心理學(xué)類論文-淺談邊緣型人格障礙的病理研究摘要：邊緣型人格障礙是臨床上比較難以診斷和治療的心理疾病，對于它的診斷和治療都存在著較大的爭議。本文參考前人的研究，羅列了一些可能的病理形成因素以及過往的研究和現(xiàn)有的診斷，以期對病理的深入理解有所幫助。關(guān)鍵字：邊緣型人格障礙病理診斷關(guān)于邊緣性人格障礙的臨床診斷：邊緣性人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象、行為的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。它是一個發(fā)病率相對高的病癥，據(jù)國外的報道，邊緣型人格障礙影響了普通人群中的1%2%以及精神科高達(dá)10%的門診病人和20%的住院病人。該病癥往往與一定的心理創(chuàng)傷有關(guān)，會造成患者的社會功能的損害，自殺率高達(dá)10%的自殺率，這個數(shù)字幾乎是普通人群的50倍。邊緣性人格障礙的診斷實體開始進(jìn)入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當(dāng)時的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”（EmotionallyUnstablepersonalitydisorder），在1968年的DSM-II中取消，因為它與當(dāng)時的另外一個診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣性人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。在DSM-IV中，給予了人格障礙一個特殊的位置，也就是軸-II的位置，將其與智力缺陷放在一起，而不與其它心理問題和精神疾病一并放在軸I中，這其中就反應(yīng)出了人格障礙的一個特點，也就是人格障礙與智力缺陷類似，都幾乎是一種終身的癥狀，幾乎所有的人格障礙都至少要追溯到青春期開始，而軸I上的心理問題一般都屬于急性障礙，在一生中波動發(fā)展，而人格障礙的患者在一生中時常會出現(xiàn)一些急性障礙，入焦慮，抑郁等。根據(jù)最新版的DSM-IV-TR的定義，BPD放在軸II。邊緣性人格疾患的主要征狀如下：1瘋狂努力以避免真實或想像中的被放棄。2不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，特征為變換在過度理想化及否定其價值兩極端之間。3認(rèn)同障礙：自體形象（selfimage)或自體感受（senseofself）持續(xù)明顯不穩(wěn)定。4至少兩方面可能導(dǎo)致自我傷害的沖動行為。5一再自殺的行為、姿態(tài)、威脅，或自傷行為。6由于心情過度易于反應(yīng)，情感表現(xiàn)不穩(wěn)定。7長期感到空虛。8不合宜且強(qiáng)烈的憤怒，或?qū)嵟y以控制。從DSM-IV所描述的癥狀我們可以看出，邊緣型人格障礙的一個比較顯著的特征就是不穩(wěn)定和難以控制，以至于有人說該病癥的特點就是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”。患者的心境不穩(wěn)定，頻繁且無原因地產(chǎn)生嚴(yán)重抑郁、焦慮或者發(fā)怒?；颊叩淖晕腋拍畈环€(wěn)定，有事季度自我懷疑，有事又極度自負(fù)。患者的人際關(guān)系也不穩(wěn)定，常常無原因地對一些人從崇拜到鄙視。各種各樣的癥狀組成了邊緣性人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從這里我們也可以看出其復(fù)雜性。不同的患者可以表現(xiàn)出不同的癥狀，以至于一直以來精神科醫(yī)生很難對其下一個明確的定義。同時，邊緣型人格障礙的患者往往也同時符合其它精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歷史上的看法：在精神病學(xué)史上，“邊緣”在這里的概念最初是指“精神病的邊緣”，很多時候都是指在那些處于精神分裂癥的邊緣，但是又不符合精神分裂癥診斷的病人，這個詞一直以來都廣泛的應(yīng)用于不符合現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)的“邊緣病人”。即便邊緣型人格障礙在治療和診斷上困難重重，也依然出現(xiàn)了一些對其研究卓有成效的學(xué)者。KernbergKernberg在1973年提出了“邊緣人格組織”（borderlinepersonalityorganization）的概念，可同等地用于青少年和成年人。他認(rèn)為邊緣型人格障礙的人擁有穩(wěn)定但是問短的自我結(jié)構(gòu)，處于精神病與神經(jīng)癥之間的邊緣，可以表現(xiàn)出自我無力的癥狀，比如慢性的彌散焦慮以及沖動控制缺乏；還可以百姓哦暗處多重神經(jīng)體征，如不合理的恐懼和強(qiáng)迫觀念；以及表現(xiàn)出性偏離；分裂行為或偏執(zhí)思維方式也可能存在。此外，Kernber認(rèn)為邊緣型人格障礙患者在“原始防御機(jī)制”上與神經(jīng)癥明顯不同，并指出邊緣型人格體系的決定性特征是分裂（splitting）這一防御機(jī)制的使用，即一個人被看成是全好哦或全壞的。他認(rèn)為這可能與另一個癥狀有關(guān)：邊緣型人格障礙在對人的客體不變形的理解上有困難他們解讀人們的生活的每一個反應(yīng)，就好像他們是沒有歷史的；他們在他們的生活中沒有對人和事的連續(xù)感和一致性。