南京市科技發(fā)展計劃（醫(yī)學項目）南京市醫(yī)學科技發(fā)展重點項目 申 請 書 學科代碼： 項目類別： 項目名稱： 承擔單位： 協(xié)作單位： 項目負責人： 申請時間： 年 月 日 完成時間： 年 月 日南京市衛(wèi)計委制填寫說明一、填寫本申請書之前，請先查閱“南京市醫(yī)學科技發(fā)展項目（課題）管理辦法”，按照有關(guān)規(guī)定認真填寫。各項內(nèi)容要求實事求是，表達要明確、嚴謹。外來語同時用原文和中文表達。二、申請書需以下附件：1與合作單位或協(xié)作單位的合同書（或協(xié)議書）；2有動物實驗的須出具醫(yī)學實驗動物和動物設施及實驗人員合格證明；3涉及藥物臨床試驗的，必須具備自主知識產(chǎn)權(quán)，同時提供相關(guān)證明（如院內(nèi)制劑相關(guān)證明等）4凡涉及臨床試驗的，需提供本單位醫(yī)學倫理學批件；5凡涉及人類遺傳資源（含有人體基因組、基因及其產(chǎn)物的器官、組織、細胞、血液、制備物、重組脫氧核糖核酸構(gòu)建體等及其產(chǎn)生的信息資料）的，有境外合作內(nèi)容的，必須按照有關(guān)規(guī)定辦理報批手續(xù)；6其他證明材料。一、立項依據(jù)（包括國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、理論與實踐依據(jù)、研究目的意義等）二、研究內(nèi)容（包括研究目標、關(guān)鍵技術(shù)和創(chuàng)新之處、應用前景、預期達到的主要技術(shù)指標、學術(shù)水平等）三、研究方法和技術(shù)路線（包括研究工作總體思路、預試驗結(jié)果、技術(shù)方案、實驗方法、數(shù)據(jù)處理及現(xiàn)有工作基礎(chǔ)等）四、實施進度和考核指標1總進度和年度進度（含需專用科研時間）：2完成形式（發(fā)表論文篇數(shù)、實物成果形式、預計成果水平等）：五、項目組成員姓 名單 位性別出生年月專 業(yè)專業(yè)技術(shù)職務學位承擔工作簽 章項目主要負責人參加項目研究人員六、具備的研究條件1項目負責人研究成績簡介（近三年主要研究工作、出版著作、發(fā)表論文、研究成果獲科技進步獎情況）：2支撐條件（包括必需的設備、實驗室條件、動物試驗情況等）：七、合作（協(xié)作）形式與合作（協(xié)作）單位意見1合作（協(xié)作）形式：2合作（協(xié)作）單位意見（包括內(nèi)容、形式、參加人員及保證工作條件等簽署具體意見，另附合作（協(xié)作）合同書或協(xié)議書）： 負責人簽章： 單位公章 年 月 日八、經(jīng)費預算 經(jīng)費預算總額及分類科 目名 稱單 價（萬元）數(shù)量主要依據(jù)金 額（萬元）業(yè) 務 費設 備 費實驗材料動物試驗其 它總計： 萬元，其中自籌 萬元，申請撥款 萬元。 注：經(jīng)費預算分類及科目應詳細，欄目不夠可自行增加。九、完成預期目標效益分析1經(jīng)濟效益和社會效益：2應用趨向和推廣應用單位：十、單位科技部門意見和單位意見（對立項后能否保證項目實施所需的人、財、物、時間等提出具體意見） 1單位科技部門意見 單位科技部門簽章： 2單位意見 單