臨床路徑管理柳州市人民醫(yī)院質(zhì)控科潘柳萍2012年2月16日 一 臨床路徑的相關(guān)知識二 臨床路徑管理體系及文件三 臨床路徑的實(shí)施與管理四 實(shí)施臨床路徑的效果與體會 質(zhì)量提高 費(fèi)用降低 政府保方 患方 醫(yī)院 醫(yī)療相關(guān)方不同期待 質(zhì)量提高 費(fèi)用降低 費(fèi)用提高 質(zhì)量提高 提高醫(yī)療質(zhì)量加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量臨床路徑管理 控制醫(yī)療費(fèi)用降低醫(yī)療費(fèi)用病種費(fèi)用管理 費(fèi)用管理 醫(yī)院和政府需要探索 控制費(fèi)用不合理增長 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量管理 針對ICD碼對應(yīng)的病或某種手術(shù) 使用標(biāo)準(zhǔn)化的 綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為 對病人的診斷 包括多種檢查 治療及護(hù)理依據(jù)預(yù)先指定的流程表順序進(jìn)行 在規(guī)定的時(shí)間預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果 臨床路徑的概念 時(shí)間軸 內(nèi)容軸 住院日 對醫(yī)療過程進(jìn)行規(guī)范記錄 同時(shí)在路經(jīng)單執(zhí)行簽字負(fù)責(zé) 對病人的診療 護(hù)理依據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù) 基于時(shí)間或治療結(jié)果 預(yù)先設(shè)定統(tǒng)一的 整合式的 前瞻性的診斷 治療及護(hù)理的流程將流程 依據(jù)住院天數(shù)書面化 表格化 強(qiáng)化醫(yī)療提供者之間的一致性 連續(xù)性 臨床路徑的要點(diǎn) 由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式 讓病人由住院開始到出院都依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模式接受治療 并且任何醫(yī)生都需要按此模式進(jìn)行 團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)治療路徑結(jié)果 分析 評估檢討每一例病人差異 以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生相同差異或錯(cuò)誤 以此方式控制醫(yī)療成本 維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 它是一個(gè)預(yù)先決定的起點(diǎn)和重點(diǎn)流程 運(yùn)用圖表的形式來提供有時(shí)間的 有用的 有效的醫(yī)療服務(wù) 以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi) 是一種跨學(xué)科的 綜合和整體醫(yī)療護(hù)理工作 門診病歷 門診檢查 門診治療 復(fù)診病歷 門診 復(fù)診 患者一般資料 手術(shù) 病史 體檢 術(shù)前評估 藥物 入路徑標(biāo)準(zhǔn) 選擇治療方案 出院標(biāo)準(zhǔn) 變異及原因分析 診斷 標(biāo)準(zhǔn)住院流程 臨床路徑表單 出院 臨床路徑的內(nèi)容 住院流程 表單 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程圖 9 組織管理 個(gè)案管理員 臨床路徑技術(shù)管理委員會 臨床路徑管理小組 臨床路徑實(shí)施小組 護(hù)士長和主治以上醫(yī)師 臨床路徑管理體系 參與制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃 觀察 監(jiān)測 追蹤病人的醫(yī)療護(hù)理結(jié)果 計(jì)劃督促 評價(jià)工作 及時(shí)調(diào)整 修訂路徑計(jì)劃 1 病種路徑表 臨床路徑文件 病種路徑表是實(shí)施臨床路徑管理最關(guān)鍵的文件 每個(gè)臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天 均需設(shè)立 目標(biāo) 檢查 治療處理 藥物 飲食 會診 活動 衛(wèi)教等相關(guān)內(nèi)容欄目 內(nèi)容要具體 詳細(xì) 而且各不相同 因此 該表格制定好壞 直接關(guān)系到管理成敗 變異記錄的內(nèi)容包括變異的時(shí)間 變異的內(nèi)容 變異的原因 變異對住院天數(shù)的影響 各級醫(yī)務(wù)人員的簽名 護(hù)士長和主治醫(yī)生的最終簽名 將作為分析路徑實(shí)施效果的重要參考依據(jù) 2 變異記錄單 