大出血處理指南1.目的嚴重外傷、肝移植、復雜的惡性腫瘤手術以及食管靜脈曲張破裂出血等均可能導致過量失血，為向臨床醫(yī)師和臨床輸血咨詢服務人員提供大量失血治療的指導原則，依據(jù)臨床輸血咨詢服務管理程序4.12.1(3)條款的要求制定本指南。2.適用范圍適用于臨床醫(yī)師對大出血患者的治療，也適用于臨床輸血咨詢服務人員為臨床提供咨詢服務。3.職責3.1臨床輸血管理委員會3.1.1負責編制和完善大出血患者的治療準則，制定緊急非同型血液輸注管理規(guī)程，定期組織討論會，對大量輸血各個環(huán)節(jié)進行評估，形成共識。3.2經(jīng)治醫(yī)師3.2.1負責盡早通知輸血科需要大量輸血，以便讓他們有時間檢查庫存并與采供血機構(gòu)預約血液。如需要重病監(jiān)護病床，應盡早安排。3.3經(jīng)治科室的科主任3.3.1負責及早與相關科室的資深醫(yī)師進行溝通，必要時請求協(xié)助對大出血患者的搶救。3.4輸血科技術人員3.4.1接到大量出血患者的臨床輸血申請單及血標本后，盡快鑒定供、受者血型及交叉配備試驗。如ABO和RhD同型血液不能滿足臨床需求，執(zhí)行緊急非同型血液輸注管理規(guī)程。4.指引要點4.1定義 大量失血是指24h內(nèi)丟失1個血容量的血液或3h內(nèi)失血量50%血容量。4.2治療原則4.2.1及時應用晶體液和人工合成膠體液體補充血容量。在補充血容量的同時輸注少白紅細胞，以維持組織灌注和氧供。4.2.2采取一切手段盡快止血。4.2.3正確使用血液成分，及時糾正凝血功能障礙。4.3處理程序4.3.1恢復循環(huán)血容量（1）留置大口徑外周靜脈或靜脈插管，快速輸液補充血容量，維持組織灌注和氧供，以防止發(fā)生低血容量休克和隨之而來的多器官衰竭。必要時輸注預溫的晶體液或人工合成膠體液，防止低血壓或少尿50ml/(kg.h)時應使用血液加溫和（或）加壓輸血設備。有條件應使用血液回收技術以減少同種異體血液輸注。4.3.4血小板輸注（1）對于大量失血患者，應保證血小板數(shù)50109/L.（2）當補液量或紅細胞輸注量達到大約2個血容量時，預計血小板數(shù)1.5倍正常值，微血管出血的風險增加。（4）當失血量達1-1.5個血容量時，應考慮輸注FFP。FFP的輸注劑量為10-15ml/kg，使凝血因子水平維持在臨界值以上。（5）如果輸注FFP后纖維蛋白原水平仍很低，應考慮輸注冷沉淀。4.3.6止血藥的應用（1）抗纖溶藥物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中應用，目的是抑制纖溶亢進。（2）重組因子激活物（Fa）在大量出血的搶救中也有很好療效，其特點是用藥后快速止血，能使患者過極端危險期。缺點是該藥物價格昂貴。4.3.7彌漫性性血管內(nèi)凝血（DIC）（1）DIC是急性出血的嚴重并發(fā)癥，幸好除了產(chǎn)科出血以外，其他出血罕見發(fā)生。（2）DIC的主要臨床表現(xiàn)是微血管出血（滲血）。（3）引起DIC的高危因素是長時間缺氧，低血容量或低體溫所致組織損傷，以及大面積顱腦或肌肉損傷。（4）一旦發(fā)生DIC，救治比較困難，死亡率高。PT和APTT顯著延長，血小板顯著減少和纖維蛋白原6mmol/L，應使用葡萄糖和胰島素進行治療，并同時給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。對于某些嚴重病例，在出血停止后可能需要盡早進行血液透析治療。4.4.4大量輸血伴發(fā)的病理性出血（微血管出血）覺原因是：（1）低體溫（最常見、最容易被忽視）：深部體溫35為低體溫。早期，體溫下降使血小板功能和凝血因子活性降低，導致非凝血因子缺乏性凝血功能障礙。繼后，持續(xù)性低體溫致使液粘度增加和組織低灌注導致組織缺氧和酸中毒，大量組織凝血活酶釋放入血并激活凝血系統(tǒng)導致DIC。臨床上常把低體溫引起的出血誤認為是凝血因子缺乏，繼續(xù)大量輸入未經(jīng)加溫的FFP、血小板和其他血液成分，出血將進一步加重。因此，大量輸血和輸液時必須重視庫血和液體的加溫，還要對患者采取保暖措施。（2）持續(xù)性低血壓和低灌注：需要大量輸血的患者往往是重癥失血休克患者，低血壓和低灌注持續(xù)30min-1h將造成嚴重組織缺氧和酸中毒，凝血系統(tǒng)被激活，大量凝血因子和血小板被消耗導致DIC。這種病理性出血與補液擴容和輸血不及時，速度太慢，不足量有關。（3）肝病：嚴重肝病使凝血因子減少，脾功能亢進導致血小板減少，再輸入大量庫存全血或紅細胞出血更加嚴重。（4）稀釋性血小板減少：大量失血并輸入大量庫存血可能導致稀釋性血小板減少。有資料顯示，輸血量達1、2、3個血容量時，自體血剩余量分別為37%、15%、5%；輸血量達血容量的1.5倍時，血小板數(shù)50109/L，可能有微血管出血，繼續(xù)輸入庫血，微血管出血更加嚴重。（5）稀釋性凝血因子缺乏：輸血量超過血容量的2倍，會造成明顯的凝血因子被稀釋，但由于大多數(shù)凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%，所以稀釋性凝血因子缺乏導致的出血比稀釋性血小板減少導致的出血更少見。（6）大量