1/39縣2016年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案及細(xì)則第一章背景第一條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是全面建設(shè)小康社會(huì)、構(gòu)建和諧社會(huì)的重大舉措，對于提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大意義。第二條本縣基本情況全縣9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，65個(gè)行政村，2016年，總?cè)丝?76325人，農(nóng)業(yè)人口239020人，國民生產(chǎn)總值326100萬元，財(cái)政收入33867萬元，地方財(cái)政收入18338萬元，全縣衛(wèi)生事業(yè)支出萬元，農(nóng)民人均純收入4621元，人均醫(yī)藥費(fèi)用支出元；4個(gè)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生技術(shù)人員368人，8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員136人，66個(gè)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生211人，5個(gè)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)152人，全縣病床數(shù)726張，全縣醫(yī)藥費(fèi)總支出7440萬元，其中縣級5261萬元，鄉(xiāng)級964萬元，村級477萬元，民營醫(yī)院738萬元，藥品費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用的比例，全縣上年平均住院費(fèi)用元，其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院費(fèi)用元，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床使用率，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率，全縣總門診人次987129人次，全2/39縣總住院人次21960人次，年住院率。住院前十位疾病急性上呼吸道感染、闌尾炎、腦血管病、高血壓、肺炎、氣管炎、肺氣腫和顱內(nèi)損傷、膽石病和膽囊炎、腦梗塞、糖尿病。第二章目的與目標(biāo)第三條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是為解決我縣農(nóng)民群眾看病難、看病貴，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要舉措；通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，逐步使農(nóng)民群眾樹立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)的意識；逐步減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民群眾對衛(wèi)生服務(wù)的利用率，進(jìn)一步提高農(nóng)民健康水平，建立農(nóng)村基本健康保障制度，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。第四條堅(jiān)持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，確保全縣95以上的農(nóng)民參加合作醫(yī)療，使全縣農(nóng)民得到基本醫(yī)療保健。第五條以新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)為契機(jī)，深化農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革。全面推行“鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理”工作，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生資源的合理配置，夯實(shí)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的建設(shè)。3/39第三章實(shí)施原則第六條政府組織引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。各級政府要加強(qiáng)對廣大農(nóng)民的宣傳教育和組織引導(dǎo)，通過各種有效形式，把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的、意義、管理辦法、參加人的權(quán)利和義務(wù)、減免補(bǔ)償政策以及報(bào)銷方式等宣傳到千家萬戶，不斷提高農(nóng)民群眾的健康意識和互助共濟(jì)意識，使廣大農(nóng)民自覺自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得強(qiáng)迫農(nóng)民參加合作醫(yī)療或強(qiáng)制代墊農(nóng)民參合費(fèi)用。第七條體現(xiàn)互助共濟(jì)，基本醫(yī)療統(tǒng)籌為主。要逐步使農(nóng)民樹立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)的意識。合作醫(yī)療基金按規(guī)定提取風(fēng)險(xiǎn)基金后，大部分用于住院補(bǔ)償。第八條基金安全封閉運(yùn)行，以收定支、略有節(jié)余。切實(shí)加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理，確保資金安全。按照云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法、云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算暫行辦法、云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)基金管理暫行辦法執(zhí)行。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核支付費(fèi)用，財(cái)政部門設(shè)立財(cái)政專戶對基金進(jìn)行管理。實(shí)現(xiàn)對基金收支分離，管用分開，4/39封閉運(yùn)行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅(jiān)持以收定支，收支平衡的原則，既保證制度持續(xù)有效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。第九條參合農(nóng)民享受同等權(quán)利。全縣轄區(qū)內(nèi)的參合農(nóng)民，只要遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法和章程，履行繳費(fèi)義務(wù)，都享有參加合作醫(yī)療并得到醫(yī)藥費(fèi)用減免和補(bǔ)償?shù)耐葯?quán)利。第十條保障弱勢人群。按云南省實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助暫行辦法的要求進(jìn)一步建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，做好與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。對持有民政部門頒發(fā)的農(nóng)村特困戶救助證或農(nóng)村低保金領(lǐng)取證、農(nóng)村五保供養(yǎng)證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，取消住院起付線。按新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定減免補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高影響家庭基本生活的，由縣民政部門根據(jù)貧困醫(yī)療救助的相關(guān)實(shí)施辦法給予一定補(bǔ)助。第十一條體現(xiàn)便民利民。合作醫(yī)療減免補(bǔ)償程序和手續(xù)在保障基金安全的前提下盡量精簡，以方便農(nóng)民群眾，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療公信度。第四章組織管理5/39第十二條提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，涉及廣大農(nóng)民切身利益，事關(guān)農(nóng)村工作全局，政策性強(qiáng)、任務(wù)艱巨。