第三節(jié)血液分析儀檢測結(jié)果顯微鏡復(fù)查規(guī)則2005年 國際實驗室血液學(xué)學(xué)會 ISLH 提出了顯微鏡復(fù)查的41條建議性標準 表3 8 表3 9 表3 10 表3 11 近年來 又有一些血液學(xué)檢驗專家針對不同類型的血液分析儀制定了各自的顯微鏡復(fù)查規(guī)則 但其臨床實用性尚處于實踐檢驗中 一 血液分析儀檢驗質(zhì)量保證血液分析儀檢驗結(jié)果的質(zhì)量保證 要貫穿于臨床醫(yī)生的申請 護士或檢驗人員采集標本 運輸人員轉(zhuǎn)運標本 檢驗人員接收標本 檢測 復(fù)查確認 打印結(jié)果 發(fā)出報告 以及臨床滿意的全過程 第四節(jié)血液分析儀檢驗的質(zhì)量保證 儀器校準和性能評價 一 檢測前質(zhì)量保證1 合格的檢驗人員 上崗前接受規(guī)范的培訓(xùn) 掌握采用參考方法校正儀器檢測參數(shù)的原則 參加能力測試 2 合適的檢測環(huán)境3 合格的血液分析儀4 配套試劑5 合格的檢測標本合格的檢測標本的要求見表3 12 二 檢測中質(zhì)量保證1 儀器啟動按照SOP的規(guī)定 在各種設(shè)備連接完好的基礎(chǔ)上 才能開啟儀器 2 室內(nèi)質(zhì)控3 標本檢測吸樣前必須采用混勻器法或人工法多次充分混勻標本 4 儀器清潔應(yīng)隨時清潔被血液標本污染的部位 特別注意在關(guān)閉儀器后 清潔檢測部件 如吸樣針孔 和儀器外部 確保其通暢 潔凈 并處理檢測廢液 三 檢測后質(zhì)量保證1 實驗室內(nèi)結(jié)果分析按ISLH的復(fù)查標準 并根據(jù)本實驗室設(shè)定的規(guī)則 復(fù)查檢測結(jié)果 1 分析有密切關(guān)聯(lián)的參數(shù)之間的關(guān)系 如在RBC HCT與HGB之間掌握 3規(guī)則 即 3 RBC Hb 3 Hb HCT 臨床允許誤差為 3 2 確定是否需要顯微鏡復(fù)查 復(fù)查的重點 一是檢查血細胞形態(tài) 并注意可能存在的異常細胞和血液寄生蟲 二是做白細胞分類計數(shù) 并估算油鏡下細胞分布良好區(qū)域內(nèi)的白細胞和血小板的數(shù)量 以驗證血細胞計數(shù)的準確性 2 結(jié)合臨床情況作相關(guān)分析3 定期征求臨床對檢驗結(jié)果的評4 記錄和報告難以解釋的檢測結(jié)果對于難以解釋的檢測結(jié)果 必須記錄并報告臨床 有助于積累實踐經(jīng)驗 發(fā)現(xiàn)新的臨床意義 二 血液分析儀校準 一 建立儀器檢測參數(shù)基準值基準值是評判血液分析儀檢測性能的參考水平 當安裝新購儀器或儀器調(diào)整 維修后 可因基準值的變化影響血液分析儀的精密度和準確度 需要建立或確認參數(shù)的基準值 2 校準品的來源和性能要求校準品是用于校準血液分析儀的物質(zhì) 應(yīng)具有穩(wěn)定且可溯源的特點 以保證檢測結(jié)果的正確性 通常使用與儀器配套的商品化校準品 對于校準品定值的來源 應(yīng)由新鮮全血經(jīng)參考測量系統(tǒng)傳遞賦值 不應(yīng)由前批號的校準品或其他廠商的校準品傳遞 血液分析儀相關(guān)檢測參數(shù)的參考方法見表3 13 我國食品藥品監(jiān)督管理局于2008年發(fā)布 2010年實施的YYT0701 2008號文件 規(guī)定 血液分析儀用校準物 品 的主要指標見表3 14 1 其主要特征見表3 14 3 不精密度檢測4 校準操作要求如果C R 1 0 則當前校準因子必須成比例向下調(diào)節(jié) 如果C R 1 0 則當前校準因子必須成比例向上調(diào)節(jié) 將校準品定值的可信限與分析儀測得每項參數(shù)的可信限結(jié)合 可得到校準值的95 