新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院小兒科 畢道濯,定義：,圍產(chǎn)期由于各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。病變主要為腦組織的水腫、軟化、壞死和出血。為新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重、病死率高，并可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙：智力低下、癲癇、腦癱、痙攣、共濟(jì)失調(diào)。,HIE 的 病 因,宮內(nèi)窘迫、分娩過程中、出生時(shí)的窒息為主要病因。出生后的呼吸暫停、肺透明膜病、嚴(yán)重的肺炎、心力衰竭等均可以產(chǎn)生或加重缺氧缺血的程度，而使病情加重。,HIE的病生理變化（傳統(tǒng)學(xué)說）,缺氧缺血腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血管腔變窄、血流區(qū)域性腦缺血腦梗塞、白質(zhì)軟化神經(jīng)元死亡。缺氧缺血糖酵解酸中毒、ATP細(xì)胞膜功能損害K+、Mg+外流，Na+、Ca+內(nèi)流細(xì)胞腫脹、代謝障礙神經(jīng)元死亡。細(xì)胞腫脹、代謝障礙腦水腫、顱壓腦血管腔變窄、血流區(qū)域性腦缺血腦梗塞、白質(zhì)軟化神經(jīng)元死亡。,HIE的病生理變化 再灌注損傷理論（7080年代）,氧自由基理論：缺氧氧自由基神經(jīng)細(xì)胞生物膜損傷?；ㄉ南┧岽x產(chǎn)物血栓素2（TXA2）與前列環(huán)素（PGI2）比例失衡神經(jīng)細(xì)胞損傷。細(xì)胞膜鈣離子通道開放鈣離子內(nèi)流細(xì)胞損傷。興奮性氨基酸線粒體電子傳遞系統(tǒng)失靈溶酶體破裂腦細(xì)胞變性壞死。炎癥介質(zhì)反應(yīng)：微血管內(nèi)皮有中性粒細(xì)胞黏附，IL-1和TNF4。,HIE的病生理變化 能量代謝障礙理論（近代）,缺氧數(shù)分鐘內(nèi)，糖的無氧酵解乳酸性酸中毒ATP合成細(xì)胞膜泵功能受損細(xì)胞水腫。缺氧12小時(shí)，膜磷脂分解自由基生成膜功能受損Ca+內(nèi)流，花生四烯酸產(chǎn)生 TXA2、PGI2神經(jīng)細(xì)胞損傷。缺氧2小時(shí)后，DNA合成停止，蛋白質(zhì)分解興奮性氨基酸釋放細(xì)胞器受損細(xì)胞分裂停止（凋亡）。,腦部對(duì)缺氧缺血的易感區(qū),細(xì)胞豐富、血管多、代謝率高的區(qū)域，因其需氧量高，故對(duì)缺氧缺血的敏感程度也高。早產(chǎn)兒在腦室管膜下的生發(fā)層；足月兒為大腦皮層。動(dòng)脈末梢的邊緣區(qū)，由于供血少，血壓低，故也成為缺氧缺血的好發(fā)部位。早產(chǎn)兒為腦室周圍白質(zhì)區(qū)；足月兒為頂顳部（大腦前、中、后動(dòng)脈末梢的交界區(qū)）。選擇易損性（Selective vulnerability）：由于腦組織內(nèi)在特性（解剖或代謝）的不同，而使之對(duì)損害具有特異的高危性。,缺氧缺血時(shí)的病理變化,主要為水腫、軟化、出血和壞死空洞。腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜下均可有出血。病程長者可出現(xiàn)腦萎縮。,HIE的臨床表現(xiàn),輕度（） 中度（） 重度（）意 識(shí) 興奮、激惹 嗜睡、昏睡 昏 迷肌 張 力 正常或增高 減 低 松 弛原始反射 正?；蚧钴S 減 弱 消 失呼吸異常 無 節(jié)律不整、 中樞性呼吸衰竭 呼吸暫停驚 厥 無 常存在 多見、持續(xù)病程預(yù)后 24hr3d 310d 數(shù)小時(shí)數(shù)周 正 常 正常/后遺癥 死亡/后遺癥,HIE常見的后遺癥,腦癱、腦積水、智力低下、癲癇,HIE的臨床診斷,有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，如胎動(dòng)明顯減少、胎心率100次/分，羊水以上污染。出生時(shí)有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar評(píng)分1分鐘3分，5分鐘6分；或經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；或有氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上。