.小細胞肺癌低鈉血癥的原因分析及護理 張慧泳陜西省腫瘤醫(yī)院關(guān)鍵詞：小細胞肺癌 低鈉血癥 護理摘要：目的：由于小細胞肺癌患者低鈉的臨床癥狀不典型，因此極易與其他病因相混淆，耽誤病人及時早期治療，因此分析小細胞肺癌出現(xiàn)低鈉血癥的原因，準確對癥處理，為臨床護理提供科學有效的方法。方法：收集我科2012年1月至2014年3月的小細胞肺癌合并低鈉血癥的病例24例，查閱相關(guān)文獻結(jié)合本科室小細胞肺癌患者合并低鈉的臨床表現(xiàn)及實驗室化驗數(shù)據(jù)分析其出現(xiàn)低鈉血癥的原因，結(jié)合原因加強觀察、積極預防、科學護理。結(jié)論：化療、放療、SIADH、發(fā)熱、腫瘤進展、癌性疼痛等都可影響小細胞肺癌患者的血鈉水平，臨床護士須嚴密觀察患者的病情變化，熟悉低鈉血癥的表現(xiàn)并及時發(fā)現(xiàn)低鈉患者的早期臨床表現(xiàn)，評估并分析患者出現(xiàn)低鈉的原因，及時與醫(yī)師溝通，對癥準確的實施護理以及掌握出現(xiàn)低鈉血癥后合理科學的補鈉原則，警惕SIADH的早期表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及早發(fā)現(xiàn)和處理。Causes of hyponatremia in patients with small cell lung cancer and nursing care ZHANG HUI-YONG Shaanxi Provincial Tumor HospitalKey words：Small cell lung cancer,Hyponatremia,CareSummary:As small-cell lung cancer patients with low sodium clinical symptoms are not typical, so easily confused with other causes, delay the patient early treatment, so analysis of small cell lung cancer causes of hyponatremia, accurate symptomatic treatment for clinical care to provide science effective method. Methods: 24 cases of small cell lung cancer complicated with hyponatremia were collected from January 2012 to March 2014 in our department. The clinical manifestations and laboratory test data of patients with small cell lung cancer combined with low sodium in our department were analyzed. Its causes of hyponatremia, combined with the reasons to strengthen observation, active prevention, and scientific care. Conclusion: Chemotherapy, radiotherapy, SIADH, fever, tumor progression, cancer pain and so on can affect the serum sodium level of patients with small cell lung cancer. Clinic nurses should closely observe the patients condition and be familiar with hyponatremia. Sodium patients with early clinical manifestations, assessment and analysis of patients with low sodium causes, and timely communication with physicians, symptomatic and accurate implementation of care and control of hyponatremia after a reasonable scientific principles of sodium, to guard against the early performance of SIADH and nervous system Symptoms, early detection and treatment. 1938年，低鈉血癥與肺癌之間的聯(lián)系被Wilkler和Crankshaw 發(fā)現(xiàn)。