患者的原因1 癥狀加劇 緊急治療2 術(shù)前合并發(fā)癥3 出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或特殊情況引流量或分泌物異常 生命征不穩(wěn)定 手術(shù)部位疼痛 過敏反應(yīng) 4 對治療方案依從性差5 病人改變心意 更改治療方案或轉(zhuǎn)院治療6 乏人照顧家屬要求繼續(xù)住院7 病人缺乏安全感不愿出院8 病人或家屬不配合9 未作或增加部分常規(guī)檢查 變異的分類 醫(yī)師的原因1 更改醫(yī)囑2 漏開醫(yī)囑3 未注明開藥原因4 未按路徑流程執(zhí)行醫(yī)療處置及用藥4 延遲手術(shù)或延遲檢查5 病歷書寫未及時(shí)完成 護(hù)士的原因1 病情變化未及時(shí)報(bào)告醫(yī)師2 未按路徑流程執(zhí)行醫(yī)療處置3 執(zhí)行醫(yī)囑延誤4 發(fā)生變異未記錄 系統(tǒng)因素 1 手術(shù)房間不足2 員工不足 設(shè)備不足3 輔助檢查受理時(shí)間受限 如CT檢查排程太長4 治療機(jī)器故障 電腦故障5 因制藥原因 藥物未送達(dá)6 周日不辦理出院 7 雙休日不排手術(shù)及不作檢查8 臨床診斷與病理診斷不相符 記錄病案個(gè)例臨床路徑管理效果 評價(jià)指標(biāo)1 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo) 2 醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)3 ?？萍膊⌒Чu價(jià)指標(biāo) 4 病人滿意度 3 病例個(gè)案評價(jià)登記表 一 全院動員 基本理論培訓(xùn)醫(yī)院組織不同層次醫(yī)師進(jìn)行 臨床路徑 理論培訓(xùn) 分主任 護(hù)士長 總住院醫(yī)師 個(gè)案管理員經(jīng)治醫(yī)師 以衛(wèi)生部培訓(xùn)班的課件及臨床路徑文件為藍(lán)本 進(jìn)行了基本理論的學(xué)習(xí) 討論 目的 使全院醫(yī)務(wù)人員對 臨床路徑 管理的概念方法 步驟有了初步的認(rèn)識 為今后的工作開展打下了基礎(chǔ) 臨床路徑的實(shí)施 1 政策性文件 臨床路徑管理指導(dǎo)原則 試行 衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 2009 99號第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種 一 常見病 多發(fā)病 二 治療方案相對明確 技術(shù)相對成熟 診療費(fèi)用相對穩(wěn)定 疾病診療過程中變異相對較少 三 結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際 優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種 二 病種選擇 路徑表制定 第九條臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目 一 醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循1 循證醫(yī)學(xué)原則 2 參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會 協(xié)會 和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范包括飲食 護(hù)理 檢驗(yàn) 檢查 處置 用藥 手術(shù)等 二 非醫(yī)囑類診療服務(wù) 包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目 2 合理選擇疾病種類原則 先少后多 先少后多 3 臨床科室層面操作 退出臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn) 操作流程 準(zhǔn)備收集數(shù)據(jù)專家意見綜合分析 對象發(fā)病率高 診斷明確 技術(shù)成熟住院日或醫(yī)療費(fèi)用差異小 項(xiàng)目確定衛(wèi)生部為藍(lán)本 按循癥的原則修改診療項(xiàng)目涵蓋80 左右的病例 住院日確定保證最短時(shí)間最有效的方式完成重要處置 病種住院日 專家論證診療項(xiàng)目提交臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組 4 管理層面的操作 成立領(lǐng)導(dǎo)小組 制定實(shí)施方案 考核辦法 指導(dǎo)科室建立路徑實(shí)施小組 制定方案 管理措施 病種選擇 根據(jù)單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評估表 表3 為臨床科室設(shè)計(jì)病例個(gè)案評價(jià)登記表 指導(dǎo)科室根據(jù)臨床路徑表單內(nèi)容盡可能做出醫(yī)囑套餐 