動(dòng) 脈 置 管 及 護(hù) 理教 學(xué) 目 標(biāo):了解動(dòng)脈置管的適應(yīng)癥、禁忌癥,熟悉動(dòng)脈置管的方法,掌握動(dòng)脈置管的臨床護(hù)理及并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)動(dòng)脈置管的適應(yīng)癥:1 危重及大手術(shù)后患者有創(chuàng)血壓監(jiān)測 2 需作動(dòng)脈采血檢查，如血?dú)夥治?3 施行某些治療，如介入治療、注射抗癌藥 4 施行某些特殊檢查，如動(dòng)脈造影等動(dòng)脈置管的禁忌癥:1 出血傾向2 局部感染3 側(cè)支循環(huán)差 置管動(dòng)脈選擇：1 用于直接動(dòng)脈壓監(jiān)測 橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等，左臂橈動(dòng)脈為首選部位，其次為股動(dòng)脈。2 用于化療、介入治療 股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈等。區(qū)域性化療動(dòng)脈灌注時(shí)，還要考慮盡可能使導(dǎo)管頭接近腫瘤供血區(qū)域，如：肺癌治療要插入支氣管動(dòng)脈。橈動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)：易捫及、易定位； 易于進(jìn)行側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)；周圍無重要組織；穿刺點(diǎn)兩端易被固定；易于壓迫止血；前臂及手部側(cè)支血流豐富，利于避免置管后并發(fā)血栓栓塞而引起手部損傷 股動(dòng)脈的缺點(diǎn)：不易捫及；周圍有股靜脈和股神經(jīng)，操作不慎可傷及；拔管后不易有效地壓迫止血；置管部位在腹股溝部，易造成局部感染；側(cè)支循環(huán)欠佳，置管肢體栓塞時(shí)易形成壞死置管方法：1 經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺置管（常規(guī)動(dòng)脈置管）2 直視下動(dòng)脈穿刺置管（靜脈切開）3 股動(dòng)脈導(dǎo)管置入法（導(dǎo)管介入治療） 經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管法用物準(zhǔn)備：1 動(dòng)脈穿刺用物包括動(dòng)脈套管針 (根據(jù)患者血管粗細(xì)選擇)、12號或16號普通針頭、5ml注射器、無菌手套、無菌治療巾及2%利多卡因2 動(dòng)脈測定裝置。3 常規(guī)無菌消毒盤。4 其他用物：小夾板及膠布等?；颊邷?zhǔn)備：向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合，檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況。前臂與手部常規(guī)備皮，范圍 20cm10cm，應(yīng)以橈動(dòng)脈穿刺處為中心 Allen試驗(yàn)試驗(yàn)方法 改良Allens試驗(yàn)：先將患者擬穿刺手臂抬高,檢查者雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)后,囑另一名檢查者為患者做3 次握拳和放松動(dòng)作,接著壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈血流至手部發(fā)白,然后放低手臂,解除對尺動(dòng)脈壓迫,觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間: 15 s 提示尺-橈吻合血供不足。 以 7s 為Allens 試驗(yàn)陽性。 SpO2試驗(yàn)：首先行擬穿刺橈動(dòng)脈同側(cè)食指脈搏氧飽和度監(jiān)測,記錄脈波幅及氧飽和度值。檢查者以雙手拇指同時(shí)壓迫患者穿刺側(cè)手腕尺、橈動(dòng)脈，解除尺動(dòng)脈壓迫后出現(xiàn)食指脈搏波的時(shí)間記錄為尺指波恢復(fù)時(shí)間，記錄食指尺動(dòng)脈供血脈搏波幅及SpO2值。檢查者再次同時(shí)壓迫尺、橈動(dòng)脈，解除橈動(dòng)脈壓迫后出現(xiàn)食指脈搏波的時(shí)間記錄為橈指波恢復(fù)時(shí)間，記錄食指橈動(dòng)脈供血脈搏波幅及SpO2值。判斷SpO2波形恢復(fù)時(shí)間。以 15 s 提示尺-橈吻合血供不足。 以 7s 為SpO2試驗(yàn)陽性。 略經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管法：患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上，腕部墊一小枕手背屈曲60并固定。摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的遠(yuǎn)端用2%利多卡因做浸潤局麻至橈動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起橈動(dòng)脈痙攣。在腕褶痕上方1cm處摸清橈動(dòng)脈后，用粗針頭穿刺皮膚做一引針孔。 用帶有注射器的套管針從引針孔處進(jìn)針，套管針與皮膚呈3045 角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動(dòng)脈壁時(shí)有脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈10 15 角，再將其向前推進(jìn)2mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染。每24h局部消毒并更換1次治療巾。用縫針固定好穿刺針，無菌貼膜覆蓋穿刺針及局部皮膚。 臨床護(hù)理1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成（肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道。每次以測定管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。防止管道漏液）；保持測定管道通暢（妥善固定套管針、延長管及測壓肢體、防止導(dǎo)管受壓或扭曲。應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向）；防止穿刺針及測壓管脫落（穿刺針與測壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。）2 留置時(shí)間及拔針技巧：一般留置35天為宜，不超過7天。拔管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作原則，先抽出回血1ml，觀察留置管通暢后，推注肝素鹽水12ml，徹底消毒后，先用創(chuàng)可貼緊貼于針眼處，然后將消毒好棉球按壓于穿刺點(diǎn)上方，快速拔出留置針，以長20cm，寬25cm的長膠布固定，加壓1530min。 并發(fā)癥監(jiān)護(hù)并發(fā)癥：遠(yuǎn)端肢體缺血（橈動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺，必要時(shí)行直視下橈動(dòng)脈穿刺置管。選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度以及動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血征象。固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。）；局部出血血腫（穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在15min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除）；感染（嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。加強(qiáng)臨床監(jiān)測，監(jiān)測體溫q4h，查血象qd，必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管 。）；氣栓（及時(shí)檢查各管道，防止松動(dòng)，脫出。在采集動(dòng)脈血?dú)?