作用提供了切入點(diǎn)。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),近10多年來(lái)，我國(guó)中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告不斷增加 19601993年國(guó)內(nèi)期刊的780篇文獻(xiàn)共報(bào)告3009例中藥不良反應(yīng)，其中注射劑引起的僅占6.3%(不到200例)。 19942002年9年間，國(guó)內(nèi)主要醫(yī)藥期刊的193篇文獻(xiàn)，就報(bào)道了355例中藥注射劑不良反應(yīng)。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),白求恩國(guó)際和平醫(yī)院2001年1月至2003年8月ADR監(jiān)測(cè)組ADR病例共400份，中藥引起的不良反應(yīng)53例，占13.25%，53例中以靜脈滴注為多，占33例 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院2004年171例藥品不良反應(yīng)分析，中藥注射劑14種56例（占32.7%）,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),1.關(guān)注中藥注射劑溶媒的選擇 中藥注射劑多為大分子有機(jī)化合物，與其他注射液混合后易發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致藥品Ph值改變，色澤加深、發(fā)生沉淀渾濁等，引起不良反應(yīng)。,臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn) 熟悉掌握不同中藥注射劑在何種濃度的何種溶媒中使用，并檢查醫(yī)囑，提出改進(jìn)意見 例如： 注射用血栓通說(shuō)明書要求用 10 %葡萄糖注射液250500ml稀釋 舒血寧注射液要求用5%葡萄糖注射液250500ml稀釋,工作體會(huì) 醫(yī)師往往對(duì)臨床藥師強(qiáng)調(diào)的此類問題表示不解，臨床藥師要簡(jiǎn)單向醫(yī)師介紹中藥注射劑的制劑特點(diǎn)，并指出不按照說(shuō)明書使用相應(yīng)的溶媒靜脈滴注可增加不良反應(yīng)并增加自己的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，以獲得醫(yī)生理解和支持。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),2.中藥注射劑在缺血性腦卒中治療中原則上按照病情不同進(jìn)展階段每階段只使用一種,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),臨床藥師監(jiān)護(hù)點(diǎn) 急性期中風(fēng)昏迷的可使用醒腦開竅藥如醒腦靜注射液 如明確患者為缺血性腦卒中，在按照腦血管病防治指南給予相應(yīng)治療后，可以給予一種活血化瘀藥如注射用血塞通或燈盞細(xì)辛注射液等 待患者度過(guò)急性期或病情穩(wěn)定后，可辨證酌情使用具有腦保護(hù)作用的中藥注射劑如脈絡(luò)寧注射液,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),工作體會(huì) 向卒中單元負(fù)責(zé)人建議規(guī)范中藥注射劑的使用，根據(jù)不同病情的患者以及患者不同的治療階段有針對(duì)性地同一時(shí)段只使用一種中藥注射劑 向醫(yī)師宣教使用兩種及以上中藥注射劑其不良發(fā)生率顯著提高。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),3.注意中藥注射劑與西藥的相互作用,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),臨床藥師監(jiān)護(hù)點(diǎn) 缺血性腦卒中患者往往由于伴有高血壓、高血脂甚至糖尿病等基礎(chǔ)病，住院期間需要服用多種口服藥，臨床藥師要密切關(guān)注不同劑型藥物之間的藥物相互作用，預(yù)防潛在危險(xiǎn)。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),工作體會(huì) 卒中單元中的臨床藥師要每天進(jìn)行藥學(xué)查房，關(guān)注患者生化指標(biāo)特別是凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原等，如有異常，考慮是否由藥物相互作用所致，并及時(shí)向醫(yī)師提出建議。,例： 某患者63歲，男，因再次急性腦梗死收入院，患者初次梗死治愈后長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg qd，及硝苯地平控釋片30mg qd；此次入院后除繼續(xù)服用上述兩藥外醫(yī)師為患者開具了 奧扎格雷鈉注射液40mg qd drip 丹紅注射液 30ml qd drip 長(zhǎng)春西汀注射液 30mg qd drip,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),臨床藥師查閱患者病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至14.02秒，結(jié)合藥歷發(fā)現(xiàn)患者長(zhǎng)期服用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防，分析患者凝血酶原功能下降，考慮到已經(jīng)給予西藥注射劑改善循環(huán)和改善代謝的各一種，而中藥注射劑的量效關(guān)系無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)支持，故建議醫(yī)師將活血化瘀類的中藥注射劑丹紅注射液停用，以避免發(fā)生腦梗死并發(fā)出血的危險(xiǎn)。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),燈盞細(xì)辛注射液、血塞通注射液、清開靈注射液對(duì)CYP3A有抑制作用,臨床合用時(shí)需注意與之相關(guān)的藥物相互作用。 燈盞細(xì)辛注射液對(duì)SD大鼠CYP2D6和CYP3A4的活性有抑制作用,對(duì)CYP1A2、CYP2C9和CYP2E1的活性沒有影響。 咖啡因(CYP1A2)、甲苯磺丁脲(CYP2C9)、美托洛爾(CYP2D6)、氯唑沙宗(CYP2E1)、咪達(dá)唑侖(CYP3A4),三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),4.臨床藥師要掌握中藥注射劑的注意事項(xiàng)與禁忌，避免發(fā)生藥害事件，并幫助臨床鑒別不良反應(yīng)，收集相關(guān)信息,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì),中藥注射劑常見注意事項(xiàng) 1.中藥注射劑不得與其他藥物混合在同一容器內(nèi)使用。 2.謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，必須考慮使用中藥注射劑的時(shí)間間隔。 3.嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求的配伍要求使用 4.過(guò)敏體質(zhì)者不建議使用，特殊人群慎用。,三.缺血性卒中治療中中藥注射劑使