可信限 5 驗證特殊檢測項目如白細胞分類計數(shù)和網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 見表3 13 二 室內(nèi)質(zhì)量控制目的和方法質(zhì)控目標就是要監(jiān)測儀器檢測的準確性或精密度 或兩者 是否失控1 用穩(wěn)定化全血質(zhì)控品進行質(zhì)控 1 質(zhì)控品測定頻率 2 結(jié)果解釋2 用病人全血標本進行質(zhì)控 1 配對比較法 2 加權(quán)浮動均值法 3 監(jiān)測參考區(qū)間法 4 監(jiān)測白細胞分類計數(shù)法3 室間質(zhì)量評估是評價實驗室檢測準確性的獨立方法 三 血液分析儀性能評價1994年 ICSH公布了血液分析儀評價指南 2010年CLSI又對血液分析儀的性能評價指標進行了修訂 其主要包括總體評價 性能評價等 一 總體評價評價內(nèi)容包括 儀器基本情況 儀器手冊 方法學(xué) 評價步驟 技術(shù)評價計劃包括 校準 校準品和質(zhì)控品 試劑 標本及處理 常用細胞計數(shù)參數(shù)評估標本的濃度分布范圍 表3 15 記錄原始結(jié)果 預(yù)評價和性能評價 表3 16 二 性能評價性能評價是評價血液分析儀的主體內(nèi)容 包括廠商確認和用戶驗證 2010年CLSI規(guī)定的用戶驗證指標如下 1 空白檢測限空白檢測限 LoB 又稱為本底 是指空白試劑和電子噪音的作用 是導(dǎo)致儀器檢測結(jié)果假性增高的原因 LoB與準確的定量檢測低限是不同的 2 攜帶污染是指所檢測的前一個標本對下一個標本檢測結(jié)果的影響 通常用攜帶污染率 表示 用于評價攜帶污染的高值 低值標本通常取自臨床 具體標本濃度分布范圍見表3 17 3 精密度 重復(fù)性 精密度評價包括批內(nèi) 批間精密度和總精密度評價 理論上 批內(nèi)或批間精密度研究范圍應(yīng)覆蓋整個生理和病理范圍 不同批次的標本應(yīng)包括高 中 低值 在同一批內(nèi) 所有標本應(yīng)有相似結(jié)果 4 檢測下限與定量檢測下限 1 檢測下限 LLoD 是指一定概率下標本可被檢出的最低濃度 在血液分析儀上 是指可與本底區(qū)分開的最低血細胞濃度值 CLSIEP17文件規(guī)定 LLoD LoB的均值 LoB標準差 SD 的1個常數(shù)倍數(shù) 正態(tài)資料常數(shù) 1 645 2 定量檢測下限 LLoQ 是指標本中能被準確定量的最低濃度值 且定量結(jié)果在可接受的精密度和準確度范圍內(nèi) 5 分析測量區(qū)間 AMI 分析測量區(qū)間 AMI 也可用分析測量范圍 AMR 表示 觀察儀器在覆蓋濃度范圍內(nèi)檢測結(jié)果的一致性 以得到儀器的最佳測試范圍 該范圍越寬越好 AMI是廠商遵照FDA要求測試并載入儀器手冊的一項技術(shù)指標 用戶無需調(diào)整 CLIA 88對此也不做要求 6 可比性是反映儀器檢測結(jié)果與使用常規(guī)程序檢測結(jié)果達到一致性的能力 所用儀器分為 待測 新系統(tǒng) 血液分析儀 TAA 和比對 原系統(tǒng) 血液分析儀 CAA 用于評價可比性和準確性的相關(guān)參數(shù)及參考方法見表3 13 一般情況下 TAA與CAA比對 TAA與參考 最佳 方法比對 其檢測結(jié)果的差值應(yīng)控制在表3 18的范圍 當白細胞分類計數(shù)結(jié)果出現(xiàn)表3 19的變化時 則需要以顯微鏡法與TAA檢測結(jié)果進行比對 7 不同檢測模式的比較對血液分析儀的兩種模式 全血模式和稀釋血模式 進行評估 8 對異常標本和干擾物的評價盡可能多檢測能代表所有臨床檢驗的預(yù)期范圍的標本 可對異常標本或已知干擾物質(zhì)的標本用儀器進行專門研究 