PICC常見問題的處理,1,PICC概論,PICC：外周靜脈置入中心靜脈導管由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺導管，導管尖端位于上腔靜脈下三分之一處,2,3,置管目的,1,為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）,2,避免反復穿刺靜脈,3,減少藥物對外周靜脈的刺激,4,一、穿刺失敗,1.血管條件欠佳：靜脈瓣及分叉多，靜脈有瘢痕；解剖結(jié)構(gòu)的特異性2.環(huán)境溫度過低:靜脈痙攣3.脫水4.穿刺用具及流程不熟悉5.穿刺技術(shù)不熟練,5,處理措施,1.評估：優(yōu)先選擇粗而直的上臂靜脈2.選擇適宜的穿刺器材與規(guī)格3.熟練掌握穿刺技術(shù)與技巧和操作程序4.糾正脫水、局部熱敷增加穿刺成功率5.健康宣教，保持肢體特定位置6.輔助技術(shù)：靜脈超聲儀等,6,二、出血,1.反復穿刺、穿刺血管已受損或穿刺后壓迫不夠、壓迫位置不正確2.病人凝血機制不佳3.穿刺位置不好：恰好在活動頻繁處，或皮膚穿刺點于血管穿刺點過近4.穿刺針及鞘型號太大,7,處理措施,1.避免反復穿刺，置管后局部壓迫510分鐘。注意加壓包扎，施壓于穿刺點上方而不是恰好位于穿刺點處，可用彈力繃帶、沙袋等。2.在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子。3.避開已受損的血管穿刺。4.選擇合適的穿刺針及鞘，固定翼離穿刺點應510mm。5.出血量大或出血不止，應立即通知醫(yī)生,8,三、導管移位,1.操作時方向錯誤：耳部可聽到水流聲，脖子腫脹與頭痛;三尖瓣纖維化，心律不齊，2.肺部病變3.動作粗暴：沖管壓力過大4.導管固定不佳：體外導管變長/變短病人特別瘦，皮膚太縐，導管不好固定穿刺點在肘關節(jié)處，使導管不好固定血流的因素活動不當,上肢活動幅度過大5.血管穿透傷：進入其他靜脈分枝6.健康宣教未落實或病人無知,9,處理措施,1.置管中、置管后定位；了解靜脈解剖、準確測量2.體位：轉(zhuǎn)頭至穿刺側(cè)防止導管入頸內(nèi)靜脈3.上臂穿刺易固定，強化固定（思樂扣）防導管隨意移動4.健康宣教：避免上肢活動幅度過大,也不可不動而引起肢體腫脹5.送管時要23cm一推進，不可過快、過猛、過長送入6.沖洗技術(shù)：送入困難時邊送邊沖管;靜脈痙攣時間隙性沖管;已證實異位時快速沖洗技術(shù)7.部分撤出/更換導管8.對癥護理,10,導管移位-滑脫,導管一旦脫出，不可再送入體內(nèi)，請將體外部分導管固定好，以防再滑脫。（1）拍胸片定位剩余導管在體內(nèi)所在位置，根據(jù)病人用藥性質(zhì)，判斷是否可以繼續(xù)使用。（2）可行原位固定導管。（3）拔管。,11,四、靜脈炎,分類：機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學性靜脈炎血栓性靜脈炎一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械性靜脈炎還是血栓性靜脈炎,12,機械性靜脈炎,臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)形成的原因:穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應,13,14,靜脈炎分級,0級：無臨床表現(xiàn)1級：輸液部位發(fā)紅，有/不伴疼痛與腫脹2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，“紅線”樣改變，可觸摸到條索狀的靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，“紅線”樣改變，可觸摸到條索狀的靜脈大于2.5cm，并有膿性滲出,15,處理措施,1.預防：合理選擇輸液工具、加大溶液稀釋量、減慢輸液速度；穩(wěn)定固定導管和輸液管，減少移動；提高穿刺技術(shù)，注意沖洗手套上的滑石粉，無菌操作2.置管24h后局部濕熱敷，3/日，30min/次3.X線拍片確定導管尖端的位置4.抬高患肢，但仍可從PICC處輸入液體5.喜療妥外涂或金黃散外敷,用茶葉水攪拌金黃散成糊狀，必要時加地塞米松5mg外敷條索狀紅腫處6.