臨床上常見細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療,1,經(jīng)驗(yàn)治療,在臨床上常見的細(xì)菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來制定或/和修正給藥方案，故病原學(xué)診斷對于合理應(yīng)用抗生素具有重要的指導(dǎo)意義。但多數(shù)情況下在獲得陽性培養(yǎng)包括血液、體液、組織液等和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗(yàn)治療。,2,革蘭氏陽性菌及混合菌已成為目前主要病原菌,G陰性,G陰性,G陽性,G陽性,混合,混合,1998,1987,Pierre-YvesBochud:IntensiveCareMed(2001)27:S33-S48,3,2000-2001研究年度13家醫(yī)院共收集致病菌2554株,革蘭陰性菌1596株62.5%,革蘭陽性菌958株37.5%,4,一、目前抗生素領(lǐng)域存在的幾大難題,1、耐藥革蘭陽性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、對青霉素耐藥的肺炎球菌(PRSP)和萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)。MRSA感染是院內(nèi)感染治療重大難題。,BrurnfittWetal,Theworld-wideproblemofmethicillin-resistantStaphy-lococcusaures.DrugsExptlChinRes,1990;1695):205,5,2、耐藥革蘭陰性桿菌主要有：產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶Extended-SpectrumBeta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐藥的結(jié)核桿菌的比例也在增加。,6,二、經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則如：,7,（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應(yīng)用抗菌藥物。,8,（2）嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測資料、不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮。,9,（3）足量的藥物，足夠的療程。劑量過小，不但無治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費(fèi)，還會帶來嚴(yán)重的毒副作用。療程過短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性?？梢月?lián)合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結(jié)核除外）。,10,（4）應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。,11,（5）應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證（術(shù)前預(yù)防用藥等）。,12,（6）要注意肝腎功能損害時(shí)抗菌藥的選擇。,13,三、經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用,14,1可提供臨床診斷用藥的線索,15,A、根據(jù)患者的詳細(xì)病史、流行病學(xué)、感染的癥狀、體征推測可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。,16,B、血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物所引起，病原種類與患者發(fā)病時(shí)所在場所，如醫(yī)院內(nèi)抑或醫(yī)院外、年齡、原來健康狀況、原發(fā)病灶和入侵途徑均有關(guān)，在培養(yǎng)未獲得陽性結(jié)果前可據(jù)此推測病原菌的種類而給予治療。,17,C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養(yǎng)雖對診斷有助，但關(guān)鍵在于取得不為唾液污染的合適標(biāo)本。,18,D、尿路感染多數(shù)為革蘭陰性桿菌所引起，其中大腸埃希菌最為常見，初發(fā)病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、沙雷菌屬等。,19,E、臨床上細(xì)菌性腦膜炎CSF培養(yǎng)的陽性率很低，且培養(yǎng)需要一定時(shí)間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標(biāo)本后盡早治療，故經(jīng)驗(yàn)治療就顯得特別重要。,20,2、具體用藥方案舉例,21,A、CNS感染,22,23,24,25,26,B社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,27,門診患者通常首選藥物(排序不分先后)為：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類,28,根據(jù)多種因素選用抗菌藥，這些因素包括疾病的嚴(yán)重程度，患者年齡，抗菌藥不能耐受或不良反應(yīng)，臨床特征，并發(fā)疾病，合并用藥，暴露情況以及流行病學(xué)背景。上述抗菌藥對最可能的病原休(包括肺炎鏈球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮咕幍拿舾心Ｊ郊捌渌崾灸歪灧窝祖溓蚓腥镜奈ｋU(xiǎn)因素，選用抗菌藥。青霉素耐藥肺炎鏈球菌可能對大環(huán)內(nèi)酯類和或多西環(huán)素耐藥。對老年或患有基礎(chǔ)疾病的患者，首選藥物可能為氟喹諾酮類：有些專家更愿意將氟喹諾酮類作為保留藥物，用于治療這些患者。,29,住院患者普通病房通常首選藥物為：青霉素、阿米卡星、大環(huán)內(nèi)酯類，-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類(單用)。,30,因重癥肺炎而被收住癥監(jiān)護(hù)病房的患者通常首選藥物為：-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物或影響因素：結(jié)構(gòu)性肺?。嚎辜賳伟幬?哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包括大劑量環(huán)丙沙星)-內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類+-克林霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類+-克林霉素、甲硝唑：或-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑,31,C、導(dǎo)管相關(guān)感染（CRI）,32,CRI患者經(jīng)驗(yàn)治療的適應(yīng)證中心靜脈導(dǎo)管或；長期留置手術(shù)植入導(dǎo)管未拔除導(dǎo)管重癥敗血癥，感染性休克化膿性靜脈炎、肺栓塞、遷徙性感染或急性心內(nèi)膜炎中性粒細(xì)胞減少癥或免疫抑制患者植入血管內(nèi)裝置或假體的患者骨科假體植入的患者及鼻腔攜帶金葡菌的ICU患者,33,34,D、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,35,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,36,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,37,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,38,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,39,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,40,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,41,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,42,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,43,四、如何預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生,碳青霉烯類應(yīng)用于危重患者;其在中至重度感染中廣泛應(yīng)用會導(dǎo)致銅綠假單胞菌,鮑曼不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌。三代頭孢菌素的大量應(yīng)用,特別是頭孢曲松及頭孢噻肟(外科預(yù)防與治療等),導(dǎo)致其耐藥率增加,并選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶,應(yīng)嚴(yán)格限制使用。治療院內(nèi)中至重度(非危及生命)的感染,四代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑可作為經(jīng)驗(yàn)治療的一線用藥。酶抑制劑復(fù)合制劑對持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥率高;頭孢吡肟對鮑曼不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌效不佳。,44,我國各地報(bào)道MRSA發(fā)生率在2080之間，由于其常同時(shí)對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效的抗生素。但由于萬古霉素殺菌效應(yīng)相對緩慢，因而常聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素等。,45,產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌，對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物的耐藥率明顯上升，國內(nèi)因-內(nèi)酰胺類抗生素及其與酶抑制劑的復(fù)合物、頭霉素對該酶穩(wěn)定，可以選用，碳青霉烯類仍是這類菌株感染時(shí)的首選藥物。,46,銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染的常見致病菌，由于該菌產(chǎn)生多種蛋白酶引起組織破壞和感染播散，常導(dǎo)致致命性的感染。其耐藥率高，耐藥機(jī)制復(fù)雜。常用一種-內(nèi)酰胺類抗生素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥。,47,隨著高效、廣譜抗生素碳青霉烯類的廣泛使用，具有多重耐藥特性的不動桿菌屬(主要是伯曼不動桿菌)和嗜麥芽窄食單胞菌等已成為ICU內(nèi)危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌。對不動桿菌屬推薦聯(lián)合使用氨基糖苷類和含舒巴坦等酶抑制劑的藥物或碳青霉烯類、吉米沙星等新喹諾酮類藥物。,48,五、個(gè)案舉例：,49,例一患者洪XX，女，80歲，家務(wù)。因畏寒、咳嗽、咳痰一周余住院治療。胸片示兩肺紋理增多，以右側(cè)明顯示有小片炎癥，血白細(xì)胞總數(shù)8700，P67%，血糖10.6mmol/L。肝腎功能正常。因糖尿病多年，排尿困難，用留置導(dǎo)尿管。尿培養(yǎng)；大腸桿菌，菌落計(jì)數(shù)2萬/ml。入院后先用頭孢唑林+阿米卡星3天，熱未退，改頭孢他啶4g/日，4天后體溫仍在3940，咳嗽仍多痰粘稠不易咳出，又改用泰能2g/日，3天后體溫仍未退，痰細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)次均為甲鏈、銅氯假單孢菌，涂片G+、G菌。,50,例一,抗菌治療方案：1、繼續(xù)用泰能；2、青霉烷砜+頭孢哌酮；3、萬古霉素；4、紅霉素治療結(jié)果：隨訪,51,例二患者丁XX，女，32歲，務(wù)工，因發(fā)熱、面部皮損、關(guān)節(jié)痛二周余住院。入院后經(jīng)血清學(xué)檢查證實(shí)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，即采用皮質(zhì)激素治療，80mg/日甲強(qiáng)龍，靜滴，治療中熱退、關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)，面部皮損變深，激素維持治療，同時(shí)加用MTX，治療中突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、神智不清，腦膜刺激征（+），當(dāng)即給腰穿，腦脊液壓力300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL96mmol/L,細(xì)胞2600只,中性細(xì)胞87%,淋巴23%,細(xì)菌涂片與培養(yǎng)未見結(jié)果。,52,例二,治療：1：抗結(jié)核；2：頭孢他啶+氨芐西林；3：青霉素G；4：SMZ.CO結(jié)果：,53,例三,患者，男，53歲，因“發(fā)熱2個(gè)月，加重l周余”入院，人院前2個(gè)月出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5左右，伴有盜汗及雙小腿肌肉脹痛，于外院查血常規(guī)：白細(xì)胞4.7109/L、紅細(xì)胞3.781012/L、血小板46109L。肝腎功能、腹部B超x線胸片均未見異常，腹部CT片示脾腫大。入院前10d出現(xiàn)持續(xù)高熱(最高達(dá)42)，伴畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、納差和腰酸。起病以來，體重下降近10kg。有高血壓史，長期吸煙和飲酒史。入院體檢：體溫37.4，神清，精神可，輕度貧血貌，皮膚無瘀點(diǎn)，瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺無異常，肝、脾肋下未及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。,54,例三,入院后曾予磷霉素、阿米卡星靜脈滴注3d，體溫36.537.5。查結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)(+)改用三聯(lián)抗癆治療(異煙肼、利福平和乙胺丁醇)。查白細(xì)胞6109L，中性粒細(xì)胞O75，血紅蛋白101g/L，紅細(xì)胞3.681012L。多次出現(xiàn)鏡下血尿及少量蛋白尿，尿紅細(xì)胞異形率77，尿細(xì)菌培養(yǎng)()。多次尿沉渣及痰涂片找抗釀桿菌、痰結(jié)核培養(yǎng)、腦脊液抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)均為（-）。血沉升高，類風(fēng)濕因子（+）。血細(xì)菌培養(yǎng)（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)記物檢查（-）。B超：肝脾腫大，膽囊無異常。胸片、腎、輸尿管、膀胱+靜脈腎孟造影均無異常?？拱A治療2周后，體溫?zé)o明顯下降而停用。,55,例三入院20d后體溫39，次日眼瞼結(jié)膜見2處瘀點(diǎn)，但心臟聽診無雜音。結(jié)合其有發(fā)熱、結(jié)膜瘀點(diǎn)、貧血、血尿等，考慮可能有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星抗炎治療，心臟超聲提示二尖瓣前葉主動脈瓣均見贅生物，血培養(yǎng)示星座鏈球菌（+），對苯唑西林，氨芐西林，萬古霉衰、克林霉索和紅