Berghmans等1對106例惡性腫瘤患者所發(fā)生的低鈉血癥開展研究，發(fā)現(xiàn)1/3是由抗利尿激素不適當分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH）引起的。而小細胞肺癌 （small cell lung cancer，SCLC）是引起SIADH 最常見的惡性腫瘤。本研究對我科收治的經(jīng)組織病理學或細胞學確診的SCLC 患者的臨床資料進行回顧性分析，探討低鈉血癥與血鈉正常的 SCLC 患者臨床特點。1 臨床資料 收集我科2012年1月-2014年3月的小細胞肺癌患者61例，均由支氣管鏡或肺穿刺組織病理活檢確診，其中出現(xiàn)低鈉血癥的24例（占小細胞肺癌的39.3%），未出現(xiàn)低鈉血癥的37例（占肺小細胞癌60.7%），小細胞肺癌低鈉血癥中男性18人，女性6人。年齡為29歲76歲，平均年齡52.5歲。治療方法：該24例患者1例因確診時腫瘤已多處轉(zhuǎn)移給予單純粒子植入姑息性治療，1例以低鈉為首發(fā)癥狀的患者確診后放棄治療，11例行EP方案化療，8例行EP方案化療+放療，3例行EP方案化療+放療+癌區(qū)粒子植入。該組患者中4例以低鈉為首發(fā)癥狀（1例確診為小細胞肺癌后放棄治療，1例確診時即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移給予對癥治療后患者及家屬放棄治療，2例給予化療或化療+放療后血鈉恢復正常），6例患者由于重度低鈉（血鈉均110mmolL并伴有低氯和二氧化化碳結(jié)合率下降，由于本院條件限制未做血漿、尿滲透壓及尿鈉含量測定）4例出現(xiàn)了意識不清、煩躁不安等精神癥狀，結(jié)合患者血鈉值及臨床表現(xiàn)，該6例考慮為SIADH，且給予限水，口服鈉鹽，靜脈補充高滲鹽水、激素、利尿治療有一定效果。6例考慮SIADH中有3例由于腫瘤進展出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，補鈉效果不佳，加之腫瘤多處轉(zhuǎn)移后死亡，余3例均于3-6天血鈉基本恢復正常。該組其余14例均在化療、放療過程中呈輕中度低鈉（其中化療后復發(fā)的1例），給予補液補鈉治療有效（補鈉時間為310天）。2 肺小細胞癌低鈉血癥的原因分析研究表明，SCLC 并發(fā)低鈉血癥的發(fā)生率為 5%15%2。 SCLC 患者合并低鈉血癥主要 與以下因素有關(guān)3：腫瘤本身所引起的低鈉血 癥，常見于SIADH 或腦耗鹽綜合征；腫瘤治療相 關(guān)的低鈉血癥，SCLC 患者在接受化療或放療過程 中所致的腎小管上皮損傷以及溶瘤綜合征、水化、利尿以及惡心、嘔吐等等；與吸煙、疼痛、緊張情 緒引起胃納減退有關(guān)。 低鈉血癥在臨床上較常見，病因診斷是治療低 鈉血癥的根本措施，直接決定患者預后4低鈉血癥是指血清鈉135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，與體內(nèi)總鈉量（可正常、升高或降低）無關(guān)5。低鈉血癥是小細胞肺癌常見的并發(fā)癥，而低鈉血癥的臨床表現(xiàn)又與血鈉降低的嚴重程度、失鈉速度 、病人的年齡及身體狀況有關(guān)。輕者可表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、多飲、多尿，低滲血癥嚴重者可引起腦水腫，出現(xiàn)頭暈、人格變化、意識模糊甚至昏迷，即低滲性腦病。因此,該病極易誤診為胃炎或胃竇炎、神經(jīng)性嘔吐、腦血管病等,從而失去最佳治療時機?，F(xiàn)將小細胞肺癌并發(fā)低鈉血癥的原因分析如下:2.1 電解質(zhì)丟失或攝入不足 化療及放療引起的胃腸道反應(yīng)所致的電解質(zhì)丟失或攝入不足?；?、放療的副作用之一就是可引起不同程度的胃腸道反應(yīng)，因此惡心、嘔吐在放化療的患者非常常見，嘔吐嚴重的患者可導致胃腸液大量丟失（該組資料中14例患者于化療過程中胃腸道反應(yīng)嚴重出現(xiàn)低鈉血癥，8例患者于放療過程中出現(xiàn)低鈉血癥）加之化療過程中靜脈補充大量的葡萄糖和補充電解質(zhì)較少引起低滲性低鈉血癥，嚴重時導致昏迷，死亡率很高，約占40%6。化療、放療導致患者食欲降低，攝入不足也是引起電解質(zhì)紊亂血鈉降低的因素之一。2.2 體內(nèi)鈉丟失 癌性發(fā)熱或化療后的發(fā)熱均可引起體液大量蒸發(fā)，從而丟失大量的鈉 化療時由于藥物的毒副作用部分患者可致體溫升高，或者由于腫瘤本身的高代謝所致的體溫升高均可使患者大量的體液由皮膚蒸發(fā)，患者體液大量丟失（本組資料中8例患者低鈉血癥繼發(fā)于發(fā)熱癥狀之后），若忽視了及時補液補鈉則易導致電解質(zhì)紊亂，血鈉降低。2.3 抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH） SIADH引起的低鈉是指患者體內(nèi)合成和分泌異源類抗利尿激素（ADH）多肽，不受正常調(diào)節(jié)機制控制而自主性釋放，患者血清和腫瘤組織中ADH升高，從而導致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征7，多種腫瘤如支氣管肺癌、胰腺癌、腦癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤均可引起SIADH，但在所有伴發(fā)SIADH的惡性腫瘤中，最常見的是小細胞肺癌8。