胃癌診療進展,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 王 子 衛(wèi),胃癌 一、概述：,1881年， Billroth I 式手術(shù)誕生 。 1885年，創(chuàng)造了Billroth II 式手術(shù)。 1897年，Schlatter 施行全胃切除，食管殘端與空腸行端側(cè)吻合術(shù)。 1907年，Jamison 和Dobson等人發(fā)現(xiàn)胃淋巴管與淋巴結(jié)之間的關(guān)系，為胃癌淋巴結(jié)的清掃奠定了基礎(chǔ)。,胃癌 一、概述：,胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一；世界上也屬胃癌高發(fā)國家。 胃癌發(fā)病率（1/10萬） 日本 長畸 男 100.2; 女 50.1; 大阪 男 78.0; 女 38.5; 中國 上海 男 55.7; 女 21.0; 美國 洛杉磯 白人 男 9.5; 女 4.6; 黑人 男 16.2; 女 8.2;,胃癌 一、概述：,胃癌病死率在各類惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.21/10萬人口，占所有惡性腫瘤死亡的23.2%。 胃癌死亡率（1/10萬） 日本 1990年 男 49.4; 女 27.5; 合計：38.8 中國 1992年 男 32.8; 女 17.0; 合計：25.2 美國 1990年 男 7.0; 女 4.4; 合計：6.1 德國 1990年 男 21.7; 女 19.7; 合計：21.2,胃癌 一、概述：,發(fā)病年齡在4060歲之間，高峰年齡在60歲左右，但近年來發(fā)現(xiàn)，年輕人發(fā)病有增多趨勢，30歲以下發(fā)病者占胃癌的3.03%左右，其特點是：女性多于男性（63.64%）；轉(zhuǎn)移早，切除率低（57%）；早期診斷少；病程短，預(yù)后差（一年生存率41.9%）。 男女之比為3:1，累計死亡計算為1.9:1。,胃癌 二、病因：,1、環(huán)境與飲食因素 靠日本海的蘇聯(lián)人較蘇聯(lián)西部的人胃癌死亡率高出2倍； 日本飲食是胃癌高發(fā)的主要原因，移居美國的日本后裔發(fā)病率下降。 飲食因素較環(huán)境因素更重要。,胃癌 二、病因：,Mirvish的“亞硝酰胺病因?qū)W說” ，前體物NO2 、 NO3和胺類、酰胺類等含氮化合物隨膳食、飲水等進入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導(dǎo)致胃粘膜癌變。 煙熏、鹽制食物含大量硝酸鹽及亞硝酸鹽，這是沿海地區(qū)及日本胃癌高發(fā)的主要原因。,胃癌 二、病因：,2、種族及遺傳因素 夏威夷的人種胃癌發(fā)病率（110萬） 男 女 夏威夷人 36.6 18.6 日本人 34.0 15.1 中國人 10.0 6.9 胃癌患者的親屬中，胃癌發(fā)病率比對照組高四倍。,胃癌 二、病因：,3、癌前病變 胃腺瘤性息肉，2cm者有惡變傾向，多發(fā)單發(fā)。Huppler報道465例胃腺瘤性息肉中，20%的惡變率。 胃潰瘍，癌變率為5%。 萎縮性胃炎，10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險性。 殘胃癌，1.3%8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過時間呈正比，胃切除術(shù)25年后殘胃癌的發(fā)生率較對照組高6倍。,胃癌 二、病因：,4、胃幽門螺桿菌（HP）重要危險因子和啟動因子之一 。 HP感染與胃癌發(fā)生有相關(guān)性，在美國胃癌死亡率低，其Hp感染率為30%。在我國胃癌死亡率低的廣東從化市，Hp感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長樂市，其Hp感染率為59.4% 。 HP感染陽性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高36倍。,胃癌 二、病因：,Hp感染與胃癌發(fā)生的機制： HP感染使胃液中氨含量升高； 中和胃酸，降解硝酸鹽。 HP感染時清除氧自由基的能力下降 ； 引起DNA損傷及基因突變。 類似病毒致癌原理 。 HP的DNA片段直接整合到胃粘膜細胞，導(dǎo)致畸變而致癌。,胃癌 三、病理：,1、發(fā)生部位： 早期胃癌好發(fā)于 胃竇部位及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。資料統(tǒng)計，胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。 進行期胃癌好發(fā)于胃竇部，占55.9%；依次為胃底 賁門部，23.0%；胃體部15.0%。,胃癌 三、病理：,2、大體類型： 早期胃癌， 隆起型，淺表型，凹陷型， 特殊類型：小胃癌，微小胃癌，一點癌； 淺表廣泛性胃癌； 中心點狀進展期胃癌（61%）。 