2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解析 2010年 3月 1日 主要內(nèi)容 服務(wù)對象 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程 服務(wù)要求 服務(wù)記錄 考核指標 2010年 3月 1日 健康管理 健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和以及對 健康危險因素 進行干預(yù)的全過程。 2010年 3月 1日 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 35歲以上及 2型糖尿病患者 2型糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加， 35歲以后明顯上升 . 糖尿病分為 1型、 2型、其他特殊類型、妊娠糖尿病四種，其中 2型糖尿病占糖尿病患者的 90%。 2010年 3月 1日 服務(wù)內(nèi)容 （一）型糖尿病篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育， 建議其每年至少測量 1次空腹血糖和 1次餐后 2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 2010年 3月 1日 2型糖尿病高危人群為 年齡 35歲 ,4 有糖尿病家族史者 以往有 有高密度脂蛋白膽固醇降低和 /或高甘油三酯血癥者 有高血壓和 /或心腦血管病變者 年齡 30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒 （ 出生時體重 者； 2010年 3月 1日 高危人群預(yù)防糖尿病的措施 糖尿病教育 特別是糖尿病危險因素的控制 ， 如肥胖 、 活動減少 、不適當?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等 。 加強篩查 ， 盡早檢出糖尿病 利用分期分批進行特殊人群體檢 ， 如干部體檢 、 單位集中體檢 利用其它的體檢方式 ， 如司機體檢 、 婚前體檢 、 出國前體檢 通過各級醫(yī)院門診檢查 加強對非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn) ， 使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病 對于一些因大血管病變 、 高血脂 、 肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者 ， 進行常規(guī)篩查 2010年 3月 1日 定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（ 空腹血糖受損（ 及早地實行干預(yù) 人群中 50% 2型糖尿病病例只有經(jīng)過篩查才能檢出 篩查方法 推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗 (進行 但僅測空腹血糖而有漏診的可能性 毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 2010年 3月 1日 強化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性 以健康飲食與增加體力活動為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病 瑞典 兩者分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低 50%和 30% 芬蘭的 8% 美國的 研究對象 3200人 ， 隨訪 3年 ， 其結(jié)果成功地顯示了生活方式干預(yù)也使美國人糖尿病發(fā)病率降低 58% 這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性 ,而且顯示中等強度的干預(yù)既有效又能為廣大人群接受并常年堅持 2010年 3月 1日 生活方式干預(yù)相對中等程度地糾正生活方式就 會產(chǎn)生效益 主食減少 2 - 3兩 /日 運動增加 150分鐘 /周 體重減少 5% 改變生活方式的目標 使 4， 或至少減少 5至少減少每日總熱量 400飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30%以下 體力活動增加到 250周 2010年 3月 1日 （二）對確診的 2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少 4次的面對面隨訪。 隨訪內(nèi)容： 評估是否存在急性并發(fā)癥狀， 高血糖（ ）或低血糖（ 1 6 . 7 m m o l / 糖 3 . 9 m m o l / L 收 縮 壓 1 8 0 m m H 或 舒 張 壓 1 1 0 m m H g 有 意 識 改 變 呼 氣 有 爛 蘋 果 樣丙 酮 味 心 悸 、 出 汗 食 欲 減 退 、 惡心 、 嘔 吐 多 飲 、 多 尿 腹 痛 有 深 大 呼 吸 、 皮膚 潮 紅 持 續(xù) 性 心 動 過 速 體 溫 超 過 3 9 度 視 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 況 之一 緊 急 處 理 后轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主動 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況 。評 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀 并 存 的 臨 床癥 狀 最 近 一 次 各項 輔 助 檢 查 結(jié)果 測 量 體 重 ，計 算 B M I ， 檢查 足 背 動 脈 搏動 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無 藥物 不 良 反 應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無 加重 。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng) 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒 有 改 善 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期隨 訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 時 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時 應(yīng) 立 即 就診 進 行 針 對 性生 活 方 式 指 導(dǎo) 每 年 應(yīng) 進 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。