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和相關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)和構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容之一，納入社會(huì)發(fā)展的總目標(biāo)，同步規(guī)劃，同步推進(jìn)，同步發(fā)展，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作和貧困醫(yī)療救助制度的建立為切入點(diǎn)，切實(shí)減輕農(nóng)民因疾病帶來的負(fù)擔(dān)。第十三條縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作作為解決“三農(nóng)”問題的重要舉措，納入政府責(zé)任目標(biāo)，逐級簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療目標(biāo)責(zé)任書，明確工作職責(zé)，做到有計(jì)劃、有承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的措施、有考核、有獎(jiǎng)懲。第十四條成立由縣長任主任、分管副縣長任常務(wù)副主任，衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、殘聯(lián)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督管理和扶貧等部門負(fù)責(zé)人及參合農(nóng)民代表組成的通?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，下設(shè)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，核定編制4名，工作經(jīng)費(fèi)由縣財(cái)政每年按全縣農(nóng)業(yè)人口人均1元的標(biāo)準(zhǔn)列入財(cái)政預(yù)算安排。設(shè)立由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長、衛(wèi)生院院長、村干部和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室，為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）所屬股所級全額撥款事業(yè)單位，核定事業(yè)編制3名，人員工資、辦公經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)6/39（鎮(zhèn)）財(cái)政全額預(yù)算撥款，行政管理以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）管理為主，業(yè)務(wù)接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室指導(dǎo)。第十五條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)工作職責(zé)是1負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；2完善制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案、實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施；3組織籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金和農(nóng)村貧困家庭醫(yī)療救助基金；4審定新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度工作計(jì)劃；5負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集、使用和管理；6負(fù)責(zé)預(yù)算配套補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)；7負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，定期進(jìn)行檢查、督導(dǎo)；8解決實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中出現(xiàn)的問題及糾紛。第十六條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡稱縣合管辦）工作職責(zé)是1在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常管理事務(wù)；2組織實(shí)施縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)的決7/39議、決定事項(xiàng)；3制定年度工作計(jì)劃、總結(jié)，編制月報(bào)及工作簡訊；4負(fù)責(zé)基金的管理和使用工作；5負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)信息維護(hù)和管理工作；6參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查及服務(wù)協(xié)議簽訂，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)考核量化評分辦法和效果評價(jià)體系，并督促實(shí)施；7指導(dǎo)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室開展工作。負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室審核結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審和資金撥付；8定期向群眾公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金運(yùn)行情況；9完成縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)、上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門交辦的其它工作任務(wù)，定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)匯報(bào)工作；10自覺接受人大、政協(xié)、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)、財(cái)政部門、審計(jì)部門和群眾等的監(jiān)督。第十七條鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)工作職責(zé)是8/391制定本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）相應(yīng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法，組織轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳、發(fā)動(dòng)、協(xié)調(diào)工作；2審定本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的年度工作計(jì)劃；3負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集工作；4定期檢查、督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度工作；5負(fù)責(zé)解決開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中出現(xiàn)的新問題和矛盾糾紛的調(diào)處；6監(jiān)督本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用情況；7定期或不定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)工作；8完成縣政府及縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)交辦的其它任務(wù)。