進展期胃癌， Borrmann分型法,胃癌 三、病理：,3、組織學(xué)類型： 腺癌（乳頭狀、管狀、粘液、印戒細胞癌） 未分化癌（彌漫型癌） 類癌、鱗狀細胞癌：少見,胃癌 三、病理：,4、轉(zhuǎn)移途徑： 淋巴轉(zhuǎn)移，主要的轉(zhuǎn)移途徑，手術(shù)時，6075%的病人已有淋巴轉(zhuǎn)移。5年生存率48%21%。 跳躍式轉(zhuǎn)移：Virchou淋巴結(jié)、臍周癌結(jié)節(jié)。 直接蔓延，水平方向、垂直方向。 血行轉(zhuǎn)移，肝（38.1%）、肺（32.2%）。 腹膜種植，Krukenberg瘤、Blumer式架,胃癌 三、病理：,5、臨床病理分期：國際抗癌聯(lián)盟PTNM分期 P術(shù)后病理組織學(xué)證實 T腫瘤浸潤深度 N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 M遠處轉(zhuǎn)移,胃癌 三、病理：,JRSGC的TNM分期：以 I 站為16組、站為711組、站為1216組。是以正常淋巴引流分站； AJCC/UICC的TNM分期：N1距原發(fā)灶邊緣3cm；N2距原發(fā)灶邊緣3cm。是強調(diào)以距離決定分期。 N分期說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對胃癌預(yù)后影響很大，因而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理分析也經(jīng)歷了由定性到定位、再到定量的過程。,胃癌 三、病理：,經(jīng)典N分期的缺點： JRSGC以正常淋巴引流為基礎(chǔ)，5組與12組、6組與14組距離相緊鄰而分屬I站與站； AJCC/UICC的N分期距原發(fā)灶邊緣3cm是標本固定前或固定后測定并無明確規(guī)定。是指平面上或三維立體上距離亦無規(guī)定； 兩種N分期均為定性而非定量，顯然同一站內(nèi)單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響是不同的，單張切片檢出率肯定比多張切片檢出率為低。,胃癌 三、病理：,1997年AICC/UICC第五次修訂胃癌TNM分期，以局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有16枚者為N1,715枚者為N2，15枚者為N3。 定性定量 日本、韓國兩篇文獻按此新的N分期作回顧性分析，并與舊的N分期作比較，結(jié)果皆優(yōu)于舊的定性N分期。,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,1、表現(xiàn)無特異性 早期出現(xiàn)上腹不適、反酸噯氣、食欲減退，常被誤診為胃炎或消化性潰瘍。 當出現(xiàn)持續(xù)性食欲不振、短期內(nèi)消瘦明顯、持續(xù)黑便及大便隱血陽性、腹塊腹水等 ，腫瘤已屬晚期。 重視40歲以上病人,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,2、診斷早期發(fā)現(xiàn)是本事 X線氣鋇雙重造影：86.2% 電子胃鏡：剛果紅、美蘭染色； 組織學(xué)檢查：陽性率達95%,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,3、新的輔助檢查方法 超聲胃鏡T分期：88%99% N分期：53.8%86% 腹腔鏡檢查Anderson報告優(yōu)于CT及B超檢查，腫瘤切除率達97%。,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,MRI及CT檢查張挽時等依據(jù)CT所見結(jié)合臨床將胃癌分成三種類型： 局限型胃壁增厚，無鄰近器官的侵犯，可行胃部分切除或全胃切除術(shù)； 胃周浸潤型腫瘤已侵犯胃周脂肪層，常有局部淋巴結(jié)腫大，需行擴大根治術(shù)； 廣泛侵犯型多個臟器受到侵犯，只能行姑息性手術(shù)。,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,病理學(xué)檢查 免疫組化染色印戒細胞癌，胞漿中蘭染的粘液，陽性率87.5%； CEA粘液染色胞漿中棕黃色顆粒，假陽性率較高，對腺癌細胞敏感性強； AgNOR檢測在良惡性細胞中AgNOR計數(shù)有明顯差異（P0.01)。,胃癌 五、治療,Kaibara分析了20年外科治療胃癌1906例，根治性切除1215例，結(jié)果：總的5年生存率73.4%。其中， m-癌 92.3%， sm-癌 91.1%， Pm-癌 79%, SS-癌 70.9%， S-癌 47.4%。 N0 87.8%， N2 28.5%,胃癌 五、治療,治療原則： 1、早期診斷、早期治療； 2、術(shù)前、術(shù)后輔助化療、免療； 3、減量手術(shù)； 4、并發(fā)癥治療。,胃癌 五、治療,手術(shù)治療 1、胃癌的生物學(xué)行為 早期：粘膜內(nèi)癌和隆起型癌轉(zhuǎn)移和擴散的機率極小，腫瘤癌緣肉眼與鏡下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其轉(zhuǎn)移和擴散較常見，腫瘤癌緣肉眼和鏡下相差可達56cm。