生后12小時(shí)內(nèi)有意識(shí)障礙，肌張力改變及原始反射異常。有驚厥或頻繁發(fā)作的驚厥，因腦水腫而囟門張力增高。重癥可有腦干癥狀：呼吸節(jié)律不整、呼吸減慢、呼吸暫停、瞳孔縮小或擴(kuò)大、光反應(yīng)遲鈍或消失。,HIE的影象學(xué)檢查主要手段：CT、B超,目的為明確病變部位和范圍，確定是否合并顱內(nèi)出血和出血類型。動(dòng)態(tài)系列檢查對(duì)評(píng)估預(yù)后有意義。通常3天內(nèi)以腦水腫為主；如果要檢查腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)出血，則以生后410天為宜。如要檢查缺氧缺血性改變，應(yīng)到生后21天后。缺氧缺血性改變主要為腦實(shí)質(zhì)低密度、空洞和腦萎縮。,HIE的腦電圖檢查,主要反映腦功能障礙改變。主要以背景活動(dòng)異常為主，表現(xiàn)為低電壓、等電位（電靜息）和爆發(fā)抑制等。生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致；23周后腦電圖仍無好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有意義。,HIE的治療原則（生后3天內(nèi)的治療）,三項(xiàng)支持療法： 維持良好的通、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍； 維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。 維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。,HIE的治療原則（生后3天內(nèi)的治療）,三項(xiàng)對(duì)癥處理：控制驚厥：首選苯巴比妥，負(fù)荷量為20mg/ kg，12hr后給維持量5 mg/kgd。用至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。降低顱內(nèi)壓：如第1天內(nèi)出現(xiàn)囟門張力增加，可靜注速尿1mg/kg，6hr后如囟門張力仍高，可靜注甘露醇0.25g/kg，46hr后可重復(fù)應(yīng)用。力爭(zhēng)在23天內(nèi)使顱壓明顯下降。生后3天內(nèi)液體量限制在6080 ml/ kgd，速度限制在3ml/kghr。消除腦干癥狀：可用納絡(luò)酮0.050.10mg/kg靜注，以后改為0.030.05mg/kghr靜滴，持續(xù)46hr，連用23天，或至癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)。,HIE的治療原則（4天后的治療）,在機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)癥狀已減輕的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物，或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)功能。常用藥物：腦活素 5ml/d 靜滴；或胞二磷膽堿 100125 mg/d 靜滴。1014天為一療程。亦可用復(fù)方丹參液靜滴。,HIE的預(yù)后,出生時(shí)Apgar評(píng)分越低，持續(xù)時(shí)間越長，后遺癥的發(fā)生率越高。驚厥發(fā)生于生后12hr內(nèi)，或頻發(fā)驚厥，或有持續(xù)腦電圖異常，表明神經(jīng)系統(tǒng)功能有障礙。沒有昏迷，或期癥狀5天者，?？苫謴?fù)正常。進(jìn)入期，或期癥狀7天，或腦電圖不恢復(fù)正常者，則發(fā)展為明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。CT檢查：腦室周圍嚴(yán)重低密度區(qū)延伸至大腦皮質(zhì)，或整個(gè)腦部呈彌漫性低密度、灰白質(zhì)界限模糊或消失、腦室縮小或伴腦室內(nèi)出血者，預(yù)后不好。,復(fù)習(xí)思考題1 什么是新生