第十八條鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室以下簡稱鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦工作職責(zé)是1組織實(shí)施本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)、縣合管辦的決議事項(xiàng)；2制定年度工作計(jì)劃、總結(jié)，編制月報(bào)及工作簡9/39訊，并及時(shí)上報(bào)；3審核支付本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督考核鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定情況；4審核支付本轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民就醫(yī)報(bào)銷的減免補(bǔ)償資金；5開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳教育引導(dǎo)工作的具體實(shí)施；6定期向本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及縣合管辦匯報(bào)工作情況；7監(jiān)督本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好每月減免情況的公開工作；8按縣管辦制定的計(jì)劃、目標(biāo)、制度、要求完成業(yè)務(wù)工作；9做好農(nóng)民對開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見、建議及滿意度的調(diào)查調(diào)研工作，接受縣合管辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第十九條各村民委員會(huì)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，承擔(dān)以下職責(zé)負(fù)責(zé)本村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、宣傳、發(fā)動(dòng)和醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的監(jiān)督；監(jiān)督村衛(wèi)生所的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；管理村級合作醫(yī)療的運(yùn)轉(zhuǎn)情況；收集并公開有關(guān)信息；監(jiān)督參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療村民的就醫(yī)行為。第二十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)10/391成立院長任組長的新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為管理小組，定期對本單位貫徹落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定進(jìn)行自檢自查和評估；2為所有參合患者提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、高效的醫(yī)療服務(wù)；3遵守縣合管辦制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、措施及有關(guān)規(guī)定；嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案，認(rèn)真履行協(xié)議，嚴(yán)格控制參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用。4負(fù)責(zé)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民就醫(yī)的身份核定、醫(yī)療費(fèi)用兌結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用減免、醫(yī)療費(fèi)用登記錄入工作。5認(rèn)真填報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的表、卡、冊，及時(shí)向縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦辦理報(bào)賬手續(xù)。6適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施需要，不斷深化自身內(nèi)部的改革，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理工作。7抓職業(yè)道德、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，在診療活動(dòng)中，認(rèn)真貫徹新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策。8按目標(biāo)責(zé)任書及協(xié)議的要求完成各項(xiàng)具體工作，接受縣合管辦的年度量化考核。第五章參合者及其權(quán)利與義務(wù)11/39第二十一條我縣轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村戶籍人口均可以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)村居民可在戶口所在地參加合作醫(yī)療。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員不得參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第二十二條參加人的權(quán)利1享受醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)；2按規(guī)定報(bào)銷一定比例的醫(yī)藥費(fèi)；3監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用；4對農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出建議、批評和意見；5對違反合作醫(yī)療規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴。第二十三條參加人的義務(wù)1按規(guī)定繳納農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；2遵守和維護(hù)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法和章程；3配合農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療預(yù)防保健工作。第六章基金籌集第二十四條合作醫(yī)療資金的籌集由個(gè)人繳納20元/人年，中央補(bǔ)助40元/人年，省級補(bǔ)助10元/人年，市12/39級補(bǔ)助15元/人年，縣級補(bǔ)助15元/人年，共100元/人年。第二十五條對持有民政部門頒發(fā)的農(nóng)村特困戶救助證或農(nóng)村低保金領(lǐng)取證、農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證的貧困人口，由縣財(cái)政解決每人20元的參合費(fèi)用。第二十六條社會(huì)各組織團(tuán)體對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資助經(jīng)費(fèi)用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)償，或按捐資要求使用。第七章基金的管理機(jī)制第二十七條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織各村民小組負(fù)責(zé)收取農(nóng)民個(gè)人繳納的合作醫(yī)療自籌經(jīng)費(fèi)，一律以戶為單位統(tǒng)一向參合農(nóng)戶開具“云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳款收據(jù)”，嚴(yán)禁使用其他票據(jù)。個(gè)人繳納的參合資金當(dāng)天存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合資金專用賬戶；為保證資金安全，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳的參合資金一周內(nèi)繳入財(cái)政專戶。第二十八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦憑住院報(bào)銷月報(bào)表、門診報(bào)銷月報(bào)表及相關(guān)的住院、門診原始資料按月到縣合管辦核銷補(bǔ)償。各村衛(wèi)生所憑用藥處方及減免登記臺帳按月到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦核銷補(bǔ)償。縣合管辦將每月核撥各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦和縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的合作醫(yī)療費(fèi)用。13/39第八章基金分配與使用第二十九條合作醫(yī)療基金按規(guī)定提取5的風(fēng)險(xiǎn)基金后，（風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10后不再繼續(xù)提?。?。用于門診補(bǔ)償?shù)馁Y金原則上不超過20，用于大病住院補(bǔ)償?shù)馁Y金原則上不低于80。每年節(jié)余的資金滾存到下一年度繼續(xù)用于醫(yī)療補(bǔ)償。