拔管：一般不拔管，材質(zhì)過敏要拔管,16,血栓性靜脈炎,機械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)機械刺激性靜脈炎形成的原因:穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應,17,-拔除導管（慎重）-絕對臥床、健側(cè)臥位-患肢:制動、嚴禁冷熱敷、按摩,以免栓子脫落;抬高、握拳,促進血液回流,減輕肢體腫脹-抗凝治療（遵醫(yī)囑）-溶栓治療（遵醫(yī)囑）-觀察:血栓皮膚顏色、動脈搏動;栓塞征象、預防肺栓塞;觀察出血現(xiàn)象,處理措施,18,血栓生成的預防,根據(jù)血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導管穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預防性的應用抗凝劑和溶栓治療保持導管末端在適當位置,19,五、導管堵塞,非凝血堵塞1.封管技術(shù)及操作不當：回血堵塞、藥物反應、沉積2.導管打折凝血堵塞1.并發(fā)癥導致：導管尖端纖維蛋白形成、靜脈內(nèi)血栓形成2.導管維護不當，過期維護.3.抽不出回血,20,非血凝型導管堵塞的應對,易溶于酸性藥物的沉積0.1%HCL（鹽酸）易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3(碳酸氫鈉)脂類的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氫氧化鈉)拔管,21,處理措施,1.嚴格遵守封管原則2.輸液泵應用（報警裝置）3.掌握藥物配伍禁忌：PH值的不同是導致配伍微粒產(chǎn)生的主要原因4.刺激性藥物使用前后及每8H沖管一次5.多種藥物輸注或推注采用SASH方式：S生理鹽水、A藥物、S生理鹽水、H肝素6.采用脈沖式?jīng)_管、封管,22,導管堵塞（血凝堵塞）處理,溶栓治療直接注入溶栓藥物：尿激酶5000u/ml保留30分鐘負壓注射技術(shù)如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導管易位導管損傷導管外的血管有堵塞,23,24,負壓技術(shù),25,六、導管相關性感染,1.在穿刺插管過程中無菌技術(shù)不嚴2.接口處經(jīng)常銜接等均可增加污染機會，剛開始接上液體輸液，病人就出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀3.導管的纖維包裹鞘或形成的血栓是良好的細菌培養(yǎng)基4.血行種植、免疫缺陷5.局部出汗過多、導管固定不牢、貼膜卷邊甚至無粘性而引起局部感染，局部紅腫、有分泌物,26,處理措施,1.選用恰當?shù)南救芤?、方法、范圍：酒精、洗必泰都是首選2.使用恰當?shù)墓潭ɑ蚩p合技術(shù)，選用高滲透性的透明敷料貼3.保持導管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險4.避免輸注TPN的導管腔輸注其他藥物5.避免導管與接口處多次反復操作,27,處理措施,6.如發(fā)生局部感染，首先加強換藥，局部使用抗菌藥物，并進行穿刺點培養(yǎng)，觀察23天無改善者考慮拔管7.據(jù)醫(yī)囑送血培養(yǎng)：導管內(nèi)、導管側(cè)肢體、對側(cè)肢體分別取血，血培養(yǎng)陽性而且找不到其他感染源，癥狀仍然存在者也應拔除導管8.一旦病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應考慮為導管敗血癥，須及時拔除導管并加用抗生素，管端剪下做培養(yǎng)9.如還需深靜脈輸液，待治療后應更換穿刺部位，不可在原來位置重復穿刺,28,七、導管損傷、斷裂,1.反復夾管：漏液，重者空氣栓塞表現(xiàn)2.接觸了尖銳物品的意外損傷3.用小注射器(10ml)沖洗堵塞導管，注射壓力過高4.導管尾端累贅、銜接部扭曲5.導管伸展性、耐壓等質(zhì)量不過關回血外流6.斷裂者可有導管脫出或形成導管栓子7.不正確的導管固定方法,29,導管損傷的預防與處理,預防：沖洗導管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞不要在此肢體處測血壓不要使用高壓注射裝置,處理：體外部分損傷可以用廠家配的配件修復（修剪導管）根據(jù)情況決定是修復還是拔管,30,導管斷裂的處理措施,體內(nèi)破裂：在懷疑導管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜隨時檢查撓動脈脈搏同時通知醫(yī)生、止血帶應由醫(yī)生取下限制病人活動攝X光片確認導管斷端的位置,31,八、單純的穿刺處肢體腫脹,單純的靜脈回流障礙,32,處理措施,抬高患肢熱敷腫脹時減少上臂活動活動手掌,33,九、皮膚過敏,1、過