第三十六章非住院病人的麻醉 鄖陽醫(yī)學院麻醉系 教學大綱 掌握 不合適行門診手術(shù)的病人標準掌握麻醉前準備熟悉 麻醉選擇與麻醉管理 熟悉術(shù)后管理了解 門診手術(shù)病人特點 第一節(jié)病人選擇與麻醉前評估 適應證主要依據(jù)麻醉醫(yī)生 外科醫(yī)生的技術(shù) 經(jīng)驗 醫(yī)院的設施以及費用支付等情況而定門診手術(shù)病人不僅限于ASA 級病人合理選擇病人有助于減少該類病人的意外住院率 而意外住院及并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)種類 手術(shù)時間和病人年齡有關(guān) 與ASA分級無明顯直接關(guān)系 第二節(jié)麻醉前準備 1 術(shù)前檢查對門診手術(shù)病人的術(shù)前檢查應該由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標準進行血常規(guī) 尿常規(guī) 對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查 對一些特殊病例還應測定凝血功能 血清電解質(zhì)等 2 術(shù)前準備禁食 年齡小于6個月者術(shù)前2h可飲清亮液體 非奶制品 大于6個月兒童術(shù)前3h可飲清亮液體 成人則從午夜開始禁食用藥情況 將原來應用的心血管 平喘 鎮(zhèn)靜 抗焦慮 抗驚厥和抗高血壓藥應用至術(shù)前麻醉前訪視 應進行標準病史采集和體格檢查 注意有無發(fā)生新的疾病 第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理 一 術(shù)前用藥抗焦慮藥態(tài)度和藹 取得病人信任有助于消除病人緊張情緒 必要時用小劑量咪達唑侖預防誤吸高度緊張 焦慮的病人 胃內(nèi)容物潴留 胃液pH降低 誤吸危險性增加嗎啡類藥 二 建立靜脈通路常用靜脈置管針在肘前靜脈建立靜脈通路 以減輕注射異丙酚 依托咪酯等藥引起的疼痛 三 作好各項監(jiān)測全身麻醉 心電圖 ECG 血壓 BP 呼吸 R 脈搏血氧飽和度 SpO2 呼氣末二氧化碳分壓和吸入氧濃度區(qū)域麻醉 ECG Bp R和SpO2 四 全身麻醉誘導異丙酚半衰期短 嘔吐發(fā)生率低 最常用于成人行門診手術(shù)麻醉誘導為減輕注射痛 可在200mg異丙酚中加入利多卡因20mg 也可加入小劑量阿芬太尼或芬太尼 或七氟醚誘導氣道控制根據(jù)手術(shù)部位 手術(shù)時間長短及病人氣道情況選擇面罩 喉罩或氣管插管麻醉維持 五 區(qū)域阻滯麻醉理想的技術(shù)應該是應用起效快 作用時間短的藥物 有助于術(shù)后恢復和加快出院應設有專門用于行阻滯操作的房間 以加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)特殊阻滯包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬脊膜外阻滯 周圍神經(jīng)阻滯 1 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 起效快 效果確切 可用于下腹部 腹股溝 盆腔 會陰和下肢手術(shù) 麻醉時間長短可通過選擇不同麻醉藥物控制門診手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常用布比卡因并發(fā)癥 脊麻后頭痛 尿潴留 2 硬脊膜外阻滯為避免脊麻后頭痛 門診手術(shù)病人常選用硬膜外麻醉對手術(shù)時間不能確定者 可采用連續(xù)硬膜外阻滯 3 周圍神經(jīng)阻滯局部靜脈麻醉臂叢阻滯 腋路 鎖骨上路和肌間溝入路 六 麻醉監(jiān)測有些手術(shù)術(shù)中需給予一些輔助藥物 如鎮(zhèn)靜藥和 或 嗎啡類藥對這些病人術(shù)中應行常規(guī)監(jiān)測 并作好全麻準備 第四節(jié)術(shù)后管理 疼痛可靜脈給予芬太尼或嗎啡 病人清醒后可口服可待因 嗎啡緩釋片等止痛惡心和嘔吐好發(fā)因素 有麻醉后嘔吐或運動性眩暈病史者 應用嗎啡類藥 應用N2O 胃脹 嚴重疼痛 腹腔鏡手術(shù)術(shù)后 其他因素如體位性低血壓或低O2血癥治療 吸氧 鎮(zhèn)靜 出院標準手術(shù)部位無明顯腫脹 出血生命體征平穩(wěn)能口服飲料而不伴惡心 嘔吐能下地行走能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛尿道手術(shù)或椎管內(nèi)阻滯病人能自行排尿 出院醫(yī)囑飲食 從清亮液體 逐步過渡到正常飲食用藥醫(yī)囑 包