據(jù)統(tǒng)計9，15的小細胞肺癌合并 SIADH。已經(jīng)證實肺癌癌細胞可以合成、貯存和釋放抗利尿激素，此種抗利尿激素與下丘腦分泌的抗利尿激素相同。癌細胞分泌大量ADH，能促進遠曲腎小管和集合管上皮細胞對水的重吸收作用，致腎排水明顯減少，體內(nèi)水的潴留可引起組織間液增多，并可出現(xiàn)低鈉血癥及其他水中毒癥狀（本組資料中6例患者重度低鈉，根據(jù)臨床表現(xiàn)高度懷疑SIADH，其中4例出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，且給予經(jīng)脈補充高滲鹽水，口服補鈉、限制飲水合用激素及利尿后對改善低鈉血癥有一定效果）。2.4 腫瘤原因引起電解質(zhì)丟失 腫瘤侵襲或轉(zhuǎn)移引起的惡性胸水或不全性腸梗阻導致電解質(zhì)丟失增加 小細胞肺癌惡性程度高，多數(shù)患者可出現(xiàn)惡性胸水（本組資料合并中惡性胸水患者1例，在大量引流胸水后3天患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥），隨著胸水的增多患者的呼吸功能明顯受阻，給予行胸腔穿刺抽水或胸腔閉式引流術(shù)放置引流管持續(xù)引流導致蛋白和電解質(zhì)的丟失，如未及時補充蛋白和鈉鹽可導致低蛋白血癥和低鈉血癥的形成。腫瘤進展后可侵及周圍組織或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移后可形成不全或完全性腸梗阻（本組資料有 2例在小細胞肺癌晚期出現(xiàn)了腹腔轉(zhuǎn)移而并發(fā)了不全性腸梗阻）患者腹瀉，嘔吐導致電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥。2.5 攝入不足 癌性疼痛對患者食欲的影響導致攝入不足 小細胞肺癌是肺癌中最早發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤，晚期患者可因腫瘤轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)不同程度的癌性疼痛，由于疼痛對患者情緒和心理的影響，患者食欲明顯下降，長期疼痛加之腫瘤消耗，部分患者可合并有低鈉血癥。2.6 醫(yī)源性低鈉血癥 低鈉血癥早期表現(xiàn)無臨床特殊性，部分患者由于對病史的隱瞞導致醫(yī)生、護士未能及時發(fā)現(xiàn)可能導致患者低鈉的誘因或已經(jīng)出現(xiàn)低鈉的早期表現(xiàn),導致的醫(yī)源性鈉補充不足和含糖溶液輸入過多引起的稀釋性低鈉血癥。3 護理3.1 心理護理 小細胞肺癌合并低鈉的患者由于受到癌癥本身或后續(xù)治療及腫瘤進展所致的低鈉血癥的折磨，患者及家屬會出現(xiàn)對疾病的恐懼及煩躁心理，重度低鈉患者出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，使得家屬更加恐慌，對于低鈉血癥要定時檢測血鈉多次抽取血液標本，患者或家屬可能由于不理解而出現(xiàn)不配合或者不耐煩甚至不信任的行為，因此，護理人員應(yīng)向患者及家屬解釋出現(xiàn)低鈉的原因及定時監(jiān)測血鈉的必要性，取得患者及家屬的理解配合。向家屬解釋低鈉血癥的補鈉方法及輸液滴速的控制原理，取得患者及家屬的信任，對治療和護理取得信心。3.2 觀察病情 由于低鈉血癥的臨床癥狀無特殊性，當患者出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐等癥狀時，極易被誤認為患者化療或者放療后引起的胃腸道副反應(yīng)而不被重視，而當?shù)外c血癥繼續(xù)進展患者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、譫妄、煩躁或昏迷時易被誤認為神經(jīng)精神疾病（本組資料中4例患者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，其中1例表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；1例出現(xiàn)躁狂癥狀,1例出現(xiàn)頭昏，1例患者出現(xiàn)肌力下降），因此，小細胞肺癌患者化療、放療期間出現(xiàn)胃腸道癥狀時要及時提醒醫(yī)師給予檢查電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)低鈉血癥予以處理，當患者出現(xiàn)表情淡漠等神經(jīng)精神癥狀時要警惕低鈉的可能，尤其要警惕SIADH的早期表現(xiàn)，國外研究資料證明并發(fā)SIADH的小細胞肺癌可能具有更惡性的生物學行為，導致更惡劣的預后6。