第三十條報(bào)銷補(bǔ)償范圍新型農(nóng)村合作醫(yī)療處于初級階段，籌資水平低，資金有限,資金只能用于保障參加合作醫(yī)療農(nóng)民的基本醫(yī)療及孕產(chǎn)婦住院的分娩補(bǔ)助。計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，或其它非基本醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。第三十一條補(bǔ)償報(bào)銷辦法（一）門診補(bǔ)償1參合農(nóng)民門診減免補(bǔ)償可以在縣內(nèi)自由選擇鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場減免。在合作醫(yī)療用藥范圍內(nèi)，村級按40補(bǔ)償，鄉(xiāng)級按30補(bǔ)償，村級門診月平均處方值不超過25元，鄉(xiāng)級門診月平均處方值不超過35元；每人每年累計(jì)減免限額60元。2特殊門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植、精神疾病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行放療、化療、透析、抗異體排斥、抗精神病治療的門診費(fèi)用不設(shè)起付線，14/39按門診費(fèi)用的25給予報(bào)銷，年累計(jì)減免不超過1000元。（二）住院補(bǔ)償按不同級別的醫(yī)院實(shí)行按比例補(bǔ)償。1起付線鄉(xiāng)級100元，縣級300元，縣級以上600元，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；2補(bǔ)償比例鄉(xiāng)級70，縣級55，縣級以上30，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)40；3封頂線參合農(nóng)民全年累計(jì)住院補(bǔ)償最高限額20000元，超過者不再補(bǔ)償；4對持有民政部門頒發(fā)的農(nóng)村特困戶救助證或農(nóng)村低保金領(lǐng)取證、農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證的貧困人口參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的執(zhí)行“零”起付。歲以上參合農(nóng)民住院治療補(bǔ)償比提高3；6外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的參合農(nóng)民因病在縣外的縣級或縣級以上國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的按縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償報(bào)銷。第三十二條參合孕產(chǎn)婦住院分娩，給予補(bǔ)償，同時(shí)，實(shí)施嚴(yán)格的限價(jià)收費(fèi)政策，鄉(xiāng)級正常單胎住院分娩收費(fèi)控制在400元以內(nèi)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在600元以內(nèi)。正常單胎住院分娩限價(jià)指產(chǎn)婦住院分娩期間發(fā)生的一切直接費(fèi)用，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常單胎住院分娩每例一次性補(bǔ)償40015/39元，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常單胎住院分娩每例一次性補(bǔ)償400元；高危孕產(chǎn)婦需搶救和剖宮產(chǎn)的，按住院補(bǔ)償比例報(bào)銷。第三十三條對闌尾炎、腹股溝疝、股疝、剖宮產(chǎn)、結(jié)核病、精神病等治療的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限價(jià)結(jié)算管理。第三十四條參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民，住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定補(bǔ)償。第九章參合者就醫(yī)程序和報(bào)銷程序第三十五條參合農(nóng)民生病，縣內(nèi)可以自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；但到縣以上（或縣外）住院，必須經(jīng)縣合管辦同意后才能得到報(bào)銷，危急重參合患者或住外地的參合患者可先轉(zhuǎn)診（就診），但必須在3天內(nèi)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。第三十六條補(bǔ)償程序。1門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。參合農(nóng)民持新型農(nóng)村合作醫(yī)療證到鄉(xiāng)、村兩級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行現(xiàn)場減免。特殊門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，參合農(nóng)民憑新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、門診收據(jù)、病情診斷證明、患者身份證明等相關(guān)材料，回戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后進(jìn)行核銷補(bǔ)償。16/392住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。參合農(nóng)民持新型農(nóng)村合作醫(yī)療證及身份證（戶口證明）在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行現(xiàn)場減免；縣級以上或縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，憑新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、住院收據(jù)、病情診斷證明書、患者身份證（戶口證明）、用藥清單等相關(guān)材料，回戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后進(jìn)行核銷補(bǔ)償。第三十七條縣外就診補(bǔ)償時(shí)限為出院后30日內(nèi)，30日后再申請住院補(bǔ)償?shù)脑瓌t上不予補(bǔ)償，但確因外地就醫(yī)交通不便、報(bào)銷材料不全需補(bǔ)充、自然災(zāi)害等特殊原因造成的時(shí)間推遲可酌情考慮延期。第十章對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核費(fèi)用所需的診治資料及賬目清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要免費(fèi)如實(shí)為參合者提供處方、病歷、統(tǒng)一的住院收據(jù)、病情診斷證明書、醫(yī)藥費(fèi)用清單、出院證等相關(guān)報(bào)銷證明材料。嚴(yán)禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)套騙合作醫(yī)療基金的行為。第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在本單位的顯著位置公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)資料。公示內(nèi)容如下17/39（一）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民就診流程和減免報(bào)銷規(guī)定；（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予減免報(bào)銷的項(xiàng)目；（五）定期公示在本機(jī)構(gòu)就診的新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診減免和住院補(bǔ)償情況；（六）合管辦規(guī)定的其他公示項(xiàng)目。第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，并加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷完善院（所）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制；同時(shí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要認(rèn)真接受合作醫(yī)療管理、監(jiān)督組織等有關(guān)職能部門和群眾的監(jiān)督；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害參合農(nóng)民利益的，參合農(nóng)民據(jù)實(shí)向鄉(xiāng)、縣合管辦投訴、舉報(bào)，由其主管部門進(jìn)行查處。