中樞神經系統(tǒng)用藥,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥第二節(jié) 抗癲癇藥第三節(jié) 抗帕金森病藥第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥第五節(jié) 抗精神病藥第六節(jié) 抗焦慮藥第七節(jié) 抗抑郁藥第八節(jié) 中樞興奮藥,第十八章 中樞神經系統(tǒng)用藥,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥,1.巴比妥類抑制中樞神經系統(tǒng)。,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥,1.巴比妥類抑制中樞神經系統(tǒng)。 小劑量鎮(zhèn)靜、催眠； 中劑量麻醉； 大劑量昏迷，甚至死亡。 脂溶性高，含丙烯結構司可巴比妥，短效 脂溶性高，作用快異戊巴比妥，中效。 脂溶性低，作用慢苯巴比妥，長效。,不良反應,常見：“宿醉”現(xiàn)象嗜睡、精神依賴性、步履蹣跚、肌無力。依賴性強烈要求繼續(xù)應用或增加劑量，或出現(xiàn)心因性依賴、戒斷綜合征。剝脫性皮疹（可能致死）立即停藥！,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥,2.苯二氮（艸卓）類激動苯二氮（艸卓）受體抑制中樞神經系統(tǒng)。,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥,3.其他類,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥,3.其他類（1）精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致失眠氯美扎酮；（2）自主神經功能紊亂，內分泌平衡障礙及精神神經失調所致失眠谷維素。（3）老年失眠10%水合氯醛，起效快。（4）偶發(fā)失眠首選唑吡坦。憂郁型的早醒失眠者，在常用催眠藥無效時，可配合抗抑郁藥。如丙咪嗪，多塞平。,第二節(jié) 抗癲癇藥,第二節(jié) 抗癲癇藥,癲癇可分為以下幾類：1.部分性發(fā)作：大腦局部異常放電且只擴散至局部者，只表現(xiàn)大腦局部功能絮亂的癥狀。意識多不受影響。2.全身發(fā)作：異常放電涉及全腦，導致突然意識喪失。先出現(xiàn)全身肌肉強直性痙攣，約20秒后轉入陣攣，持續(xù)數(shù)分鐘。大發(fā)作連續(xù)發(fā)作，患者持續(xù)昏迷，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)，是危重急癥。3.小發(fā)作：又稱失神發(fā)作，神志喪失5-20秒，動作中斷。,第二節(jié) 抗癲癇藥,1.巴比妥類苯巴比妥、異戊巴比妥鈉、撲米酮。 2.苯二氮（艸卓）類地西泮、硝西泮、氯硝西泮。3.乙內酰脲類苯妥英鈉。機制減少鈉離子內流，限制Na+通道介導的發(fā)作性放電的擴散癲癇大發(fā)作首選！,第二節(jié) 抗癲癇藥,3.乙內酰脲類苯妥英鈉。適應癥：癲癇強直陣攣性發(fā)作、單純及復雜部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）、繼發(fā)性全面發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)；對小發(fā)作無效。三叉神經痛和坐骨神經痛；洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常。,苯妥英鈉,第二節(jié) 抗癲癇藥,4.二苯并氮（艸卓）類卡馬西平、奧卡西平。機制 阻滯電壓依賴性鈉通道，抑制突觸后神經元高頻動作電位發(fā)放；阻斷突觸前Na+通道與動作電位發(fā)放，阻斷神經遞質釋放抗驚厥。,第二節(jié) 抗癲癇藥,4.卡馬西平【適應癥】癲癇躁狂癥三叉神經痛神經源性尿崩癥,第二節(jié) 抗癲癇藥,5.-氨基丁酸類似物加巴噴丁、氨己烯酸GABA氨基轉移酶抑制劑。（1）加巴噴丁增加腦組織GABA的釋放； 不激動GABA受體，也不抑制GABA再攝取。（2）氨己烯酸減少GABA降解提高腦內GABA濃度。,第二節(jié) 抗癲癇藥,第二節(jié) 抗癲癇藥,6.