,胃癌 五、治療,晚期：Borrmann、型屬限局型，其浸潤和擴散呈局限化趨勢，因此，肉眼觀察腫瘤邊緣與鏡下觀察相差僅在3cm左右；而Borrmann、型屬浸潤型，在胃壁內(nèi)有廣泛浸潤的趨勢，肉眼觀察與鏡下相差可達56cm。尤其是Borrmann型可以侵及全胃，看不到明顯的界限。,胃癌 五、治療,2、手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃 胃癌切除三原則：根治、安全、功能 粘膜內(nèi)癌、局限型進展期癌癌緣34cm切除； 粘膜下凹陷癌、浸潤型進展期癌癌緣56cm切除； Borrmann癌全胃切除。 淋巴結(jié)清掃D0、D1、D2、D3,胃癌 五、治療,3、根治程度 A級DN，切緣1cm無浸潤。 B級DN。 C級尚有腫瘤殘留者。,胃癌 五、治療,4、手術(shù)方式： 局限性切除隆起型粘膜癌20mm和隆起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴結(jié)清掃。由于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達43%，D1術(shù)后5年生存率（90.1%）不及D2術(shù)后（97.3%）。,胃癌 五、治療,內(nèi)鏡下粘膜切除20mm的型、a型癌；或凹陷型癌10mm并且無肉眼的潰瘍。日本報道308例行這一手術(shù)，根治率64%，36%轉(zhuǎn)行開放性根治術(shù)。手術(shù)后復(fù)發(fā)率約1.3%。 常見并發(fā)癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。,胃癌 五、治療,腹腔鏡手術(shù) 優(yōu)點：創(chuàng)傷小、能徹底根除病灶、術(shù)后恢復(fù)快、住院時日縮短。 適應(yīng)癥：粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且無明顯潰瘍。,胃癌 五、治療,根治性胃大部切除術(shù) 近端胃大部切除應(yīng)切除食管下段34cm； 遠端胃大部切除應(yīng)切除十二指腸3cm以上。,胃癌 五、治療,全胃切除術(shù)目前認為只有多發(fā)性癌、殘胃早期癌及Borrmann型癌才有必要行全胃切除術(shù)。 困難不在于外科手術(shù)技術(shù)，重要的是全胃切除所致的后遺癥及營養(yǎng)障礙。 重建術(shù)式：Roux-en-Y吻合術(shù) 空腸間置術(shù),胃癌 五、治療,姑息性手術(shù)C級手術(shù) 減量切除切除局部病灶，殘留遠處轉(zhuǎn)移灶； 減輕出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥而行胃空腸吻合術(shù)。,胃癌 五、治療,化學(xué)療法： 原則60歲，慎用；70歲，不用。 進展期胃癌根治術(shù)后的輔助治療；轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)胃癌的主要治療手段。,胃癌 五、治療,1、新輔助化療，是在手術(shù)前給予輔助化療。13個療程。優(yōu)點： a. 可避免體內(nèi)潛伏的繼發(fā)灶，在原發(fā)灶切除后17天由于體內(nèi)腫瘤總量減少而加速生長； b. 可避免體內(nèi)殘留的腫瘤術(shù)后因免疫抑制而容易轉(zhuǎn)移； c. 使手術(shù)時腫瘤細胞活力低，不易播散。,胃癌 五、治療,2、根治術(shù)后的腹腔內(nèi)化療 胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)者，50%有腹腔種植，腹腔轉(zhuǎn)移是胃癌病人最常見的死因。 藥代動力學(xué)顯示，腹腔內(nèi)藥物濃度血藥濃度（400倍），既可避免大劑量靜脈用藥的毒副作用，又可使腹腔內(nèi)殘余癌灶浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加化療藥物對癌細胞的殺傷力。,胃癌 五、治療,3、晚期胃癌病人的全身化療 文獻報道：對晚期胃癌病人的聯(lián)合化療，其中位生存期明顯優(yōu)于僅僅給予最好的支持治療。 但由于病人的營養(yǎng)狀況不良、化療所致毒副反應(yīng)、治療相關(guān)死亡。1年生存率低于50%。,胃癌 五、治療,4、動脈灌注化療 特點：a. 局部腫瘤組織藥物濃度明顯提高；b. 全身副作用降低，而局部臟器藥物反應(yīng)相對較重；c. 局部灌注所用化療藥的劑量可以大大提高；d. 療效明顯提高。 動脈灌注化療主要用于轉(zhuǎn)移性肝癌的治療，動脈插管的方法有手術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右動脈插管置泵或術(shù)后經(jīng)股動脈插管。,胃癌 五、治療,5、化療常用方案： 單藥 喃氟啶 200mg tid 40g； 氟鐵龍 0.2 qid 21d；（14.3%） 聯(lián)合用藥 EAP方案 Preusser （1987）報告 CR 21%，有效率 73%。驗證后有效率 43%。副作用較大。 FTP方案 Kikuyama（1998）報告有效率37.9%。,胃癌 五、治療,預(yù)后： 文獻