,肝硬化 （Hepatic cirrhosis）,講授目的和要求,1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機制、病理及預(yù)后,講授主要內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準鑒別診斷 治療,大體病理標(biāo)本,正常肝臟,肝硬化的肝臟,肝硬化小結(jié)節(jié),肝硬化腹水,概述,肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝組織彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為組織學(xué)特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。,病因和發(fā)病機制,病因：最主要為病毒性肝炎（乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染）（我國常見，占60%-80%），通常經(jīng)過慢性肝炎階段，但部分急性和亞急性肝炎，大量肝細胞壞死，可直接演變?yōu)楦斡不?。其次是慢性酒精中毒（歐美多見），在我國有上升趨勢，（一般為每日攝入乙醇80g達10年以上）。攝入乙醇量計算：飲酒ml數(shù)酒精度數(shù)0.8,病因和發(fā)病機制,病因：最主要為病毒性肝炎（乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染）（我國常見，占60%-80%），通常經(jīng)過慢性肝炎階段，但部分急性和亞急性肝炎，大量肝細胞壞死，可直接演變?yōu)楦斡不?。其次是慢性酒精中毒（歐美多見），在我國有上升趨勢，（一般為每日攝入乙醇80g達10年以上）。攝入乙醇量計算：飲酒ml數(shù)酒精度數(shù)0.8,病因和發(fā)病機制,其他：非酒精性脂肪性肝炎（與肥胖相關(guān)），膽汁淤積（肝內(nèi)或肝外膽道梗阻），肝靜脈回流受阻（慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等），遺傳代謝性疾?。ㄨF、銅在體內(nèi)沉積），工業(yè)毒物和藥物造成的肝炎，自身免疫性肝炎，血吸蟲病，隱源性肝硬化。,發(fā)病機制,網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓,normal lobules of liver 肝小葉結(jié)構(gòu),肝硬變的假小葉形成 (pseudo-lobulation) 組織學(xué)改變,各種原因肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結(jié)節(jié)狀再生損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建, 肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全,病理,早期肝臟腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，外觀棕褐色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)。組織學(xué)上，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被假小葉所代替。假小葉由再生肝細胞結(jié)節(jié)和（或）殘存肝小葉構(gòu)成。根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分為三型：小結(jié)節(jié)性（直徑小于3mm），大結(jié)節(jié)性（結(jié)節(jié)大小不等，平均直徑大于3mm）和大小結(jié)節(jié)混合性,病理,脾大：長期淤血所致門脈高壓性胃?。洪T靜脈壓力增高導(dǎo)致胃粘膜因淤血而見充血、水腫、糜爛，若見呈馬賽克或蛇皮樣改變時稱門脈高壓性胃病可導(dǎo)致上消化道出血。內(nèi)分泌功能紊亂，睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮和退行性變。,病理生理,肝功能減退和門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果，肝硬化的癥狀和體征由此產(chǎn)生。門靜脈高壓三大臨床表現(xiàn)： 門-體側(cè)支循環(huán)開放（門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)之間存在許多交通支，門靜脈高壓時門靜脈回流受阻，導(dǎo)致這些交通支開放）；脾大（因長期淤血而腫大，可出現(xiàn)脾亢，表現(xiàn)外周血三系細胞減少）；腹水,病理生理,主要側(cè)支循環(huán)有：最主要為食管和胃底靜脈曲張，是肝硬化合并上消化道出血的主要病因，多出血量大，發(fā)病急，內(nèi)科常見急癥之一；此外腹壁靜脈曲張，常在查體時發(fā)現(xiàn)；痔靜脈曲張,病理生理,腹水（肝硬化失代償期最突出表現(xiàn)）形成機制： 1、門靜脈壓力升高（正常7-10mmHg） （淋巴液生成增加，組織間液回流受阻）； 2、血漿膠體滲透壓下降(ALB30g/L ):肝臟合成白蛋白能力下降，導(dǎo)致血管內(nèi)液體漏入組織間隙 3、有效血容量不足，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿 激素，繼而發(fā)生水鈉潴留。 4、其他：內(nèi)分泌激素參與的水鈉潴留。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏35年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，36個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期,代償期,癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常,失代償期,肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn),肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)不良、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、低蛋白血癥浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進 c.毛細血管脆性增加,內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素對腹水的形成和加重有促進作用,門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn)脾腫大：脾功能亢進側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP200mmH2O 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn),腹 水,體格檢查中需要注意的主要體征：,肝病面容,體格檢查中需要注意的主要體征：,黃疸icterus or jaundice,圖示肝掌和蜘蛛痣,圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,直腸靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,并發(fā)癥,上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血：為最常見并發(fā)癥，多發(fā)病突然，出血量大，可誘發(fā)肝性腦病，部分肝硬化患者上消化道出血可因消化性潰瘍和門脈高壓性胃病所致。,肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，最常見的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等,肝腎綜合征,1、定義：是指發(fā)生在嚴重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無器質(zhì)性損害，又稱功能性腎衰竭。