第四十一條新農(nóng)合藥品管理（一）全面落實(shí)市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上網(wǎng)采購云南省網(wǎng)上競價(jià)（限價(jià)）成交品種和縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一競價(jià)采購、統(tǒng)一配送制度，新農(nóng)合藥品采購的比例達(dá)80以上。（二）新農(nóng)合藥品中，凡通用名與集中采購目錄內(nèi)相同的藥品，必須一律采購成交品種，不得以規(guī)格、產(chǎn)地、18/39含量、包裝、商品名和用藥習(xí)慣等不同為理由拒絕使用集中采購成交品種。（三）嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合藥品統(tǒng)一競價(jià)采購、統(tǒng)一配送制度，新農(nóng)合用藥品種只能由經(jīng)過遴選產(chǎn)生的配送企業(yè)負(fù)責(zé)配送。第四十二條經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)研究確定，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下（一）村級各定點(diǎn)村衛(wèi)生所。（二）鄉(xiāng)級各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（三）縣級縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣中醫(yī)院、縣疾控中心。（四）市級市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)院。（五）省級省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）、省第二人民醫(yī)院（紅十字會(huì)醫(yī)院）、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（云大醫(yī)院）、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（工人醫(yī)院）、昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）、云南省中醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（43醫(yī)院）、云南省精神病醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院。（六）民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)通海骨傷醫(yī)院、通海秀山醫(yī)院、通?？蹈ａt(yī)院、通海博愛醫(yī)院、通海正骨醫(yī)院、通海華康醫(yī)院。19/39第十一章監(jiān)督、審計(jì)與處罰第四十三條縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療減免、補(bǔ)償程序、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及藥品價(jià)格及每月將參合農(nóng)民門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用減免情況進(jìn)行公示，自覺接受群眾監(jiān)督。第四十四條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)每年至少1次對縣、鄉(xiāng)、村三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面的監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。第四十五條審計(jì)部門每年對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用、管理情況進(jìn)行1次審計(jì)。第四十六條管理部門違反有關(guān)政策、法規(guī)危害基金安全或影響合作醫(yī)療實(shí)施的，按相關(guān)政策法規(guī)查處。第四十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的，第一次給予警告限期整改，扣除不合理費(fèi)用，第二次扣除當(dāng)月減免補(bǔ)償款，第三次直接取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第四十八條參合農(nóng)民借證給他人或盜用他人合作醫(yī)療證的，一經(jīng)查獲立即沒收合作醫(yī)療證，除追回所補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，當(dāng)事人在本年內(nèi)不得再享受減免、報(bào)銷；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。20/39第十二章信息管理第四十九條縣、鄉(xiāng)合管辦、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好有關(guān)參合信息、基金信息、補(bǔ)償信息、管理信息等新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理的登記、存檔工作；按省、市合管辦的要求統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確性、完整性、可靠性、及時(shí)性。第五十條加強(qiáng)信息化和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)兩級網(wǎng)上審核報(bào)銷，提高管理效能。第十三章附則第五十三條補(bǔ)償范圍、用藥目錄、資金管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、貧困醫(yī)療救助的詳細(xì)規(guī)定將依據(jù)上級有關(guān)規(guī)定制定，并另外行文。第五十二條遇有上級政策更動(dòng)時(shí)，以更動(dòng)政策為準(zhǔn)。第五十四條重特大病的補(bǔ)償由市級統(tǒng)籌實(shí)施。第五十一條本實(shí)施方案由縣合管辦負(fù)責(zé)解釋。第五十五條本方案自2016年1月1日起執(zhí)行。通?？h2016年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則21/39第一章總則第一條為進(jìn)一步完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，解決廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題，向農(nóng)民提供價(jià)格低廉、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，提高農(nóng)民健康保障水平，加快全面建設(shè)小康社會(huì)步伐，根據(jù)通海縣2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民以戶為單位自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持以收定支、收支平衡、保障適度、略有節(jié)余、普遍受益的原則，合理利用有限的衛(wèi)生資源，力爭以較低的費(fèi)用保障農(nóng)民得到基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行全縣統(tǒng)籌。即由通海縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)牽頭，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村組織農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，全縣實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一資金籌集標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)助報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障形式根據(jù)各階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和籌資水平，以“保基本醫(yī)療、保住院”為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌基金相結(jié)合。年度報(bào)銷最高限額及比例由通?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療22/39管理委員會(huì)根據(jù)當(dāng)年度的籌資水平及上一年度的支出情況、住院人次等情況確定，并向參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民公布。