表3 6 9 臨床可報告區(qū)間臨床可報告區(qū)間 CRI 是為直接獲取某種方法的分析測量區(qū)間 通過采用稀釋 濃縮等方法處理標本后 檢測到的可作為結(jié)果向臨床報告的量值范圍 10 參考區(qū)間血液分析儀檢驗指標參考區(qū)間 RI 的制定 不同于化學(xué) 免疫學(xué)等具有方法依賴性的指標 制造商可提供相應(yīng)信息 但用戶必須對其在受檢者人群中的適用性進行評價 包括年齡 特別是新生兒 性別 種族等因素對血液分析儀檢測結(jié)果的影響 并考慮個體內(nèi)及個體間的差異 三 白細胞分類計數(shù)性能評價2010年 CLSI發(fā)布CLSI H20A2 白細胞分類計數(shù) 百分率 參考方法和儀器評價方法 文件 建議用已知不精密度和偏倚的白細胞分類計數(shù)參考方法 評價血液分析儀的白細胞分類計數(shù)性能 靈敏度和特異性 白細胞分類計數(shù)的評價內(nèi)容見表3 20 CLSI H20文件也是我國衛(wèi)生部2005年標準文件WS T246 白細胞分類計數(shù)參考方法的主要依據(jù) 第五節(jié)血液分析儀檢驗的臨床應(yīng)用目前 被批準用于臨床的血液分析儀檢測參數(shù) 如紅細胞計數(shù) 血小板計數(shù) 白細胞計數(shù)和分類計數(shù) 百分率和絕對值 網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 百分率和絕對值 等 其臨床意義已經(jīng)明確 隨著血液分析儀檢測原理和技術(shù)的發(fā)展 新近開發(fā)的多種檢測參數(shù) 也已經(jīng)或正在經(jīng)受臨床實踐的驗證 以下簡介新參數(shù)的獨特臨床應(yīng)用價值 一 紅細胞系列參數(shù) 一 紅細胞體積分布寬度紅細胞體積分布寬度 RDW 是紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù) 即反映紅細胞大小不均的客觀指標 RDW多采用RDW CV和RDW SD表示 圖3 39紅細胞直方圖及RDW分類 1 RDW CVRDW CV是紅細胞在體積分布曲線上1SD的分布寬度與MCV的比值 正常RDW CV 11 5 14 5 RDW CV易受MCV大小的影響 小紅細胞增多時因為MCV減小 極易放大RDW CV的改變 相反 大紅細胞增多時會平衡掉曲線寬度的變化 從而減小RDW CV 2 RDW SDRDW SD是獨立于MCV的RDW表示方法 RDW SD是以紅細胞分布的峰值相當于100 時的20 界限的分布寬度 以fl表示 正常RDW SD 42 5 fl RDW CV和RDW SD都是紅細胞大小不等 紅細胞大小變化 的精確指標 RDW增大提示存在混合細胞群 若存在兩種細胞群 無論是小細胞群混合正常細胞 還是大細胞群混合正常細胞 都會使分布曲線增寬而RDW增大 因為RDW SD測量的是紅細胞體積分布曲線的較低部分 所以其對少量大細胞或小細胞的存在更加敏感 RDW SD對于Ret數(shù)量的增加極度敏感 因為Ret的MCV較大 會使分布曲線的基底增寬 RDW CV對于小細胞 大細胞和Ret少量細胞群的存在不敏感 但是它可以更好地反映細胞大小分布的總體變化 從而可較好的用于大細胞或小細胞性貧血的診斷 正常紅細胞分布寬度變化很小 作為紅細胞大小不等的定量報告 慢性疾病 急性失血 再障 鐮狀紅細胞疾病的紅細胞體積分布寬度可以正常 RDW與MCV結(jié)合 對貧血分類和鑒別診斷有臨床意義 Bessman 1983年 提出了貧血的MCV RDW分類法 表3 21 二 紅細胞平均值1 紅細胞平均血紅蛋白濃度 CHCM CHCM是RBC HC直方圖的平均值 參考區(qū)間在280 410g L 低于280g L提示低色素紅細胞 高于410g L為高色素紅細胞 2 小細胞 低色素細胞比值 M