.,骨髓細胞形態(tài)學檢查,.,骨髓,骨髓:人體的主要造血器官。組成：由分布于骨小梁之間的基質、血管、神經(jīng)、網(wǎng)狀組織和發(fā)育過程中的血細胞組成。,.,一、血細胞的生成、發(fā)育規(guī)律,造血干細胞的功能特點：自我更新多向分化血細胞的生成：-造血微環(huán)境、造血細胞生長因子干細胞祖細胞各系原始細胞幼稚細胞成熟細胞,.,血細胞的發(fā)育過程,髓系：紅細胞系統(tǒng)(Epo)粒-單細胞系統(tǒng)：粒系嗜中性(GM-CSF)嗜酸性嗜堿性單核系巨核細胞系統(tǒng)(Meg-CSF和Tpo)淋系：T淋巴細胞B淋巴細胞-漿細胞,.,血細胞發(fā)育中形態(tài)學演變規(guī)律,細胞的大小及外形細胞質細胞核核質比例,.,血細胞發(fā)育、演變規(guī)律圖,.,原始幼稚（紅系和粒系：早幼、中幼和晚幼）成熟,胞體：大?。ň藓思毎盒〈?且不規(guī)則）胞核：大?。捍笮。t細胞核消失，巨核細胞：小大）形狀：圓不規(guī)則染色質：細致稀疏粗糙致密，淺深核仁：多少無，清晰模糊消失胞質：數(shù)量：少多染色：嗜堿、深染嗜堿、淡染嗜酸、淡染（單核細胞和淋巴細胞仍嗜堿）特殊物質（血紅蛋白、特殊顆粒等）：無少多核/質：大?。ê舜筚|少核小質多），巨核細胞則相反。,.,二、骨髓細胞形態(tài)學檢查方法和內(nèi)容,骨髓涂片-骨髓穿刺術骨髓活檢-骨髓活組織檢查術,.,骨髓涂片檢查,低倍鏡檢查：1.確定取材和涂片、染色是否滿意2.判斷骨髓增生程度3.巨核細胞計數(shù)4.觀察有無異常細胞油鏡檢查：1.有核細胞分類計數(shù)2.觀察細胞形態(tài),.,骨髓涂片鏡檢結果分析,骨髓增生程度：有核細胞與成熟紅細胞比值各系細胞及其各發(fā)育階段細胞的比例、形態(tài)各系細胞比例改變的臨床意義有無特殊細胞及寄生蟲,.,增生程度有核細胞/成熟紅有核細胞%常見疾病,極度活躍1:150%以上各類型白血病,明顯活躍1:1010%以上各類型白血病、增生性貧血、ITP,增生活躍1:205%左右正常骨髓或某些貧血,增生減低1:501%以下再障、粒缺或粒細胞減少癥,增生極度減低1:3000.5%以下再障,骨髓增生程度5級,.,骨髓各系細胞比例的正常范圍,粒系：50-60%，原粒1%早幼粒5%；紅系：20%，淋巴系：20%單核細胞系：4%漿細胞系統(tǒng)：5:1粒系細胞增多紅系細胞生成受抑比例減低：G/E50%，以中、晚幼紅為主，粒系相對減少，各階段比例及形態(tài)大致正常G/E倒置巨核細胞系大致正常,.,HA,.,再生障礙性貧血（aplsticanemia,AA),造血干細胞數(shù)量或質量的異常全血細胞減少根據(jù)疾病發(fā)展和血液學特點，可分為：急性型慢性型,.,再生障礙性貧血血象特點,紅細胞和血紅蛋白平行下降，貧血為正細胞、正色素性白細胞明顯減少，中性粒細胞減少淋巴細胞相對增高血小板明顯減少網(wǎng)織紅細胞減少,.,再生障礙性貧血骨髓象特點,增生減低或極度減低；粒系及紅系均減少，淋巴細胞相對增多；漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞增多；巨核細胞減少甚至缺乏；若為慢性再障，可出現(xiàn)骨髓呈灶性增生，表現(xiàn)為骨髓象增生活躍，但巨核細胞明顯減低或缺乏。,.,（二）白血病Leukemia,白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其特征為造血組織中某一類血細胞過度增生，并浸潤和破壞其它組織，骨髓和外周血中常有血細胞質和量的異常。臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結腫大等表現(xiàn)。根據(jù)自然病程及血細胞的分化程度而分急性、慢性。根據(jù)白血病細胞類型不同而分為髓細胞性和淋巴細胞性。,Leukemia-1,.,急性白血?。╝cuteleukemia,AL）：病程短，6個月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚細胞大量增殖為主。慢性白血病(chronicleukemia,CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的異常細胞為主。,Leukemia-2,.,急性白血病血象特點,正細胞、正色素性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)幼紅細胞白細胞計數(shù)可增多、減少或正常，可出現(xiàn)幼稚細胞血小板計數(shù)減少,.,急性白血病骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍或極度活躍某一系或兩系的血細胞過度異常增生，原始/幼稚細胞明顯增多，30%ANC其他系列細胞受抑細胞特殊形態(tài)或結構：Auer小體，藍細胞,Leukemia-4,.,白血病FAB分型,急性髓細胞白血病（AML/ANLL，M1-M7）急性淋巴細胞白血病（ALL，L1，L2，L3）慢性粒細胞白血?。