主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。 2、機制：全身血流動力學(xué)改變，內(nèi)臟血管床擴張，心輸出量相對不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，腎皮質(zhì)血管強力收縮，腎小球濾過率下降。 3、臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥、低尿鈉。,肝腎綜合征診斷標(biāo)準：,美國肝病學(xué)會于2007年推薦使用發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上的HRS診斷的新標(biāo)準： 1、肝硬化合并腹水 2、血肌酐升高133umol/L 3、在應(yīng)用白蛋白擴容并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下 4、無休克 5、近期未使用腎毒性藥物 6、不存在腎實質(zhì)疾病 同時與腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰竭鑒別。,肝肺綜合征: 指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒,實驗室檢查,血常規(guī)：初期多正常，以后有輕重不等的貧血，合并感染白細胞升高，脾亢則出現(xiàn)三系細胞減少。尿常規(guī)：一般正常，黃疸（肝細胞性黃疸）時可出現(xiàn)膽紅素，尿膽原增加。便常規(guī)：出血時可表現(xiàn)黑便或潛血陽性,實驗室檢查-肝功能,代償期大多正常失代償期發(fā)生普遍異常，常與肝臟儲備功能減退程度相關(guān)。 1、血清酶學(xué)：全面升高 2、血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置 3、凝血酶原時間延長 4、膽紅素升高（提示預(yù)后差） 5、其他：如反應(yīng)肝纖維化指標(biāo)等檢查,實驗室和其他檢查,血清免疫學(xué)檢查 1、乙、丙、丁病毒性肝炎血清標(biāo)記物 2、甲胎蛋白（篩查原發(fā)性肝細胞癌） 3、血清自身抗體測定（有助于診斷自身免疫性肝炎）,實驗室和其他檢查,肝穿刺活檢：具確診價值，尤適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況者（需慎重選擇）。腹腔鏡檢查：直接觀察肝脾等，并取活檢腹水檢查：對新近出現(xiàn)腹水和原有腹水迅速增加者或疑似SBP者，查常規(guī)、生化、病理及培養(yǎng)等。無感染時腹水為漏出性，存在感染則呈滲出性或中間型，有血性腹水高度疑及癌性腹水。,影像學(xué)檢查,上消化道造影，可見食管靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花瓣樣充盈缺損。B超可發(fā)現(xiàn)脾大、腹水和門靜脈擴張，B超檢查是肝硬化合并原發(fā)性肝癌的重要初篩檢查。CT和MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水，門靜脈血栓，肝占位內(nèi)鏡檢查：食管胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標(biāo)。急診胃鏡可判斷出血病因和部位，并可行內(nèi)鏡下止血治療。,診斷標(biāo)準,病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成,診斷,完整的診斷包括：病因、病期（代償期，失代償期）、病理（結(jié)節(jié)大?。┖筒l(fā)癥.如乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期上消化道出血、肝性腦病臨床常有Child-Pugh分級 來評估病情：常有指標(biāo)包括：有無肝性腦病、腹水、膽紅素測定、血漿白蛋白、凝血酶原時間,鑒別診斷,2、 腹水的鑒別：,肝硬化,結(jié)核性腹膜炎,縮窄性心包炎,卵巢囊腫,病 史體 征B 超腹 水,肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液,結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液,結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈 、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液,婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液,1. 肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等、,鑒 別 診 斷:,3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 消化性潰瘍、 急性胃粘膜病變、 胃癌鑒別 肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、 尿 毒癥、中毒 、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急性 腎衰鑒別,治 療,無特效治療針對病因及加強一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療,治療,一般治療： 1、休息：代償期適當(dāng)減少活動，避免勞累、保證休息，失代償期尤其出現(xiàn)并發(fā)癥需臥床休息。 2、飲食：以高熱量、高蛋白（肝性腦病時飲食限制蛋白質(zhì)）和維生素豐富而易消化食物為原則。腹水者限水、稀釋性低鈉血癥嚴格限水和限鈉。禁酒、忌用肝損害藥物，有食管靜脈曲張者避免粗糙、堅硬食物。 3、支持：靜脈補充營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，可適當(dāng)補充氨基酸、白蛋白及血漿等。,治療,肝硬變一旦形成不能逆轉(zhuǎn)抗纖維化治療：尚無有肯定作用的藥物積極治療原發(fā)?。喝绶e極治療病毒性肝炎（抗病毒治療等）延緩病情進展適當(dāng)予以保肝等治療中醫(yī)辨證施治,治療,腹水的治療 1、限制水和鈉的攝入是最基本的治療 2、利尿劑：螺內(nèi)酯和呋塞米，需檢測體重和血生化，防止電解質(zhì)紊亂和誘發(fā)肝性腦病 3、提供血漿膠體滲透壓：輸注白蛋白及血漿 4、難治性腹水的治療：定義為使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d）而腹水仍無減退：大量排放腹水加輸注白蛋白；自身腹水濃縮回輸；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） ；肝移植,并發(fā)癥的治療,食管胃底靜脈曲張破裂出血： 1、積極搶救，為內(nèi)科急癥，防治失血性休克、止血治療，應(yīng)用垂體后葉素、生長抑素，凝血酶，奧美拉唑，三腔二囊管壓迫止血、預(yù)防感染和肝性腦病等。 2、預(yù)防再發(fā)出血：內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎治療，或局部注射硬化劑，或口服普奈洛爾降低門靜脈壓力 3、預(yù)防首次出血：首選為口服普奈洛爾,并發(fā)癥的治療,自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素（針對腸道革蘭陰性菌），療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強支持治療,并發(fā)癥治療,肝性腦病詳見有關(guān)章節(jié)肝腎綜合征：去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽,門靜脈高壓癥的手術(shù)治療,目的：切斷或減少曲張靜脈的血流來源、降低門靜脈壓力和消除脾亢，一般用于食管胃底靜脈曲張破裂出血各種治療無效而危及生命者，或預(yù)防再出血及治療脾亢。包括各種斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等。在無黃疸、腹水、肝功能損害輕者手術(shù)預(yù)后較好。,內(nèi)鏡下套扎治療,預(yù) 后,酒精性肝硬化、肝淤