,造口周圍皮膚的評估及并發(fā)癥的處理,1,造口皮膚評估工具,一個客觀的造口周圍皮膚評估工具為造口護士提供一個統(tǒng)一的語言來描述造口周圍皮膚狀況護士對造口護理實踐的發(fā)展,2,一個成功的皮膚評估工具的特征,使用簡單：圖解關(guān)愛用戶，國際術(shù)語簡單明了，標(biāo)準(zhǔn)化建議,實用：為護士提供通用語言適用所有類型造口支持治療效果的檢測,詢證護理的貢獻：詢證和驗證被國際采用文獻支持,3,造口皮膚工具包括2個部分,DET評估TheDETscore,AIM指南TheAIMGuide,Discolouration,變色Erosion/ulceration,侵蝕/潰瘍TissueOvergrowth,組織增生,Assessment,評估，Intervention干預(yù)，Monitoring監(jiān)控,4,評估造口周圍皮膚：DET評分,5,評估受影響的面積和嚴(yán)重程度,嚴(yán)重程度評估為1或2分只有在面積分?jǐn)?shù)在1-3時才做嚴(yán)重程度的評估依據(jù)對三個癥狀的描述評估其嚴(yán)重程度,首先評估受影響的面積:,然后評估嚴(yán)重程度,腹部另一側(cè)正常的皮膚最為參考,6,受影響的面積,被造口底盤所覆蓋的造口周圍皮膚,7,解釋嚴(yán)重程度的得分,8,嚴(yán)重程度,在大面積輕度損傷的范圍內(nèi)有一小部分屬于嚴(yán)重?fù)p傷時不管損傷的部分有多少應(yīng)該按照最高的嚴(yán)重程度計分,9,AIM造口周圍皮膚指南,10,關(guān)于AIM指南,護理專家團隊與康樂保一起工作提煉出AIM指南根據(jù)導(dǎo)致問題的原因?qū)υ炜谥車つw問題進行分類針對不同的診斷和治療干預(yù)措施，提供一個容易跟進的治療方法來提供護理指導(dǎo),11,AIM造口周圍皮膚護理指南的使用,根據(jù)導(dǎo)致的原因?qū)⑵つw問題分類為5種診斷類別化學(xué)性刺激Chemicalirritation刺激性接觸性皮炎Irritantcontactdermatitis過敏性皮炎Allergicdermatitis機械損傷Mechanicaltrauma相關(guān)性疾病Disease-related相關(guān)感染Infection-related每一種診斷類別用不同顏色進行編碼，以方便使用,12,AIM指南的應(yīng)用,第一步:對應(yīng)“可視癥狀”：將DET評估過程中的所觀察到的癥狀與AIM第一行的“可視癥狀”相對應(yīng)第二步:問診：要求病人回答相關(guān)的診斷類別/分類中所有的問題第三步:護理指導(dǎo)：跟進有關(guān)的護理指導(dǎo),13,健康皮膚,癥狀1D-變色0+0=0變色的面積=0變色的嚴(yán)重程度=0癥狀2E-侵蝕/潰瘍0+0=0侵蝕/潰瘍的面積=0侵蝕/潰瘍的嚴(yán)重程度=0癥狀3T-組織增生0+0=0組織增生的面積=0組織增生的嚴(yán)重程度=0,總分=0,常規(guī)護理,14,DET0,皮膚出現(xiàn)不健康皮膚變化對應(yīng)可視癥狀確定最合適的診斷列出的問題逐一詢問病人確定最可能的原因?qū)嵤┳o理指南,15,DET評分,癥狀1D-變色2+2=4變色的面積=2變色的嚴(yán)重程度=2疼痛、燒灼感癥狀2E-侵蝕/潰瘍2+1=3侵蝕/潰瘍的面積=2侵蝕/潰瘍的嚴(yán)重程度=1癥狀3T-組織增生0+0=0組織增生的面積=0組織增生的嚴(yán)重程度=0,總分=7,16,刺激性接觸性皮炎,可視癥狀：有發(fā)紅或變色的皮膚和/或表皮脫落和/或皮膚表面濕潤和/或皮膚表面出血和/或潰瘍/傷口涉及所有3種皮膚層,17,評估原因,造口結(jié)構(gòu)是否使造口周圍皮膚接觸糞便？,造口底盤中心剪孔和造口尺寸不符，使造口皮膚接觸到糞便？,移除底盤，粘膠是否被糞便，尿液或削弱了粘膠劑其他分泌物侵蝕？,造口袋粘貼不正確，使皮膚接觸到糞便，尿液或其他分泌物？,造口者是否使用肥皂、溶劑、黏膠清潔液或其他含有化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)品去處理造口周圍皮膚？,造口者是否訴說局部皮膚有疼痛、發(fā)癢及/或如燒灼感？,是,不,不,不,不,不,18,護理指南,使用凸面底盤和附件產(chǎn)品，如防漏膏，防漏條或腰帶可能需要手術(shù)修正結(jié)腸造口者可考慮采用造口灌洗而不必使用其他造口產(chǎn)品,19,DET評分,癥狀1D-變色3+2=5變色的面積=3變色的嚴(yán)重程度=2癥狀2E-侵蝕/潰瘍0+0=0侵蝕/潰瘍的面積=0侵蝕/潰瘍的嚴(yán)重程度=0癥狀3T-組織增生0+0=0組織增生的面積=0組織增生的嚴(yán)重程度=0,總分=5,20,過敏性皮炎,可視癥狀：紅色，受刺激皮膚是否與粘膠接觸的皮膚形狀一致,21,評估原因,底盤下的皮膚是否患有過敏癥，丘疹，斑塊，水腫和/或脫皮?,造口周圍皮膚病變是否與造口用品、皮膚護理產(chǎn)品或藥物的更換有關(guān)？,病人身上的其他地方是否有可見的皮疹？,不,不,是,22,護理指南,避免使用含有過敏材料的造口用品或附件考慮測試以確定是否有未知的過敏-應(yīng)用少量的產(chǎn)品在腹部皮膚的表面觀察有無任何反應(yīng)。如果過敏原不確定，考慮實驗室測試使用一個保護皮膚的產(chǎn)品，如皮膚保護膜根據(jù)地方法規(guī)或指南使用類固醇（非油配方）產(chǎn)品（也許需要轉(zhuǎn)診）,23,ET：提供一標(biāo)準(zhǔn)的評估方法,可以使用統(tǒng)一的語言來描述造口周圍皮膚被應(yīng)用于會診時評估造口周圍皮膚的狀況教學(xué)工具：ET學(xué)校、臨床教學(xué)造口門診：縮短評估時間預(yù)防在先：給予持續(xù)的跟進與護理指導(dǎo),24,普通護士：工具,使用簡單，圖文并茂通過直接的，標(biāo)準(zhǔn)化的觀察對造口周圍皮膚進行評估依據(jù)導(dǎo)致皮膚問題的原因?qū)ζつw問題進行分類提供護理