ERCP的臨床應用,1,.,的定義,ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導管，并進入乳頭開口部，膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，做線胰膽管造影，若胰管，膽管先后顯影稱為ERCPERCP是一種無創(chuàng)或微創(chuàng)的肝，膽，胰系疾病的重要診治方法,2,ERCP的發(fā)展史,1968年，美國喬治.華盛頓大學首次報道ERCP操作,成功率僅有25%。我國1978年原衛(wèi)生部部長陳敏章進行了國內(nèi)第一例ERCP。經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前ERCP已經(jīng)成為肝膽胰系疾病診斷和治療的重要方法。90年代以前以診斷性ERCP為主，用于肝膽胰系疾病的診斷。90年代以后以治療性ERCP為主，廣泛用于胰膽道結(jié)石，炎性狹窄，腫瘤的診斷和治療中。,3,ERCP現(xiàn)狀,以治療性ERCP占絕大多數(shù)北京地區(qū)，上海地區(qū)，天津，廣東ERCP開展普及縣級醫(yī)院可以常規(guī)開展上海長海醫(yī)院每年1200例ERCP成功率由70年代84提高到90年代91,4,ERCP現(xiàn)狀,ERCP是衡量消化科業(yè)務水平的一個主要標準我院已成功開展ERCP，常規(guī)進行ERCP.EST.內(nèi)鏡下膽管取石.膽管內(nèi)外引流.膽管細胞刷檢等操作。我院擁有先進的ERCP設(shè)備，擁有強大技術(shù)團隊。也得到胃鏡室、普外科及導管室等相關(guān)科室的大力支持。,5,ERCP的臨床應用,6,膽管解剖,7,診斷性ERCP的臨床應用,適應證：1.疑有膽管結(jié)石,腫瘤,炎癥,寄生蟲者或梗阻性黃疸原因不明者.2.膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復發(fā)者.3.臨床疑有胰腺腫瘤,慢性胰腺炎者或復發(fā)性胰腺炎(緩解期)原因不明者.4.懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯合異常者.,8,5.疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥,腫瘤者.6.原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病的患者.7.因胰膽疾病需收集膽汁,胰液或進行Oddi括約肌測壓者.8.因胰膽病變需內(nèi)鏡下治療者.9.急性化膿性膽管炎,膽石性急性胰腺炎需緊急引流及治療者.,9,禁忌證,有上消化道狹窄，梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段者有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)者,10,治療性ERCP的臨床應用,內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST)膽總管碎石取石術(shù)膽管引流術(shù),11,乳頭括約肌切開術(shù)(EST),內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincteropapillotomy,EST)是在ERCP診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種內(nèi)鏡治療方法，意在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開乳頭括約肌及膽總管末端部分，此項技術(shù)目前已廣泛應用于膽管結(jié)石，膽管末端良性狹窄，急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病的治療,12,13,EST的適應證,膽管結(jié)石膽道蛔蟲病膽道內(nèi)壞死癌栓膽總管末端梗阻早期壺腹癌ddi括約肌功能障礙急性梗阻性化膿性膽管炎的減壓引流急性膽源性胰腺炎醫(yī)源性或外傷性膽漏的治療其他診療前的必要步驟，如大口徑膽管支架的置入，多支架引流，金屬支架的置入,14,EST取石操作過程,15,插管,16,切開,17,碎石,18,取石,19,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方案,微創(chuàng)治療方案：先行ERCP、EST、取石、ENBD然后盡快LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