股骨頸骨折股骨頸骨折多數(shù)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，是50歲以上老年人最常見(jiàn)的骨折，尤以女性或骨質(zhì)疏松者多見(jiàn)。致殘和病死率較高，嚴(yán)重危害老年人生活質(zhì)量。中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。由于局部血供因素，常可導(dǎo)致骨不連接或股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。 【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他外傷病史，暴力有時(shí)不劇烈，可因疏忽而延誤診治。 【診斷】 1癥狀 (1)外傷后引起髖部疼痛。 (2)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。 (3)除少數(shù)外展嵌頓型骨折以外，多數(shù)患者傷后站立、行走功能明顯受限。 2體征 (1)患者髖部輕度屈曲、內(nèi)收位。 (2)下肢450600外旋、短縮畸形。 (3)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)感覺(jué)疼痛。 (4)腹股溝中點(diǎn)壓痛。 (5)大轉(zhuǎn)子上移并有叩痛。 (6)下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性。 3輔助檢查髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片可明確診斷，注意有無(wú)骨質(zhì)疏松。按骨折線移位程度(Garden分類)可分為：(1)不完全骨折，外展嵌頓型。 (2)無(wú)移位的完全骨折。 (3)部分移位的完全骨折。 (4)完全移位的完全骨折。 如早期X線片陰性，而臨床癥狀明顯，懷疑有骨折可能，應(yīng)臥床休息，穿防旋鞋制動(dòng)，相隔23周后再次攝片，以排除骨折。 【治療原則】 1無(wú)移位(Garden工、)或外展嵌頓型骨折對(duì)于老年人，如條件允許，可行簡(jiǎn)單內(nèi)固定治療，穩(wěn)定性骨折端，減少再移位可能，亦便于護(hù)理，減少并發(fā)癥。如無(wú)條件，可采用患肢外展位皮膚牽引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋轉(zhuǎn)中立位。鼓勵(lì)半臥位、股四頭肌舒縮活動(dòng)。 2有移位( Garden、)骨折 明確診斷后，檢查和調(diào)節(jié)全身狀況，除外手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。手術(shù)治療方案應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括年齡、體質(zhì)、骨骼密度、內(nèi)科疾病、外傷持續(xù)時(shí)間、骨折移位程度和經(jīng)濟(jì)情況以及手術(shù)的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與條件，選擇下列手術(shù)： (1)閉合復(fù)位內(nèi)固定：內(nèi)固定可選用多釘固定，如3枚加壓空心螺釘內(nèi)固定。 (2)人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：多根據(jù)患者生理年齡、體質(zhì)、活動(dòng)度、骨折類型、髖臼有無(wú)病變等諸多因素選擇。 3年齡過(guò)大、體力較差、伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而不宜采用手術(shù)治療或患者與家屬拒絕進(jìn)一步治療者，如骨折無(wú)移位，可做下肢皮膚或骨牽引。牽引時(shí)下肢外展、中立位，在抬高床腳的同時(shí)患者取半臥位，加強(qiáng)護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。如骨折已有移位，則不可能通過(guò)牽引使骨折愈合，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件時(shí)即離床用雙拐或輪椅活動(dòng)。 4兒童和青少年股骨頸骨折 骨骼牽引、閉合復(fù)位、細(xì)圓針或螺紋釘內(nèi)固定，應(yīng)推遲開(kāi)始負(fù)重時(shí)間。股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形。 【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于老年患者。患髖直接暴力外傷史。 【診斷】 1癥狀 (1)外傷后引起髖部劇烈疼痛。 (2)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 (3)不能站立、行走。 2體征 (1)患髖腫脹，局部皮下淤血。 (2)下肢900外旋、短縮畸形。 (3)髖部前方壓痛。 (4)大轉(zhuǎn)子有叩痛。 (5)下肢傳導(dǎo)叩痛。 3輔助檢查對(duì)疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正側(cè)位x線片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類： I型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。 (1)骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折無(wú)移位，屬穩(wěn)定性骨折 (2)骨折復(fù)位后，骨折部位股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)可獲得穩(wěn)定接觸，屬穩(wěn)定性骨折。 (3)骨折復(fù)位后，骨折端股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)未接觸，屬不穩(wěn)定性骨折。 (4)粉碎骨折，復(fù)位后不穩(wěn)定，屬不穩(wěn)定性骨折。 型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。 【治療原則】恢復(fù)或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內(nèi)翻畸形。 1穩(wěn)定性骨折 可行保守治療，多為骨牽引，但患者可因長(zhǎng)期臥床引起其他并發(fā)癥，所以如果條件允許，建議手術(shù)內(nèi)固定。固定方法有動(dòng)力髖螺釘(DHS)等。術(shù)后可早期不負(fù)重活動(dòng)。 2不穩(wěn)定性骨折 由于小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距受損，內(nèi)側(cè)支柱穩(wěn)定性減弱，復(fù)位后有明顯髖內(nèi)翻傾向，多采用手術(shù)內(nèi)固定，固定方法有Gamma釘、角形接骨板、動(dòng)力髖螺釘(DHS)等。術(shù)后宜早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。股骨轉(zhuǎn)子下骨折 轉(zhuǎn)子下骨折是指發(fā)生在小轉(zhuǎn)子平面至遠(yuǎn)端5cm之間的骨折，該區(qū)具有特殊的生物力學(xué)特征，高應(yīng)力集中，堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，易發(fā)生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不連接。 【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于交通事故或工傷，直接暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙。 【診斷】 臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)子間骨折相似，X線片檢查有助于明確診斷和治療。注意有無(wú)合并多發(fā)性創(chuàng)傷。 【治療原則】 1非手術(shù)治療 閉合復(fù)位后骨骼牽引，以維持骨折斷端的穩(wěn)定性，直至骨折愈合。由于骨折近端常處于屈曲、外展位，可采用屈髖900位牽引。該部位骨折大多為粉碎性，且骨皮質(zhì)居多，非手術(shù)治療常引起愈合不良或畸形愈合。主張手術(shù)內(nèi)固定。 2手術(shù)治療 內(nèi)固定是最常采用的治療手段，髓內(nèi)固定系統(tǒng)為較好方法，如Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、交鎖髓內(nèi)釘?shù)取９晒歉晒钦?股骨是人體最堅(jiān)硬的長(zhǎng)管狀骨之一，可承受較大的應(yīng)力，對(duì)行走、負(fù)重支撐均起重要作用。股骨骨折常由高能量損傷所致，且股骨周圍有豐富的肌肉群，易造成廣泛軟組織損傷。此外，尚可能伴有內(nèi)臟損傷，而導(dǎo)致創(chuàng)傷性、出血性休克。因此，骨折后的現(xiàn)場(chǎng)急救、全面檢查和初期抗休克處理均十分重要。 【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于交通事故或工傷，有暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、短縮、異常活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)也受限。還伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表現(xiàn)。 【診斷】典型的股骨干骨折，診斷并不困難。局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙，甚至有骨擦音，而股骨正側(cè)位X線片可為最終診斷確立依據(jù)。X線片需包括相鄰關(guān)節(jié)，觀察髖部有無(wú)骨折脫位。有較嚴(yán)重?fù)p傷史的患者，應(yīng)全面檢查，以排除其他合并損傷。并應(yīng)注意有無(wú)血管神經(jīng)損傷可能，股骨下1/3骨折尤應(yīng)注意。 【治療原則】應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折部位、類型以及醫(yī)療條件、技術(shù)力量來(lái)決定治療方案。 1急救處理應(yīng)注意合并損傷的急救和抗休克處理，注意脂肪栓塞綜合征。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)對(duì)患肢做超關(guān)節(jié)的夾板臨時(shí)固定。防止損傷加重。 2非手術(shù)治療 成年人穩(wěn)定性或無(wú)移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上行骨骼牽引，定期復(fù)查X線片，根據(jù)情況決定牽引時(shí)間。 