H 在流式細胞術(shù)激光散射法線性散點圖中 M H表示小紅細胞低色素的程度 有助于區(qū)別 珠蛋白生成障礙性貧血和缺鐵性貧血 小紅細胞高色素可篩檢球形紅細胞性貧血 歐洲已將其列入貧血和血透病人的診治指南 三 網(wǎng)織紅細胞參數(shù)1 未成熟網(wǎng)織紅細胞未成熟網(wǎng)織紅細胞 IRF 是光散射法血液分析儀根據(jù)網(wǎng)織紅細胞內(nèi)RNA含量不同 引起熒光染色強度的差異 而得出的參數(shù) 在分析骨髓造血狀態(tài)的血液學(xué)參數(shù)中 RET優(yōu)于白細胞計數(shù)和血小板計數(shù) 而IRF的變化較RET 變化更具重要意義 2 網(wǎng)織紅細胞成熟指數(shù) RMI 是光散射法血液分析儀根據(jù)網(wǎng)織紅細胞內(nèi)RNA熒光染色強度而得出的參數(shù) 其臨床意義與IRF相同 3 網(wǎng)織紅細胞平均血紅蛋白量 CHr 可實時評價骨髓紅系造血的功能狀態(tài) 是反映缺鐵性貧血的靈敏指標 4 網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量 RET He RET RET 和IRF僅反映了網(wǎng)織紅細胞數(shù)量變化 而RET He則反映網(wǎng)織紅細胞的質(zhì)量變化 RET He低于30 5pg為補充鐵的最佳臨界值 其靈敏度和特異性高 與CHr有很好的相關(guān)性 RET He在缺鐵性貧血治療過程中具有更重要意義 5 MSCV和MRV健康人的MSCV比MCV大 但有些病人則相反 如當MSCV MCV時 診斷遺傳性球形紅細胞增多癥的靈敏度為100 特異性為93 3 表明MSCV和MCV是高度有效的診斷指標 MRV也是觀察促紅細胞生成素療效的穩(wěn)定且較靈敏的指標 四 血紅蛋白分布寬度HDW是反映紅細胞內(nèi)HGB含量異質(zhì)性的參數(shù) HDW和RDW明顯增高見于遺傳性球形紅細胞增多癥 屬于小細胞不均一性高色素性貧血 HDW對鐮形細胞貧血 輕型珠蛋白生成障礙性貧血也有一定診斷意義 五 研究參數(shù)血液分析儀的研究參數(shù)有 小紅細胞貧血因子 MAF 計算細胞大小和血紅蛋白含量 對小紅細胞貧血分類有幫助 血液透析病人MAF與EPO治療反應(yīng)呈現(xiàn)良好的關(guān)系 網(wǎng)織紅細胞分布寬度標準差 RDWR s 或網(wǎng)織紅細胞分布寬度變異系數(shù) RDWR CV 其增高可提示缺鐵性貧血 正常或減低可提示雜合子珠蛋白生成障礙性貧血 二 白細胞系列參數(shù)1 中間細胞群 MID 是三分群血液分析儀的指標 由于各種儀器使用的稀釋液和溶血劑對白細胞膜作用不同 中間細胞群的確切細胞組成并不明確 因此 出現(xiàn)MID異?；驁缶?需要特別注意血涂片顯微鏡復(fù)查 2 未成熟粒細胞 IG IG有助于篩檢 監(jiān)測類白血病反應(yīng) 炎癥 腫瘤 骨髓異常增生性疾病 組織壞死等 IG超過3 對提示敗血癥非常特異 有助于微生物檢測評價 3 造血祖細胞 HPC 是反映以CD34陽性為主的造血祖細胞參數(shù) 定量檢測外周血液HPC的變化 特別適合于監(jiān)測造血干細胞移植過程中 供體在接受藥物動員后 外周血液造血干細胞的變化 以便于選擇采集時機 與流式細胞儀檢測結(jié)果具有較好的相關(guān)性 4 平均過氧化物酶活性指數(shù)平均過氧化物酶活性指數(shù) MPXI 用于診斷髓過氧化物酶部分和全部缺乏癥 中性粒細胞激活等 三 血小板系列參數(shù)1 血小板平均體積血小板體積 MPV 與血小板數(shù)量呈非線性負相關(guān) 與血小板功能呈正相關(guān) 與PLT P LCR和PDW等指標聯(lián)合應(yīng)用意義更大 表3 22 2 未成熟血小板比率 IPF 可反映骨髓增生狀