）,20,微創(chuàng)治療方案優(yōu)勢,治愈率高，殘余結(jié)石率低創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少內(nèi)鏡治療成功后，即使LC中轉(zhuǎn)手術(shù)，也可以避免膽總管探察取石并留置T型管ERCP可重復性好，即使LC后膽總管殘留結(jié)石也可再次內(nèi)鏡下取石,21,ERCP治療膽管結(jié)石的主要并發(fā)癥,出血穿孔急性胰腺炎結(jié)石嵌頓文獻報告并發(fā)癥總發(fā)生率約為10.5%,22,傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療膽管結(jié)石創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，療程長，治療費用高，對患者術(shù)前準備和狀態(tài)要求高。ERCP技術(shù)與之相比有很多優(yōu)點：1、ERCP的檢查和治療都是微創(chuàng)的，微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代化、高科技化的特征。2、ERCP相對簡便，對患者術(shù)前狀態(tài)要求相對較低。3、ERCP可以重復操作，易于反復治療和復查。4、ERCP的主要并發(fā)癥已經(jīng)明確，發(fā)生率逐漸降低。,23,24,支架引流術(shù),膽道支架引流胰管支架引流,25,膽管引流術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)分為外引流和內(nèi)引流兩類,前者又稱鼻膽管引流,后者根據(jù)所采用的引流材料不同,又分為塑料膽道支架引流和金屬膽道支架引流,各種方法又可以聯(lián)合應用,在臨床處理膽管梗阻性疾病中發(fā)揮出越來越大的作用.,26,鼻膽管引流術(shù),內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD)是一種較為簡單的內(nèi)鏡膽道外引流方法,它采用一根細長的塑料管通過內(nèi)鏡從乳頭插入,一端置于膽管中,另一端經(jīng)鼻孔引出體外.ENBD簡便安全,是臨床常用的膽道引流措施.,27,鼻膽管引流術(shù)應用,不能耐受較長時間操作多發(fā)結(jié)石不能一次取凈不能確定結(jié)石已取凈或者左右肝管內(nèi)有碎石很難取出內(nèi)鏡下取石困難且黃疸重、肝功者極差者,28,ENBD的適應證,29,療效,操作成功率可達95第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院59例急性化膿性膽管炎采用ENBD引流三天內(nèi)95的病人體溫，血象恢復正常,30,塑料支架引流術(shù),德國Soehendra教授1979年率先報道與ENBD比較恢復了膽汁的生理流向，術(shù)后無需特殊護理，適于長期引流,31,適應證,惡性腫瘤所致膽道梗阻良性膽道狹窄，可在膽道擴張術(shù)后作為狹窄段支撐使用膽瘺,32,療效,膽管遠端惡性梗阻的手術(shù)與內(nèi)鏡引流的對比研究,33,表2,34,結(jié)論,并發(fā)癥病死率和術(shù)后住院天數(shù)上優(yōu)于手術(shù)組降黃有效率生存期不亞于手術(shù)組可以更換支架,35,膽漏的引流治療療效,一周內(nèi)腹腔引流物減少。一般2到4周，瘺口即可閉合。,36,并發(fā)癥,近期并發(fā)癥：高淀粉酶血癥，胰腺炎，膽道感染，穿孔，出血，心腦血管意外內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥。遠期并發(fā)癥：支架堵塞，支架移位脫落,37,病例,田某男72歲病歷號：3327942既往因膽囊結(jié)石膽囊切除手術(shù)，膽總管結(jié)石再次手術(shù)，此次入院診斷“膽總管結(jié)石，肝硬化”行ERCP、EST、內(nèi)鏡下膽管碎石取石、ENBD治療，膽總管內(nèi)1枚結(jié)石，約1.6*2.0厘米，一次取石成功。,38,39,病例,張某男71歲病例號：3327758以“反復胸悶氣短一年，加重五天”于循二病房住院診治，伴上腹痛，CT提示膽總管多發(fā)結(jié)石，轉(zhuǎn)消化科行ERCP、EST、內(nèi)鏡下膽管碎石取石、ENBD治療，膽總管內(nèi)4枚結(jié)石，均約1.21.4厘米，一次取石成功。,40,41,病例,吳某女69歲病歷號：3327545膽源性胰腺炎為求進一步診治行ERCP檢查，術(shù)中造影時患者疼痛明顯，行EST治療及ENBD,三天后延鼻膽