另外加強觀察，及時與患者溝通準確掌握病史可有效避免醫(yī)源性低鈉血癥的發(fā)生。3.3 飲食護理 對于小細胞肺癌合并低鈉血癥的患者，由于腫瘤本身的消耗加之低鈉引起的食欲下降，導致鈉攝入不足，而鈉的攝入不足可進一步加重低鈉血癥，形成惡性循環(huán)。打破這一惡性循環(huán)可給予優(yōu)質(zhì)高蛋白（牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉等）、高維生素、高熱量、含鈉高（各種海產(chǎn)品、咸菜等）的食物，也可在平時飲食中加入適量食鹽糾正低鈉，注意食物顏色及種類的搭配增加患者的食欲，均衡營養(yǎng)。一般低鈉患者可囑其少量多次飲淡鹽水補鈉，尤其發(fā)熱患者出汗較多時應(yīng)指導其飲淡鹽水補鈉，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補液補鈉。小細胞肺癌合并SIADH的患者應(yīng)限水（800-1000ml/天）口服空殼膠囊填裝食鹽10效果較好，患者依從性也較高。3.4 補液的護理 小細胞肺癌合并低鈉血癥經(jīng)脈補鈉可依據(jù)低鈉的程度選擇等滲或高滲鹽水進行補鈉。對于血清鈉120mmol/L伴有嚴重癥狀時，立即給予3%-5%高滲鹽水200-300ml靜脈滴注，使血清鈉達到125mmol/L后減慢輸液速度，一般上升速度控制在0.5-1.0mmol/L為宜，第一個24小時內(nèi)血清鈉不超過12mmol/L.剩余的鈉量應(yīng)在隨后的幾天內(nèi)以不超過5-7mmol/24h的速度緩慢補足，是血清鈉逐漸恢復至130mmol/L,同時加用袢利尿劑效果更好11。對于急性低鈉血癥(小于48h)迅速糾正低鈉血癥沒有脫髓鞘的改變，靜脈輸入高滲鹽水(3氯化鈉 )補充鈉的丟失，迅速提高血漿滲透壓12。而對于慢性低鈉血癥病人持續(xù) 25d沒有或只有很輕的癥狀，很可能大腦已適應(yīng)低滲，這類病人迅速糾正低鈉血癥，會導致脫髓鞘的危險13，出現(xiàn)截癱、失語、吞咽困難、認知障礙等癥狀。所以糾正低鈉血癥的速度應(yīng)每小時1mmolL，當血鈉的濃度達到125mmolL應(yīng)停止輸入高鈉鹽水。（本組資料4例慢性低鈉患者嚴格按照上述方法補鈉后MRI檢查均未見腦組織脫髓鞘改變。補鈉時間為8天。）3.5 基礎(chǔ)護理 對于放化療后出現(xiàn)肝腎功能下降而導致的低鈉患者可有水腫癥狀，此時應(yīng)注意患者皮膚的保護，由于低鈉引起的乏力、納差，患者的活動量及營養(yǎng)攝入量下降，都是壓瘡出現(xiàn)的誘因，不能下床的患者應(yīng)勤于翻身2小時/次，保持床單位清潔、干燥、無皺褶，受壓處皮膚有汗液或尿液污染時及時清洗，局部涂抹潤膚劑保護皮膚。出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀的患者，躁狂者給予四肢約束以免傷及他人或自傷，注意患者約束部位皮膚血運情況，定時給予松解，防止損傷皮膚?；杳曰颊邞?yīng)加強口腔護理（2次/日），預防口腔感染。臥床、生活不能自理的患者給予口腔護理可消除口腔異味，增進患者食欲，保證營養(yǎng)攝入。3.6 疼痛的護理 小細胞肺癌患者由于腫瘤進展常常伴有不同程度的疼痛，由于疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，可直接影響患者的食欲及對治療的配合，因此，對小細胞肺癌合并低鈉的患者有癌性疼痛時應(yīng)給予重視并及時處理，鼓勵患者說出疼痛的感受，合理應(yīng)用三階梯止疼藥物控制疼痛，及時評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予處理，并注意止痛藥的不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、便秘等，指導患者口服止痛藥須飯后服用，避免刺激腸道，用藥期間多食蔬果蔬菜預防便秘，從而避免因疼痛原因加重小細胞肺癌患者合并低鈉的癥狀。討論 ：國外有文獻報道，低鈉血癥的頑固存在反映了化療無效和(或)疾病的進展，低鈉血癥可作為預測化療療效的獨立因子14，頑固低鈉血癥提示預后不佳。對于小細胞肺癌合并低鈉血癥的患者應(yīng)加強觀察，及早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的早期表現(xiàn)，分析低鈉的原因，給予相應(yīng)的治療和護理。尤其是高度懷疑SIADH的患者應(yīng)注意精神神智的變化，及時發(fā)現(xiàn)告知醫(yī)師完善各項實驗室檢查，確診后注意控制補鈉的速度和量。臨床護士應(yīng)熟悉補鈉的原則和方法，與患者加強溝通，定時采取血標本檢測血清電解質(zhì)及血鈉的變化為醫(yī)師及時調(diào)整補鈉量提供依據(jù)。參考文獻：1 Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. 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