脂肪酸類丙戊酸鈉機制：抑制GABA降解，或促進合成增加腦內GABA濃度。 適應癥多用于其他抗癲癇藥無效的各種類型的癲癇。包括：全身性強直性-陣攣發(fā)作及部分性發(fā)作；尤以小發(fā)作為最佳。也有抗驚厥作用。,第二節(jié) 抗癲癇藥,7.其他抗癲癇藥乙琥胺：對癲癇小發(fā)作療效好，可作為首選藥。撲米酮：巴比妥類藥，作用與苯巴比妥相似，但作用及毒性均較低。對大發(fā)作及精神運動性發(fā)作（復雜部分性發(fā)作 ）有效。,第二節(jié) 抗癲癇藥,第三節(jié) 抗帕金森病藥,帕金森?。≒D）又稱震顫麻痹癥，是一種常見的中老年神經系統(tǒng)變性疾病。 當多巴胺減少或乙酰膽堿增多時，可引起震顫麻痹。根據(jù)作用機理的不同將抗帕金森藥分為：擬多巴胺藥（左旋多巴）和膽堿受體阻斷藥（苯海索）。,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥,臨床上使用的鎮(zhèn)痛藥分為麻醉性鎮(zhèn)痛藥和非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs和中樞性鎮(zhèn)痛藥如曲馬多）。麻醉性鎮(zhèn)痛藥根據(jù)來源分為三類：（1）阿片生物堿：如嗎啡，可待因和罌粟堿（2）半合成嗎啡樣鎮(zhèn)痛藥：如雙氫可待因，丁丙諾啡，氫嗎啡酮（3）合成阿片類鎮(zhèn)痛藥：如芬太尼，美沙酮，噴他佐辛阿片生物堿類及其合成代用品 鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強大，反復應用易于成癮。,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥根據(jù)止痛強度分為：1.弱阿片類藥：可待因、雙氫可待因用于輕、中度疼痛和癌性疼痛；2.強阿片類藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼用于全身麻醉的誘導和維持、術后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。,鎮(zhèn)痛機制,通過作用于中樞神經組織內的阿片受體，選擇性地抑制某些興奮性神經的沖動傳遞，解除疼痛感受。激動阿片受體減少P物質釋放阻斷痛覺沖動傳導中樞鎮(zhèn)痛。,阿片類藥的鎮(zhèn)痛機制,速激肽家族（主要是P物質）：主要作用是傳遞痛覺信息外周傷害感覺傳入纖維傳至脊髓背角或腦干，釋放P物質及谷氨酸，激活二級傷害感受神經元，向腦內痛覺中樞傳遞痛覺信息。P物質：一種神經肽。當神經受刺激后，P物質可在中樞端和外周端末梢釋放，與相應受體結合發(fā)揮生理作用。在中樞端末梢釋放的P物質與痛覺傳遞有關。,鎮(zhèn)痛機制,激動阿片受體減少P物質釋放阻斷痛覺沖動傳導中樞鎮(zhèn)痛。,阿片類受體,（1）受體： 1中樞鎮(zhèn)痛、欣快感、依賴性； 2呼吸抑制、胃腸道運動抑制、心動過緩和惡心嘔吐。（2）受體鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、輕度呼吸抑制；（3）受體鎮(zhèn)痛，血壓下降、縮瞳、欣快感。,阿片類受體,其他作用：1.止瀉通過局部與中樞作用，改變腸道蠕動功能；2.鎮(zhèn)咳直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞。,主要藥品,（一）嗎啡適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛： 1.嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛； 2.心肌梗死使患者鎮(zhèn)靜，并減輕心臟負擔； 3.心源性哮喘； 4.麻醉和手術前給藥保持寧靜進入嗜睡。,主要藥品,嗎啡的不良反應1.常見：呼吸抑制、支氣管痙攣；2.身體和精神依賴性；對于晚期中、重度癌痛患者，如治療適當，少見耐受性或依賴性。3.少見：瞳孔縮小、黃視。4.抗利尿作用嗎啡最為明顯。,主要藥品,嗎啡的禁忌證支氣管哮喘、肺源性心臟病、前列腺肥大、排尿困難、麻痹性腸梗阻禁用嗎啡。注意！內臟絞痛（如膽絞痛、腎絞痛）不能單獨用，應與阿托品合用。未明確診斷盡量不用掩蓋病情，貽誤診斷。,主要藥品,中毒解救靜脈注射納洛酮。亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑。 