第二章參合對象第五條我縣轄區(qū)內(nèi)的下列人員以戶為單位均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。（一）通?？h轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村戶籍人員。（二）農(nóng)村戶籍外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的人員。第六條下列人員不可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（一）現(xiàn)役軍人、大中專院（校）學(xué)生在校期間戶口已遷出原戶口所在地。（二）服刑人員。（三）因各種原因未落戶的農(nóng)村常住人員。（四）已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。第三章基金的管理第七條各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）組織各村民小組負(fù)責(zé)收取農(nóng)民個(gè)人繳納參合資金，出具收費(fèi)單據(jù)給參合農(nóng)民，造冊登記上23/39報(bào)到各村民委員會(huì)，各村（居）民委員會(huì)將各村民小組收集的自籌經(jīng)費(fèi)統(tǒng)一存入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦基金專戶，由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦統(tǒng)一上劃到縣財(cái)政專戶。上級補(bǔ)助資金直接劃撥進(jìn)入財(cái)政專戶。利息及其它收入直接進(jìn)入縣財(cái)政專戶。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、村委會(huì)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作給予資金、人力等方面的支持。第八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照“以收定支、收支平衡、公開、公平、公正”的原則，納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，實(shí)行縣級統(tǒng)籌，收支兩條線管理，專款專用，確保基金安全和完整。第九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及縣合管辦管理?？h財(cái)政局在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)確定的代理銀行設(shè)立基金專戶，所有新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金全部進(jìn)入基金專戶儲(chǔ)存管理。縣合管辦在代理銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收、支兩個(gè)賬戶，收入賬戶只收不支，支出賬戶只支不收。收入賬戶核算各級財(cái)政補(bǔ)助的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦劃入的參合人員個(gè)人繳納的資金等；支出賬戶核算財(cái)政專戶撥入的醫(yī)療費(fèi)用。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦必須在代理銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶，核算本轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的個(gè)人繳納部分資金和縣合管辦撥入的醫(yī)療24/39費(fèi)用。第十條各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生所門診補(bǔ)償?shù)墓芾?，每月底前將上月合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷砑疤幏降认嚓P(guān)表、卡、冊報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦負(fù)責(zé)各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）門診補(bǔ)償具體金額的審核、查實(shí)以及資金撥付。縣合管辦對門診補(bǔ)償資金實(shí)行總額控制，對各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）報(bào)批門診補(bǔ)償資料進(jìn)行復(fù)核以及資金撥付。各級管理部門要嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)防門診補(bǔ)償資金出現(xiàn)透支。如果因?qū)徍瞬粐?yán)而出現(xiàn)透支，要按規(guī)定追究有關(guān)經(jīng)辦人員和單位的責(zé)任。第十一條縣財(cái)政專戶根據(jù)縣合管辦按月報(bào)送的基金支出報(bào)表，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金核撥到縣合管辦支出賬戶。第十二條縣合管辦根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月報(bào)送的門診、住院資金支出報(bào)表，撥付到各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦基金賬戶內(nèi)，用于報(bào)銷參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用。第十三條縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付，每月底進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，報(bào)縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦審核匯總，于下月25日前進(jìn)行資金結(jié)算。經(jīng)審核不符合規(guī)定的補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。第十四條嚴(yán)格按照云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金25/39財(cái)務(wù)管理暫行辦法管理我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。第十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行財(cái)政專戶管理、滾動(dòng)使用，當(dāng)年收支結(jié)余轉(zhuǎn)入下年度使用，不得提取任何管理費(fèi)用。第四章基金分配與使用第十六條基金的分配（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金和合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金兩部分。（二）風(fēng)險(xiǎn)基金從每年籌集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中按5提取，累計(jì)達(dá)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌資總額的10后將不再提取，提取的風(fēng)險(xiǎn)基金統(tǒng)一上繳市財(cái)政社會(huì)保障風(fēng)險(xiǎn)基金專戶管理；風(fēng)險(xiǎn)基金主要用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支的臨時(shí)周轉(zhuǎn)，具體支出范圍按云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理暫行辦法的規(guī)定執(zhí)行。（三）合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金為每年新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資總額提取風(fēng)險(xiǎn)基金后的剩余部分，即每人每年提取5的風(fēng)險(xiǎn)金后，個(gè)人籌資和各級財(cái)政補(bǔ)助的兩部分資金總額，20的基金用于門診報(bào)銷，80用于住院報(bào)銷；合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金用于支付統(tǒng)籌年度內(nèi)正常的參合人員醫(yī)療費(fèi)用。