–ML）慢性淋巴細胞白血?。–LL）,Leukemia-3,.,急性粒細胞白血病,Leukemia-5,.,早幼粒細胞白血病,Leukemia-6,.,早幼粒細胞白血病POX,Leukemia-7,.,急性單核細胞白血病,Leukemia-8,.,急性淋巴細胞白血病,Leukemia-9,.,慢性粒細胞白血?。╟hronicmyelocyticleukemia，CML）,慢性起病，青壯年多見粒細胞顯著增高和脾臟顯著增大Ph染色體和abl/bcr融合基因,.,CML血象特點,早期可無貧血，病情進展可出現(xiàn)正色素正細胞性貧血白細胞顯著增高，以中性晚幼粒細胞為主，原粒細胞和早幼粒細胞10%，嗜堿性粒細胞增高血小板早期增高或正常，晚期可進行性下降,.,CML骨髓象特點,骨髓增生極度活躍粒系顯著增生，G/E明顯增高，以中幼粒以下階段細胞為主，原、早幼10%，嗜堿、嗜酸細胞50%，以成熟小淋巴細胞為主粒系、紅系增生受抑，并發(fā)溶血時，紅系可增生巨核細胞早期增多，晚期減少,.,（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP),自身免疫性疾病血小板抗體產(chǎn)生，導致血小板破壞過多巨核細胞成熟受抑臨床分為：急性型慢性型,.,ITP血象特點,紅細胞和血紅蛋白常正常，急性或慢性出血時可合并貧血白細胞計數(shù)多正常血小板減少,.,ITP骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍紅系和粒系比例、形態(tài)常無明顯異常，合并出血時紅系可增多巨核細胞增多，伴成熟障礙,.,五、細胞免疫分型,即細胞免疫標記檢測，是利用單克隆抗體及免疫學技術對細胞膜表面和/或細胞內(nèi)存在的特異性抗原進行檢測。常用：流式細胞儀（FCM）,.,臨床應用,識別不同系列的細胞識別不同的淋巴細胞檢測T淋巴細胞亞群識別不同分化階段的細胞識別不同功能狀態(tài)的細胞分離、鑒定不同系列和不同分化階段的細胞白血病免疫分型白血病微小殘留病的檢測,.,AML免疫分型,M1M2M3M4M5M6M7CD13+-CD33+CD14-+-+-CD41-+Ret-+,.,ALL免疫分型,CD2CD7CD19HLA-DRCD33T+-B-+-,.,六、細胞遺傳學分析,.,臨床常見白血病染色體改變,染色體改變?nèi)诤匣騇2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15:17)(q22;Q21)PML/RAR，RAR/PMLM4Eoint/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8:14)(q24;q32)MYC與IgH并列ALL（5-20%）t(9:22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablM3PML/RAR-維A酸治療有效的分子基礎,.,白血病MIC分型,形態(tài)學Morphology免疫學Immunology細胞遺傳學cytogenetics,.,骨髓穿刺的適應癥,不明原因的一種或多種血液成分的減少，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。不明原因長期發(fā)熱，如某些傳染病或寄生蟲?。ǒ懠?、黑熱病及傷寒等），有助于確定病原體。不明原因的肝、脾、淋巴結腫大。疑有骨髓原發(fā)性或轉移性腫瘤。借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細胞，診斷高雪氏病、尼曼匹克氏病。,.,骨髓穿刺的禁忌癥,凝血功能障礙：血友病彌漫性血管內(nèi)凝血,.,骨髓細胞形態(tài)學檢查在臨床診斷中的價值,肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細胞，如白血病細胞、巨幼紅細胞、骨髓瘤細胞、異形組織細胞、癌細胞等，根據(jù)骨髓象即可肯定診斷。符合性診斷：骨髓象表現(xiàn)異常變化，結合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、類白血病反應等。提示性診斷：骨髓象可提供進一步診斷線索。如溶血性貧血需結合病史作溶血檢查才能明確診斷。除外性診斷：骨髓象的檢查能排除臨床上被懷疑的疾病。如全白細