轄 區(qū)中 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評 估結(jié) 果進 行分 類干 預(yù)2010年 3月 1日 四、服務(wù)要求 （一）健康管理 由醫(yī)生負責(zé)隨訪， 應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合， 主動與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性 2010年 3月 1日 （二）隨訪患者方式 預(yù)約門診就診、 電話追蹤 家庭訪視 集體隨訪 （三）掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況 社區(qū)衛(wèi)生診斷 門診服務(wù) 篩查 健康檔案 多種途徑發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者， 2010年 3月 1日 (四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 2010年 3月 1日 六、 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 填表說明 1本表為 2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。 2體征：體質(zhì)指數(shù) =體重（ （ 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。 2010年 3月 1日 3生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“ 0” ，吸煙者寫出每天的吸煙量“ 支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“ 支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“ 0” ，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“ 兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“ 兩”。白酒 1兩相當于葡萄酒 4兩，黃酒半斤，啤酒 1瓶，果酒 4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“ 次周， 分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。 2010年 3月 1日 主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式 2010年 3月 1日 4 輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。 5 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。 7 低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。 2010年 3月 1日 8 此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴 重的一種情況， 同時結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患。 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。 10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如 市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署 其姓名。 2010年 3月 1日 五、考核指標 （一）糖尿病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù) 100。 轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）近期 2型糖尿病患病率指標）。 以社區(qū) 18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?70計算） 該年齡段的糖尿病患病率（ 2010年 3月 1日 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率 =按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù) /年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100 。 2010年 3月 1日 （三）管理人群血糖控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù) /已管理的糖尿病患者人數(shù) 100。 血糖控制達標為空腹血糖控制理想或良好水平 2010年 3月 1日 福建省糖尿病健康管理考核指標 篩查建檔 （ 2項 ， 規(guī)范管理 （ 2項 ， 30分 ） 管理效果 （ 1項 ， 25分 ） 2010年 3月 1日 一、糖尿病篩查 1. 篩查：重點人群 確診：高危對象、患者 健康管理：患者建檔 健康管理率：城市 50% ，農(nóng)村 30% 2010年 3月 1日 評價標準與方法 點人群 健康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資料信息，核對健康檔案或慢性病人隨訪記錄。 有應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率 糖尿病健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患病估算總?cè)藬?shù) 100%） 2010年 3月 1日 評分標準 ( 分。 50%， 30%）每下降 1%， 城市扣 農(nóng)村扣 0分為止 2010年 3月 1日 2. 45歲以上糖尿病高危人群每年測 1次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓勵項） 查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南 篩查檢測記錄或檢測結(jié)果（包括在其他醫(yī)療機構(gòu)的檢測） 檢測兩項血糖的每例得 1項得 考核內(nèi)容、評價標準、評分標準 2010年 3月 1日 二、糖尿病患者規(guī)范管理 5分 ） 2. 糖尿病患者規(guī)范管理率城市 10 ， 農(nóng)村 5 （ 25分 ） 5分 ） 2010年 3月 1日 評價標準、評分標準 5分） 站兼職人員負責(zé)隨訪管理工作 。 工作職責(zé) 、 年度工作計劃 、 總結(jié)； 業(yè)務(wù)培訓(xùn) ， 掌握高血壓 、 糖尿病管理規(guī)范 。 沒有專人負責(zé)扣 5分；無工作職責(zé) 、 年度計劃總結(jié)各扣 1分 ， 不懂管理規(guī)范扣 3分 。 2010年 3月 1日 評價標準與方法 尿病規(guī)范管理率（ 25分） 抽查 20名隨訪服務(wù)記錄表 ， 核查有否每年 4次 以上的定期隨訪 （ 門診 、 電話 、 家訪 ） ； 內(nèi)容：詢問病情 、 體格檢查 、 服藥治療 、 根據(jù)血糖水平 、 癥狀體征進行分類干預(yù) 、 雙向轉(zhuǎn)診 ， 每年 1次全面體檢