一對一專題培訓(xùn)個(gè)案管理員 臨床路徑病例個(gè)案評價(jià)登記表 制定臨床路徑考核辦法 獎勵方面綜合獎 入路徑率路徑完成率病人滿意度 平均住院費(fèi)用平均住院日 甲級病歷率 實(shí)施效果分析 改進(jìn)的完成情況單項(xiàng)獎 路徑完成獎入路徑率獎個(gè)案管理員獎懲罰方面與科主任 科室副主任 職務(wù)津貼掛鉤與科室的績效考核掛鉤與科室藥比掛鉤與科室工作量掛鉤 入路徑率 20 收集各開展的病種臨床路徑文本及路徑表每月要求路徑管理員上交臨床路徑個(gè)案評價(jià)登記匯總表 審核上報(bào)數(shù)據(jù) 根據(jù)臨床路徑內(nèi)容設(shè)計(jì)考核檢查表 1 抽查入路徑病例的醫(yī)囑是否按流程實(shí)施2 檢查發(fā)生變異后是否在病程錄中有相關(guān)分析路徑表中是否有記錄3 每天醫(yī)務(wù)人員是否按路徑表完成各項(xiàng)診療內(nèi)容并簽名 管理部門如何監(jiān)控 變異管理 如記錄與分析 出路徑標(biāo)準(zhǔn) 對發(fā)生變異較多的病種 參與科室晨會 組織科室討論修改流程 對一段時(shí)間某個(gè)病種進(jìn)入路徑例數(shù)少的 從統(tǒng)計(jì)室調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)分析 組織培訓(xùn)或更換病種 因輔助科室原因影響開展 協(xié)調(diào) 上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)行政干預(yù) 管理部門如何監(jiān)控 續(xù) 舉例說明 急性闌尾炎臨床路徑的制定1 直接用衛(wèi)生部的臨床路徑文本 實(shí)行一個(gè)月 病人寥寥無幾 找原因 2 馬上修改文本 實(shí)行一個(gè)月 入徑數(shù)量明顯增加 3 實(shí)施小組 明確診斷進(jìn)入路徑 控制變異和適時(shí)退出路徑 其中后兩者更為重要 4 管理部門及時(shí)評價(jià)臨床路徑治療效果 改后闌尾炎文本 一 急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一 適用對象 第一診斷為急性闌尾炎 ICD10 K35 0 K35 1 K35 9 行腹腔鏡下闌尾切除術(shù) ICD9CM 3 47 01 二 診斷依據(jù) 沒有修改 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī) 按 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號 選擇用藥 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0 5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí) 治療性用藥時(shí)間為入院后盡早開始 如手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí) 加用1次 急性單純性闌尾炎無特殊情況 術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物 急性化膿性闌尾炎無特殊情況 術(shù)后腹痛消失 體溫正常 血常規(guī)復(fù)查正常停止使用抗菌藥物 評價(jià)與改進(jìn) 評價(jià)改進(jìn) 實(shí)施小組 根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案 及時(shí)上報(bào)管理小組 管理小組 每季度對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià) 分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議 實(shí)施小組 每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù) 上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組 臨床路徑實(shí)施與效果 一 我院開展臨床路徑管理工作的工作量完成情況 從2011年1月1日至2011年12月31日 我院開展臨床路徑的專業(yè)數(shù)有25個(gè) 病種數(shù)有75個(gè) 我院總共入徑臨床路徑的病例數(shù)有4308例 變異1559例 退出387例 完成3921例 變異率36 2 完成率91 01 二 實(shí)施效果評價(jià) 截止到2011年底 我院有15個(gè)病種的臨床路徑管理取得了明顯成效 其入組率達(dá)到50 以上 完成率均達(dá)到70 以上 平均住院日較實(shí)施臨床路徑管理前縮短1 9天 平均費(fèi)用較實(shí)施臨床路徑管理前下降622 94元 21 7 其治愈好轉(zhuǎn)率較前提高0 8 死亡率 院感發(fā)生率 手術(shù)部位感染率 再住院率較前下降或持平 實(shí)施臨床路徑的體會 臨床的路徑實(shí)施可