如無嗎啡拮抗劑，可用呼吸興奮劑尼可剎米，肌注或靜注。,主要藥品,（二）哌替啶1.劇痛創(chuàng)傷性疼痛、手術后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復合麻醉輔助用藥。鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡1/10-1/8。2.心源性哮喘。3.人工冬眠哌替啶+氯丙嗪+異丙嗪人工冬眠合劑：能使機體沉睡、降溫、代謝率降低、耗氧量減少。 氯丙嗪：吩噻嗪類抗精神病藥異丙嗪：組胺H1受體拮抗劑；因較易進入腦組織，故有明顯的鎮(zhèn)靜作用；能加強催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及麻醉藥的中樞抑制作用；其抗膽堿作用亦較強，防治暈動癥效果較好。,主要藥品,（二）哌替啶【注意事項】1.內臟絞痛（如膽絞痛，腎絞痛）與阿托品配伍應用。2.分娩鎮(zhèn)痛時，須監(jiān)測對新生兒的抑制呼吸作用。3.中毒解救同嗎啡。但中毒出現(xiàn)的興奮驚厥等癥狀，拮抗藥可使其癥狀加重只能用地西泮或巴比妥類藥解除。,主要藥品,（二）哌替啶的不良反應類似嗎啡哌替啶的禁忌證： 室上性心動過速、顱腦損傷、顱內占位性病變、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肺功能不全者禁用。哌替啶不可廣泛用于晚期癌性疼痛。在體內可轉變?yōu)槎拘源x產物去甲哌替啶，產生神經系統(tǒng)毒性：震顫、抽搐、癲癇大發(fā)作。,主要藥品,（三）美沙酮阿片受體激動劑。鎮(zhèn)痛效力與嗎啡相等或略強，口服止痛效果好。出現(xiàn)耐受性和成癮性慢，戒斷癥狀略輕。不宜靜脈注射，應肌注或皮下注射。對胎兒呼吸有抑制作用，孕婦臨產前禁用。呼吸功能不全者及幼兒禁用。可用作戒毒的脫癮治療。,主要藥品,（四）芬太尼 麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復合全麻中常用的藥物。,主要藥品,（五）其他鎮(zhèn)痛藥1.二氫埃托啡：迄今為止作用最強、用量最小的鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強很多倍?？诜o效，舌下給藥起效快，肌注10分鐘后起效。2.曲馬多：中、重度疼痛。 （1）禁止作為對阿片類有依賴性患者的代替品。 （2）緩慢減藥避免戒斷癥狀。,主要藥品,（五）其他鎮(zhèn)痛藥3.羅通定：非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，片劑可作為鎮(zhèn)痛類非處方藥。具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠及安定作用，鎮(zhèn)痛作用比一般解熱鎮(zhèn)痛藥強。4.噴他佐辛：阿片受體的部分激動劑,主要藥品,（五）其他鎮(zhèn)痛藥5.羥考酮持續(xù)的中、重度疼痛。6.布桂嗪偏頭痛、三叉神經痛、牙痛、炎癥性疼痛、神經痛、月經痛、關節(jié)痛、外傷性疼痛、手術后疼痛、癌性疼痛（屬二階梯鎮(zhèn)痛藥）。,鎮(zhèn)痛藥的使用原則,8字“階梯”“個體” “按時”“口服” 。,鎮(zhèn)痛藥的使用原則,（1）按階梯給藥：輕度疼痛首選非甾體抗炎藥；中度疼痛弱阿片類；重度疼痛強阿片類藥。（2）用藥應個體化：劑量應由小到大，直至疼痛消失，不應對藥量限制過嚴，應注意實際療效。,鎮(zhèn)痛藥的使用原則,（3）“按時”，而不是“按需”給藥（只在疼痛時給藥）。（4）盡量口服極少產生精神或身體依賴性。,第五節(jié) 抗精神病藥,精神分裂癥：簡稱精神病，是以思維、情感、行為之間不協(xié)調，精神活動與現(xiàn)實脫離為特征的常見精神病。,病因：,環(huán)境因素：壓力、社會關系、性格、心理等,遺傳因素：遺傳、早期腦損傷或神經發(fā)育障礙,第五節(jié) 抗精神病藥,第五節(jié) 抗精神病藥,抗精神病藥可在不影響意識清醒的情況下，消除精神病人的煩躁不安、精神錯亂等精神癥狀，對非精神病人的興奮不安、焦慮、失眠等也有療效。目前常用的抗精神病藥主要有吩噻嗪類、硫雜蒽類和丁酰苯類。,第五節(jié) 抗精神病藥,一、吩噻嗪類：氯丙嗪，奮乃靜，氟奮乃靜【吩噻嗪類共性】1.