3手術(shù)治療切開(kāi)或閉合復(fù)位，內(nèi)固定有利于早期功能鍛煉。目前多采用髓內(nèi)固定的方法，如交鎖髓內(nèi)釘、長(zhǎng)柄Richard釘、Gamma釘一盡量采用閉合插釘，但需要影像設(shè)備及操作技術(shù)；也可用接骨板，不強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位，只要恢復(fù)力線及長(zhǎng)度，糾正旋轉(zhuǎn)及分離移位。手術(shù)應(yīng)間接復(fù)位和微創(chuàng)操作，不要求以犧牲骨片軟組織血供來(lái)達(dá)到骨折解剖復(fù)位及堅(jiān)固內(nèi)固定。4特殊患者處理方案 (1)股骨干骨折伴有髖關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)脫位易被忽視。因此，對(duì)股骨干骨折，尤其是近側(cè)股骨端明顯內(nèi)收畸形者，應(yīng)拍骨盆X線片，以排除脫位可能。髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)做緊急復(fù)位，全身情況穩(wěn)定后，即做股骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 (2)股骨干骨折伴股骨頸骨折：甚為少見(jiàn)。如發(fā)生，應(yīng)先處理股骨頸骨折，然后根據(jù)股骨干骨折具體情況做相應(yīng)治療，也可行PFN固定。 (3)人工股骨頭或全髖置換術(shù)后伴股骨干骨折，這一類損傷逐漸增多。通常這類損傷可根據(jù)骨折發(fā)生部位分為三類： I型：骨折位于假體柄尖端的近側(cè)，骨折的穩(wěn)定性被假體柄維持，治療可采用牽引。 型：骨折位于假體柄尖端平面，施行接骨板內(nèi)固定等。 型：骨折位于假體柄尖端以遠(yuǎn)，可采用牽引治療，但常失敗。故可考慮可根據(jù)骨折情況，采用形狀記憶環(huán)抱器或其他切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。必須確定假體有無(wú)松動(dòng)，如有松動(dòng)應(yīng)行翻修術(shù)。 (4)陳舊性股骨干骨折不連接：采用各種合適的內(nèi)固定裝置加自體和（或）異體骨移植。股骨遠(yuǎn)端骨折 股骨遠(yuǎn)端骨折常累及膝關(guān)節(jié)及股四頭肌伸膝結(jié)構(gòu)，造成后期功能障礙。如骨折累及關(guān)節(jié)面，要求盡可能解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，以達(dá)到早期不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的。 【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)受強(qiáng)烈的直接暴力，如交通事故或工傷。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)也受限。 【診斷】骨折后常造成膝關(guān)節(jié)上方明顯疼痛、腫脹、成角或短縮畸形，關(guān)節(jié)功能障礙，有時(shí)可有骨擦音，膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)帶脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神經(jīng)損傷。 正側(cè)位X線片，有助于明確診斷和確定類型。可分為不影響關(guān)節(jié)的股骨髁上骨折及累及關(guān)節(jié)的髁部骨折，后者又可再分為單髁、雙髁或T型髁間骨折。CT及三維重建有助于明確矢狀面及冠狀面骨折和粉碎性骨折。 【治療原則】根據(jù)骨折類型、移位情況、患者全身情況和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，選擇不同治療方案。注意血管神經(jīng)損傷的處理。如疑骨筋膜間隔綜合征，應(yīng)及時(shí)減壓。 1非手術(shù)治療 骨折無(wú)移位或嵌插骨折，可采用非手術(shù)治療，包括牽引和石膏固定。但不能達(dá)到早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的。 2手術(shù)治療 (1)有移位的外髁、內(nèi)髁骨折或內(nèi)髁后部骨折，有移位或同時(shí)伴有髁間骨折或粉碎性骨折的股骨髁上骨折，可采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。目的在于恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，固定骨折端，盡早開(kāi)始膝關(guān)節(jié)和股四頭肌鍛煉。粉碎性骨折，注意軟組織保護(hù)。注意骨折內(nèi)翻畸形。 (2)對(duì)粉碎性股骨髁上骨折，如未累及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單骨折，也可用股骨髁上髓內(nèi)釘內(nèi)固定。結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)既利于進(jìn)釘點(diǎn)定位，又可同期行鏡下修補(bǔ)清理術(shù)。 3人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴股骨遠(yuǎn)端骨折，這一類損傷逐漸增多。保守治療效果不佳，