第十七條基金的使用范圍26/39新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于保障參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的基本醫(yī)療及孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助。第十八條補(bǔ)償報(bào)銷辦法（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦建立門診醫(yī)療補(bǔ)償臺賬，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，嚴(yán)格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，做到門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療證、處方、門診醫(yī)療補(bǔ)償臺賬等相符。門診費(fèi)用補(bǔ)償嚴(yán)格控制處方值，村級門診月平均處方值不超過25元，鄉(xiāng)級門診月平均處方值不超過35元，超過部份在當(dāng)月門診減免金額中扣除，扣完為止。超過部份金額計(jì)算方法醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月實(shí)際發(fā)生參合患者門診就診費(fèi)用參合患者就診人數(shù)限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（二）住院費(fèi)用按規(guī)定補(bǔ)償報(bào)銷，每人每年住院費(fèi)用累計(jì)補(bǔ)償報(bào)銷封頂線為20000元；對縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用，超過按服務(wù)協(xié)議條款規(guī)定扣除。（三）符合單病種限價(jià)結(jié)算管理的參合農(nóng)民在縣級或縣級以上國有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按縣級單病種醫(yī)療費(fèi)用限價(jià)結(jié)算管理規(guī)定執(zhí)行。（四）秀山鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)民在縣中醫(yī)院進(jìn)行門診、住院補(bǔ)償報(bào)銷時(shí)享受鄉(xiāng)級補(bǔ)償報(bào)銷比例。（五）九街鎮(zhèn)團(tuán)田村委會(huì)、水塘村委會(huì)，河西鎮(zhèn)改27/39水溝村委會(huì)、清水河村委會(huì)的參合患者到峨山縣國有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，楊廣鎮(zhèn)楊梅溝村委會(huì)的參合患者到華寧縣國有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受縣內(nèi)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（六）參合患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，到院外進(jìn)行檢查、治療所發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)償報(bào)銷。（七）已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷生育保險(xiǎn)的人員不享受合作醫(yī)療的補(bǔ)償報(bào)銷。（八）外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的參合農(nóng)民補(bǔ)償報(bào)銷時(shí)，還需提供村委會(huì)或?qū)W校在外打工、經(jīng)商、上學(xué)的證明。第五章新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理第十九條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在按時(shí)足額繳費(fèi)并辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記后，由縣合管辦委托鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦發(fā)給合作醫(yī)療證。任何單位和個(gè)人不得偽造、轉(zhuǎn)借、冒用和涂改合作醫(yī)療證。合作醫(yī)療證遺失的，應(yīng)及時(shí)到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦按相關(guān)規(guī)定登記補(bǔ)辦，因合作醫(yī)療證遺失造成的損失由本人負(fù)責(zé)。第二十條患者每次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)28/39出示合作醫(yī)療證，配合醫(yī)務(wù)人員的診療，不得指定醫(yī)生開藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開藥，不得點(diǎn)名要藥。第二十一條因意外傷害住院的參合患者須在入院72小時(shí)內(nèi)，持意外傷害調(diào)查表到合管辦備案，否則不得按規(guī)定補(bǔ)償報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。第二十二條既參加商業(yè)保險(xiǎn)、又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院，或享受單位內(nèi)部醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、殘聯(lián)民政等部門補(bǔ)助、男方參加醫(yī)保而女方未參加醫(yī)保的生育補(bǔ)助，提供的住院發(fā)票復(fù)印件必須加蓋原件存放單位印章，否則不予補(bǔ)償報(bào)銷。第二十三條參加合作醫(yī)療的人員有下列情形之一的，扣押合作醫(yī)療證，除追回所補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，并取消相關(guān)當(dāng)事人本年度合作醫(yī)療的補(bǔ)償報(bào)銷；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。（一）將本人醫(yī)療證轉(zhuǎn)借他人使用的。（二）持他人醫(yī)療證冒名就醫(yī)的。（三）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)償資金的。（四）因本人原因，不遵守合作醫(yī)療章程，造成醫(yī)藥費(fèi)用不能補(bǔ)償而無理取鬧的。（五）私自偽造或涂改醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作29/39假的。（六）意外傷害參合患者不如實(shí)提供受傷原因及經(jīng)過或?yàn)樗俗鱾巫C隱瞞實(shí)情的。（七）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。第六章對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理第二十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行準(zhǔn)入退出制度，動(dòng)態(tài)管理，并實(shí)行年檢制度?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)在全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照要求建立新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)和管理組織，配備固定的專職（兼職）管理人員，協(xié)調(diào)處理新農(nóng)合工作中的相關(guān)事宜；自行配備適用于新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)的專用設(shè)備；設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳欄及意見箱，完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療專職人員每天將住院患者情況報(bào)告合管辦。第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守藥品統(tǒng)一競價(jià)采購、統(tǒng)一配送制度，否則取消定點(diǎn)資格。30/39第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行縣級目錄，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行鄉(xiāng)級目錄，村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行村級目錄，凡目錄外的藥品不予補(bǔ)償報(bào)銷。