治療興奮癥為主的精神病2.錐體外系反應；光毒反應（避免日光照射）,第五節(jié) 抗精神病藥,1.氯丙嗪【作用】控制精神分裂癥病人的狂躁癥狀，減少或消除幻覺、妄想，使思維活動及行為趨于正常。大劑量產生強大鎮(zhèn)吐作用，但對刺激前庭所致的嘔吐無效。抑制體溫調節(jié)中樞，使體溫降低，基礎代謝率降低，器官功能活動減少，耗氧量降低而呈“人工冬眠狀態(tài)”。對內分泌系統(tǒng)有一定影響（如抑制促性激素）,第五節(jié) 抗精神病藥,2.奮乃靜（片）藥理作用與氯丙嗪相似，抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用較強，而鎮(zhèn)靜作用較弱。錐體外系反應較多。3.氟奮乃靜（片，注射液）抗精神病作用比氟奮乃靜強，且較持久。但錐體外系反應比奮乃靜更多見。,第五節(jié) 抗精神病藥,二、丁酰苯類1.氟哌啶醇用于各種急、慢性精神分裂癥。對吩噻嗪類治療無效者，本品可能有效。嘔吐及頑固性呃逆2.五氟利多用于重癥慢性精神病分裂癥以及慢性精神分裂癥的維持治療。,第五節(jié) 抗精神病藥,三、其他抗精神病類藥1.舒必利藥理作用與氯丙嗪相似抗精神病和鎮(zhèn)吐不良反應主要為錐體外系反應和睡眠障礙；2.氯氮平抗精神病作用鎮(zhèn)靜抗膽堿，抗腎上腺素及抗組胺。,第六節(jié) 抗焦慮藥,焦慮癥，一種以急性焦慮反復發(fā)作為特征的神經功能癥，并伴有植物神經功能絮亂抗焦慮藥可穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮和緊張狀態(tài)，并改善睡眠。臨床用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠及抗驚厥 的藥物以苯二氮（艸卓）類藥為主：地西泮、硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥,苯二氮（艸卓）類激動苯二氮（艸卓）受體抑制中樞神經系統(tǒng)。,第六節(jié) 抗焦慮藥,【地西泮】用于：1.焦慮鎮(zhèn)靜催眠2.抗癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)首選。3.抗驚厥，并緩解炎癥所引起的反射性肌肉痙攣、肌緊張性頭痛；家族性、老年性和特發(fā)性震顫；4.手術麻醉前給藥。,第六節(jié) 抗焦慮藥,地西泮口訣 鎮(zhèn)靜焦慮助睡眠，癲癇持續(xù)是首選；對抗驚厥效果好，中樞肌松解痙攣。,第六節(jié) 抗焦慮藥,硝西泮【作用】安定、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥及顯著的催眠作用。催眠特點為引起近似生理性的睡眠，無明顯的后遺效應?？拱d癇作用強?！具m應癥】用于各種失眠、焦慮癥，亦可用于癲癇，尤其對陣攣性發(fā)作效果較好?！居盟幾⒁狻勘苊怙嬀?。小兒、重癥肌無力患者禁用。,第六節(jié) 抗焦慮藥,艾司唑侖【適應癥】適用于焦慮、失眠、緊張、恐懼及癲癇大、小發(fā)作，亦可用于術前準備。,第六節(jié) 抗焦慮藥,入睡困難首選艾司唑侖、扎來普隆,第六節(jié) 抗焦慮藥,阿普唑侖【作用】同地西泮相似的藥理作用，有抗焦慮、抗驚厥、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、催眠及肌肉松弛等作用。其他抗焦慮藥：氯氮(艸卓)，氟西泮焦慮型、夜間醒來次數(shù)較多或早醒者氟西泮、三唑侖（“迷魂藥”）,第七節(jié) 抗抑郁藥,補充為什么會得抑郁癥？簡答：腦內興奮性遞質5-HT（5-羥色胺）及NA（去甲腎上腺素）不足。,第七節(jié) 抗抑郁藥,【作用特點】抑制突觸前膜對NA及5-HT的再攝取，提高突觸間隙NA、5-HT濃度。,第七節(jié) 抗抑郁藥,三環(huán)類阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平。抑制突觸前膜對5-HT、去甲腎上腺素的再攝取。,第七節(jié) 抗抑郁藥,四環(huán)類馬普替林。 機制：抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取。,第七節(jié) 抗抑郁藥,1.選擇性5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI）西酞