急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,急性肺動(dòng)脈栓塞介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,尹剛,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryEmbolism,PE）,內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的一系列臨床和病理生理綜合征。血栓栓子的來源：下肢深靜脈血栓（DVT）、盆腔靜脈叢、右心附壁血栓、鎖骨下靜脈及頸靜脈血栓。癌栓：肝、腎、肺癌所致腔靜脈及右心房癌栓等。,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,國(guó)內(nèi)分型,大面積PE：以休克和低血壓為主要臨床表現(xiàn)非大面積PE次大面積PE,高危險(xiǎn)性PE非高危險(xiǎn)性PE,新分型,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,DVT的癥狀與體征,特別是下肢DVT主要表現(xiàn)為患者腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿D-二聚體含量異常增高：對(duì)急性PE敏感性92%100%，但特異性僅僅為40%43%，臨床應(yīng)用中對(duì)PE有較大的排除診斷價(jià)值，血?dú)夥治觯ǖ脱醯吞妓嵫Y）,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,器械檢查,下肢深靜脈彩超急診肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺栓塞的診斷策略,第一步：疑似診斷，強(qiáng)調(diào)診斷的意識(shí)。第二步：確定診斷，首選螺旋CT，需要急診治療者可直接肺動(dòng)脈造影。第三步：作出臨床分型：是否大面積PE或次大面積PE第四步：尋找PE的成因和危險(xiǎn)因素：是否合并DVT,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,PE介入治療的適應(yīng)癥,急性大面積PE；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，特別對(duì)心源性休克或右心功能不全的患者，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、胸痛、低氧血癥等癥狀；全身溶栓治療無效或禁忌癥者；首發(fā)癥狀到接受介入治療的時(shí)間間隔低于15天,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,介入治療的方法：,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈溶栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)碎栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)取栓術(shù)下腔靜脈濾器植入和取出術(shù)抗凝治療,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,一經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈溶栓術(shù),常用多孔導(dǎo)管，如豬尾巴造影導(dǎo)管溶栓藥物：尿激酶、rtPA尿激酶劑量：術(shù)中首推30-50萬IU，生命體征平穩(wěn)后回病房10萬IU/4h持續(xù)泵入3-5天，尿激酶總量210萬IU350萬IU監(jiān)測(cè)纖維蛋白原與抗凝治療（低分子肝素）聯(lián)合,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,與全身溶栓相比優(yōu)勢(shì),用藥量相對(duì)少出血并發(fā)癥發(fā)生率低結(jié)合機(jī)械碎栓等增加血栓面積，溶栓速度快及時(shí)復(fù)查，了解效果可以直接測(cè)肺動(dòng)脈壓力，降低遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,二經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)碎栓術(shù),迅速緩解肺動(dòng)脈梗阻改善血液動(dòng)力學(xué)狀況破碎后的血栓更易溶解先前阻塞的肺動(dòng)脈內(nèi)的血流量增加，局部溶栓藥物濃度增加,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,三經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈取栓術(shù),大腔導(dǎo)管抽吸法8F-9F長(zhǎng)鞘8F大腔薄壁端孔導(dǎo)管大容量注射器負(fù)壓抽吸多與碎栓和溶栓聯(lián)合應(yīng)用,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,抽栓前,取栓后,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈主干完全阻塞，遠(yuǎn)端無血流灌注，可碎栓、取栓,肺動(dòng)脈主干未完全阻塞，遠(yuǎn)端有血流灌注，只行溶栓,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,四下腔靜脈濾器植入和取出術(shù),肺動(dòng)脈置管溶栓同時(shí)植入下腔靜脈濾器濾器植入后15天內(nèi)可以將濾器取出對(duì)于高齡、有抗凝禁忌證、血栓發(fā)生危險(xiǎn)因素不能去除的患者（如惡性腫瘤、自身免疫性疾病等）濾器可以不取出,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,五抗凝治療,有效的抗凝治療可以防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā)常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法令監(jiān)測(cè)凝血功能，使APTT是對(duì)照值1.5-2.5倍，INR達(dá)到2.0-3.0,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,病例分享,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,病例一（溶栓+濾器）,患者男54歲腦瘤術(shù)后，長(zhǎng)期臥床并發(fā)下肢DVT突發(fā)氣喘，心率130次/min，SPO288%（吸氧）,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈CTA,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈溶栓前后DSA對(duì)比,溶栓前,溶栓2天,溶栓5天,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,下腔靜脈濾器植入,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,病例二（抽栓+溶栓+濾器）,患者女，68歲胸悶10天，半月前有右下肢腫脹病史心率110次/min，SPO293%（吸氧）,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈CTA,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈CTA,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,下腔靜脈濾器植入,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈造影,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,8F導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸取栓后置豬尾導(dǎo)管溶栓溶栓方案：術(shù)中泵“尿激酶50萬U（1萬U/min）”，回病房泵“尿激酶10萬Uq4h3天”,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,溶栓前后肺動(dòng)脈造影對(duì)比,溶栓前,溶栓3天后（胸悶癥狀明顯改善，心率75次/min，SPO299%(不吸氧）,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,病例三（碎栓+溶栓+濾器）,患者男35歲突發(fā)胸悶半天既往有腎病綜合征（膜性腎?。┎∈?、有下肢DVT、腎靜脈血栓病史彩超：雙側(cè)股靜脈血栓spo270%,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,胸部CT,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈CTA及腎靜脈血栓,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置濾器（腎靜脈開口之上）,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈造影,術(shù)中豬尾導(dǎo)管攪動(dòng)碎栓后溶栓”,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,溶栓前后肺動(dòng)脈造影對(duì)比,溶栓前,溶栓3天后（胸悶癥狀明顯改善，心率80次/min，SPO299%(不吸氧）,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,病例四（溶栓后，濾器取出抗凝）,患者女50歲胸悶一周，加重伴暈厥二小時(shí)半月有下肢外傷史心率110次/min，SPO293%（吸氧）,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,下肢深靜脈彩超,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈CTA,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,下腔可回收濾器植入,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,肺動(dòng)脈造影及置管溶栓,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享,溶栓前后DSA對(duì)比,溶栓前,溶栓24小時(shí)后（尿激酶10萬Uq4h癥狀改善，心率、脈氧正常）,