保證藥品的品種和質(zhì)量，規(guī)范用藥行為，控制出院帶藥，出院帶藥（不包括注射劑）不得超過3天量。第二十八條臨床用藥需與病種、病情相符合，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理用藥，醫(yī)生開具與患者入院診斷不相符的藥物時(shí)，應(yīng)有相關(guān)病程記錄及檢查治療。第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生管理部門的規(guī)定要求，做好處方、病歷書寫和保管，做到清晰、準(zhǔn)確、齊全，合管辦在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，以處方和病歷為據(jù)，凡與病歷記錄不一致的費(fèi)用一律不予支付。住院患者需要中藥治療時(shí)，應(yīng)在病歷（附中藥處方）及清單中寫明具體的中藥名稱及用量。第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的規(guī)定，按新型農(nóng)村合作醫(yī)療的診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)為參合人員提供基本的醫(yī)療服務(wù)，保障參合人員的新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。第三十一條加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制；同時(shí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要認(rèn)真接受合作醫(yī)療管理委31/39員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)、合管辦及有關(guān)職能部門和群眾的監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害參合農(nóng)民利益的，參合農(nóng)民應(yīng)如實(shí)向縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦投訴、舉報(bào)，由相關(guān)部門進(jìn)行查處。第三十二條參合農(nóng)民就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療專用處方、登記臺帳。醫(yī)務(wù)人員必須按處方書寫標(biāo)準(zhǔn)，用正楷中文書寫處方，做到字跡清楚，劑量、單位、計(jì)價(jià)準(zhǔn)確，以便接受群眾監(jiān)督。第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與合管辦進(jìn)行月結(jié)算時(shí)，按規(guī)定提供參合人員的處方、病歷、住院收據(jù)、住院費(fèi)用清單及各種登記表，以便審核結(jié)算。第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦對其進(jìn)行病案、診療報(bào)告、處方、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料和服務(wù)情況的日常檢查或抽查。第三十五條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收住新農(nóng)合掛床住院病人，一經(jīng)查實(shí)，新農(nóng)合不予支付其費(fèi)用，并按住院費(fèi)用全額給予扣款，情節(jié)嚴(yán)重的將取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第三十六條對于外傷患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，病歷及病情證明中應(yīng)寫清楚受傷的原因及經(jīng)過，如有瞞報(bào)、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)者，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用全額扣款。第三十七條費(fèi)用清單及醫(yī)囑單中未記錄的醫(yī)藥費(fèi)用、診療項(xiàng)目全額扣除。32/39第三十八條急、危、重?fù)尵缺仨毷轻槍?、危、重癥患者，不得夸大病情，對病情危重的參合患者，院方實(shí)施搶救的方可收取搶救費(fèi)，但必須有相關(guān)搶救記錄、病危通知單及家屬簽字。對于未發(fā)生過搶救、沒有相關(guān)記錄的搶救費(fèi)全額扣除。第三十九條院內(nèi)會(huì)診費(fèi)必須是經(jīng)他科主治醫(yī)師及以上人員會(huì)診并有相關(guān)會(huì)診記錄的方可收取。對于未發(fā)生過會(huì)診、沒有相關(guān)記錄的會(huì)診費(fèi)全額扣除。第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新開展的檢查、治療項(xiàng)目，需報(bào)縣合管辦備案，審批同意后方可報(bào)銷。第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列（一）（六）行為之一的，全額扣除不合理醫(yī)療費(fèi)用，責(zé)令限期改正，視其情節(jié)輕重給予警告或通報(bào)批評、取消其合作醫(yī)療處方權(quán)或定點(diǎn)資格；有下列（七）（十二）行為之一的，全額扣除不合理醫(yī)療費(fèi)用，取消其合作醫(yī)療處方權(quán)或定點(diǎn)資格。（一）對合作醫(yī)療管理不到位，影響合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行的。（二）違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定，開人情方、大處方、假處方的。（三）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)用藥、保健用品以及日常生活用品串換成基本33/39用藥的。（四）不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄、診療目錄、診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者分解收費(fèi)、亂收費(fèi)等不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策的。（五）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收住院治療或故意延長病人住院時(shí)間，為病人掛名住院，做假病歷的。（六）不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意檢查，不提供或減少患者所必須的醫(yī)療服務(wù)的。（七）不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成合作醫(yī)療基金流失的。（八）縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不實(shí)行現(xiàn)場減免的。（九）自費(fèi)用藥控制在住院藥品費(fèi)用的10以內(nèi)；1020必須由患者或家屬簽字同意方可使用，若無簽字同意用藥則扣除超出10以上藥品費(fèi)用；簽字后超過20的部分全部扣除。（十）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、登記診治而補(bǔ)償費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的。（十一）不遵守合作醫(yī)療審批程序，對合作醫(yī)療審核、檢查等工作不配合，不提供有關(guān)資料或提供虛假資料的。34/39（十二）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。第七章監(jiān)督管理第四十二條縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦建立舉報(bào)投訴制度。對舉報(bào)投訴，要做好詳細(xì)記錄，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理，在半個(gè)月內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報(bào)或投訴人，并向同級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及上級合管辦報(bào)告。第四十三條各級合管辦工作人員，必須嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)紀(jì)律，不得利用工作之便或以其他借口吃、拿、卡、要。發(fā)生違紀(jì)行為的，將給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；觸犯刑法的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