慢性阻塞性肺疾病,概念,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。,Page2,病因與發(fā)病機(jī)制,COPD發(fā)病機(jī)理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：（一）、氣道炎癥（二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡（三）、氧化應(yīng)激機(jī)制（四）、其他機(jī)制,Page3,病因與發(fā)病機(jī)制,外因,吸煙(導(dǎo)致COPD最危險(xiǎn)因素）感染（COPD發(fā)展的重要因素）職業(yè)因素理化因素空氣污染過敏,內(nèi)因,呼吸道及局部防御功能降低自主神經(jīng)功能紊亂,Page4,病理改變和病理生理,病理改變主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。,Page5,Page6,Page7,Page8,臨床表現(xiàn),1癥狀：(1)慢性咳嗽：,通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。,Page9,(2)咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰,(3)氣短或呼吸困難：是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。這是COPD的標(biāo)志性癥狀，,Page10,(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。,Page11,Page12,體征,早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：視診：胸郭前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部份患者呼吸變淺，頻率增快。觸診：雙側(cè)語顫減弱。叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部份患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。,Page13,輔助檢查,1、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后：FEV1/FVC70%可確定為持續(xù)氣流受限。FEV180%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣，有參考價(jià)值肺總量（TLC）肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。男5.090.87L；女4.000.83L。異常結(jié)果：增加：肺氣腫，老年肺。降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補(bǔ)。,Page14,輔助檢查,2、胸部X線檢查：早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。3、肺部CT檢查：CT檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。4、血常規(guī)有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移5、痰檢痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）,Page15,輔助檢查,6、血?dú)夥治鰌H：正常值為7.357.45，平均為7.4。動(dòng)脈血氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值3545mmHg動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%98%。剩余堿（BE）3,Page16,診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估,1、癥狀評(píng)估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷（mMRC問卷）進(jìn)行評(píng)估。mMRC分級(jí)呼吸困難癥狀0級(jí)劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步走或爬坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)由于呼吸困難，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來休息3級(jí)平地行走100m左右或數(shù)分鐘即需要停下來休息4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難,Page17,診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估,2、肺功能評(píng)估：可使用GOLD分級(jí)：慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.7，再依據(jù)FEV1下降程度進(jìn)行氣流受限的分級(jí)。肺功能分級(jí)患者肺功能FEV1占預(yù)預(yù)防值的百比（FEV1%pred）GOLD1級(jí)：輕度FEV1%pred80%GOLD2級(jí)：中度50%FEV1%pred80%GOLD3級(jí)：重度30%FEV1%pred50%GOLD4級(jí)：極重度FEV1%pred30%,Page18,診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估,3、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV1%pred50%，均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。穩(wěn)定期慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評(píng)估及其主要治療藥物患者綜合特征肺功能分級(jí)上一年急性mMRC首選治療藥物評(píng)估分組加重次數(shù)分級(jí)A組低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD1-2級(jí)1次0-1級(jí)SAMA或SABA，必要時(shí)B組低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多GOLD1-2級(jí)1次級(jí)LAMA或LABAC組高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD3-4級(jí)2次0-1級(jí)ICS加LABA,或LAMAD組高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多GOLD3-4級(jí)2次2級(jí)ICS加LABA,或LAMA備注：SABA：短效2受體激動(dòng)劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效2受體激動(dòng)劑；LAMA：短效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素。,Page19,COPD病程分期：,（一）急性加重期（AECOPD）短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱；(二)穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,Page20,鑒別診斷,哮喘其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等。其他引起勞力性氣促的疾病如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。,Page21,常見并發(fā)癥,1、慢性呼吸衰竭2、慢性肺源性心臟病3、自發(fā)性氣胸,Page22,COPD治療目標(biāo)：,防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應(yīng)用。,Page23,(一)、穩(wěn)定期治療,教育和勸導(dǎo)患者戒煙。支氣管擴(kuò)張劑：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。（1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑：短效，沙丁胺醇、特布他林。長效，沙美特羅、福莫特羅。（2）抗膽堿能藥：短效，異丙托溴銨。長效：噻托溴銨。（3）茶堿類糖皮質(zhì)激素。祛痰藥：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。長期家庭氧療（LTOT）:指征（1）PaO255mmHg或SaO288%,有或沒有高碳酸血癥。（2）PaO255-60mmHg，或SaO289%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容大于0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時(shí)間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。,Page24,確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度,根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。支氣管擴(kuò)張劑：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨和茶堿類。氧療：低流量吸氧，一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）。抗生素：根據(jù)藥敏結(jié)果選取用抗生素。糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍40-80mg，每日一次，連續(xù)5-7天。祛痰劑：溴已新、氨溴索。,（二）急性加重期的治療,Page25,主要護(hù)理診斷,清理呼吸道無效：與慢支感染黏液分泌過多，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。活動(dòng)無耐力:與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。,Page26,謝謝！,Page27,護(hù)理要點(diǎn)及健康教育,Page28,一般護(hù)理：休息與活動(dòng)：急性發(fā)作期有發(fā)熱、喘息時(shí)應(yīng)臥床休息，取舒適坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和，以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的限制。飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物(低糖)，同時(shí)避免產(chǎn)氣食物。少食多餐。氧療原則：持續(xù)低流量低濃度鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量12L/min,濃度控制30%以下。心理護(hù)理:針對(duì)病情及心理特征給予精神安慰，心理疏導(dǎo)。調(diào)動(dòng)各種社會(huì)關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷。指導(dǎo)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理要點(diǎn),Page29,用藥觀察護(hù)理：急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素，及時(shí)控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。吸入激素類藥時(shí)注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并清潔臉部，減少藥物局部殘留。,病情觀察：咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，是否伴有發(fā)紺，必要時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀，定時(shí)監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,Page30,胸部物理療法:主要為咳嗽與咳痰的對(duì)癥處理,深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人每24小時(shí)定時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。,Page31,胸部叩擊：通過叩擊震動(dòng)背部，間接地使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊13分鐘。叩擊同時(shí)鼓勵(lì)病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩擊時(shí)間1520分鐘為宜，每日23次，餐前進(jìn)行。叩擊時(shí)應(yīng)詢問病人的感受，觀察面色，呼吸，咳嗽，排痰情況，檢查肺部呼吸音及啰音的變化。,體位引流：病灶部位開口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩擊將分泌物排出體外。引流多在早餐前1小時(shí)、晚餐前及睡前進(jìn)行，每次1015分鐘。,Page32,健康教育,（一）教育和勸導(dǎo)患者戒煙，避免發(fā)病的高危因素。（二）呼吸功能鍛煉：1、腹式呼吸原理：深而緩的腹式呼吸使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比例降低，氣體分布均勻，通氣/血流比例失調(diào)改善。同時(shí)，通過腹肌主動(dòng)的舒張與收縮可增加膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難，提高活動(dòng)耐力。方法：教會(huì)病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時(shí)盡量挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘78次，每次1020分鐘，每日鍛煉2次。|2、縮唇式呼吸原理：增加氣道外口段阻力，使