他們也很難把一段時間內(nèi)一個人都所有行為看成是整體的一個部分，而是傾向于把他們分解成單個的行為試圖神話他們單個的意義。通過使用分裂的防御機(jī)制，患者可以分離并交替激活相互矛盾的自我狀態(tài)，“一保護(hù)自己我免于陷入沖突”。LinehanLinehan認(rèn)為邊緣型人格障礙是情感失調(diào)的障礙，而情感失調(diào)時建立在生物性基礎(chǔ)上的情感體驗、情感表達(dá)及情感掉接與某些“使失效”的環(huán)境相結(jié)合的共同作用的產(chǎn)物。Linehan在研究的基礎(chǔ)上發(fā)展出一個全面的社會生物理論，該理論認(rèn)為：邊緣型人格障礙患者先天就比別人對較低的刺激有著更強(qiáng)烈的反應(yīng)并且更難回復(fù)的生物傾向性，用驕傲小的刺激他們就能達(dá)到情緒反應(yīng)的高峰定點，并且要花更長的時間才能恢復(fù)。Linehan的理論還認(rèn)為，認(rèn)為思想的加工過程固有地包含了對立的觀點，而這些對立的觀點可以被整合，從而導(dǎo)致新的思維方式的產(chǎn)生。在她看來，分裂是一種兩分式的思考模式，這種模式在論點及其對立觀點的整合中出現(xiàn)障礙，使病人出現(xiàn)一種趨勢，即在那些刻板地堅持著但是有自相矛盾的觀點之間搖擺不定。她發(fā)明的辯證行為治療的方法是嘗試通過關(guān)注這種思想和情感的兩分傾向性和對兩者都作出肯定，來幫助BPD病人從兩分式的思維模式中脫離，而逐漸走向整合的思維模式。邊緣型人格障礙的致病因素：到目前為止，很多研究的結(jié)果都傾向于認(rèn)為邊緣型人格障礙是異源性的集合體，由多種相互影響的因素構(gòu)成，是一種多因素決定的病癥。下面簡單說明其中可能的因素。遺傳因素關(guān)于遺傳因素的研究數(shù)據(jù)比較稀少，在一項以DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的雙生子研究中，邊緣型人格障礙的一致比率在同卵雙生子和異卵雙生子中分別為35%和7%，由此可見這種病癥的發(fā)展有很餓強(qiáng)的遺傳基礎(chǔ)，但是同時也極大的受到其它因素的影響。對于人格障礙遺傳特質(zhì)的多因素分析發(fā)現(xiàn)，最主要的一個因素是情感調(diào)節(jié)障礙，遺傳的可能性估計在47%左右。神經(jīng)生物學(xué)因素很多學(xué)者都支持邊緣精神病理學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)。有些人認(rèn)為這些病人的邊緣系統(tǒng)可能有較低的興奮閾限，假定他們存在大腦邊緣系統(tǒng)的先天不穩(wěn)定性；還有些人支柱邊緣型人格障礙與注意缺陷/多動障礙和學(xué)習(xí)障礙之間可能的關(guān)系，并暗示后者可能導(dǎo)致邊緣病例，以及邊緣病人的海馬和杏仁核的提交都較正常人小等等。另外，一些學(xué)者也注意到性別因素似乎在該障礙的神經(jīng)生物學(xué)方面起重要作用，比如有研究發(fā)現(xiàn)男女患者在血清素含量和機(jī)能上有顯著差異。家庭因素家庭因素主要包括由撫育者導(dǎo)致的創(chuàng)傷事件、親自溝通不良、家庭功能不全、教養(yǎng)方式不當(dāng)、與父母分離或父母缺失以及父母本身有人格問題等等。其中創(chuàng)傷事件，入多孩子的精神虐待、身體虐待和性虐待等等。很多邊緣型人格障礙的病人都報告出各種各樣的不良童年經(jīng)歷，研究發(fā)現(xiàn)這些不良的童年經(jīng)歷大都發(fā)生在性潛伏期（4、5歲至青春期）。在這些事件中最常見的就是性虐待，40%70%的住院病人都報告出該類事件。同時，邊緣精神病理癥狀的嚴(yán)重性也和童年性虐待的嚴(yán)重性有所關(guān)聯(lián)。這些發(fā)現(xiàn)使一些臨床醫(yī)生把邊緣型人格障礙看所是長期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的一種形式。心理動力因素人際和內(nèi)心沖突的因素主要是心理動力學(xué)家們討論的較多。許多學(xué)者都認(rèn)為，邊緣型人格障礙患者困擾的核心在于，內(nèi)心深處普遍存在著孤單的感覺，并伴隨著不斷加強(qiáng)的會被拋棄的信念。他們假定邊緣華安這在人際關(guān)系領(lǐng)域存在著重大的缺陷，特別是在前俄狄浦斯期的分離個體化的階段。許多理論家還認(rèn)為，隨著孩子逐漸和父母分離，孩子會面臨著矛盾和罪惡感的危機(jī)。孩子的攻擊性可能預(yù)示著愛的客體的喪失，然后孩子需要一些防御機(jī)制以使他們能容忍這種攻擊性而不帶有不適當(dāng)?shù)淖飷焊?，能從父母處分離，能擁有本能的攻擊性也就是力比多的能量，能認(rèn)識到這個危機(jī)將不會導(dǎo)致現(xiàn)實中客體的喪失、拒絕情感或削弱自尊。社會文化因素現(xiàn)有關(guān)于邊緣型人格障礙的絕大數(shù)研究和臨床報告都來自于發(fā)達(dá)國家，相關(guān)的跨文化研究比較少，因此有學(xué)者提出BPD來自于社會文化因素被忽視或者說低估了。另一方面，也的確有學(xué)者注意到了這個問題，認(rèn)為邊緣型人格障礙的兵力可能對社會文化環(huán)境具有高度的敏感性。Renato&kenneth認(rèn)為BPD可以看成是一種文化現(xiàn)象，它的診斷標(biāo)準(zhǔn)反映了與美國社會后現(xiàn)代生活相聯(lián)系的一些特征。當(dāng)DSM-III第一次承認(rèn)這種