1、南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 陳 剛,膽道手術(shù)損傷十二指腸 的原因與對策,概 述,膽道手術(shù)中容易發(fā)生意外的地方是Calots 三角區(qū)。誤傷肝總管、肝動脈、門靜脈的事情時有發(fā)生。即便經(jīng)驗豐富的專家，不少亦曾有在此處犯錯誤的經(jīng)歷。因此，外科醫(yī)生在解剖Calots 三角時常如履薄冰，慎之又慎。,概 述,一旦打開膽總管，則每每會有險灘既過，坦途已呈的輕松感。殊不知平靜的水面下依然潛伏著暗礁，探查膽總管下段時若手法不當，常會損傷膽管壁和十二指腸，術(shù)中若未能及時發(fā)現(xiàn)并妥善處置，多數(shù)病人將因無法控制的腹膜后感染而致死亡。,十二指腸解剖學特征,十二指腸呈 “C” 形半包繞胰頭，大部分深居腹膜后，無明顯系膜結(jié)構(gòu)，

2、活動范圍甚小。十二指腸無血管弓，為終末動脈供血，故血供極差，愈合能力亦極差。除小范圍局部或節(jié)段性十二指腸切除外，不能作腸段切除吻合，而須連同胰頭一并切除。,十二指腸解剖學特征,由于十二指腸位置深在，除非醫(yī)生特別警惕，否則術(shù)中十二指腸損傷很難被發(fā)現(xiàn)。而一旦漏診，后果不堪設(shè)想，大量膽汁、胰液、腸液流入腹膜后間隙，將導(dǎo)致嚴重的腹膜后感染，消化液的大量丟失又會引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，病情發(fā)展之迅猛猶如江河決堤，難以收拾。,腹膜后間隙解剖學特征,腹膜后間隙是指壁層腹膜覆蓋后腹壁形成的潛在性間隙。其上界為膈肌，下界為盆膈，兩側(cè)以第十二肋尖至髂嵴中點的垂直線為界。它的后面為椎體、腰大肌、腰方肌、腹橫肌

3、以及骶骨和梨狀肌等；前面為壁層腹膜、右肝裸區(qū)、部分十二指腸、升降結(jié)腸與直腸的腹膜后部分。,腹膜后間隙解剖學特征,間隙內(nèi)主要器官有兩側(cè)腎臟、輸尿管、腎上腺以及胰腺、腹主動脈、下腔靜脈、交感神經(jīng)的干、節(jié)等，還有豐富的淋巴結(jié)、淋巴管、脂肪和疏松結(jié)締組織。由于該間隙具有距前腹壁深、結(jié)構(gòu)疏松等特點，因此一旦發(fā)生感染，不易早期發(fā)現(xiàn)，且病變擴展阻力小，感染迅速蔓延，臨床診斷與治療常常延誤。,膽道手術(shù) 損傷十二指腸的原因,不循常規(guī)，違反原則,解剖不清，強行分離,探查膽道，方法不當,探查膽道方法不當,解剖不熟，用力過猛,選用探條，過硬過尖,結(jié)石嵌頓、狹窄、畸形,追求“落空感”，反復(fù)探查,探查膽道方法不當,膽總管

4、胰腺段從左上往右下，大約呈135 角斜行進入十二指腸降部。在探查膽總管下段時如不熟悉這一解剖特點，不是順膽管走行輕巧、緩慢、持續(xù)地用力，而是采用暴力強行探查，則穿破膽總管下段或十二指腸壁就不足為奇了。,解剖不熟用力過猛 ：,探查膽道方法不當,使用金屬探條時，手法務(wù)必輕柔，必要時作 Kocher 切口，充分游離十二指腸降部和胰頭，左手拇指在前，其余四指插入膽總管后方引導(dǎo)探條。,解剖不熟用力過猛 ：,探查膽道方法不當,探條的選用，要由細到粗，循序漸進，不要用手桿過硬，橄欖頭過于尖銳的探條。號、號探條細，特別容易造成假道，使用時要格外小心。一般到號即可，過粗會導(dǎo)致 Oddi 括約肌撕裂 ， 遠期還會

5、形成疤痕狹窄。只有個別膽總管下段過于松弛的病人才有可能用到號、號探條。,選用探條過尖過細：,探查膽道方法不當,由于使用金屬探條風險較大，有作者提倡探查膽總管下段時應(yīng)首先使用導(dǎo)尿管，其質(zhì)地較為柔軟，不易造成損傷。經(jīng)導(dǎo)尿管沖洗膽道，小的結(jié)石?？蓻_出，輔以膽道外的觸摸探查，多半能解決問題。,膽道探條選用不當：,探查膽道方法不當,若導(dǎo)尿管能經(jīng)乳頭順利進入十二指腸，沖水時感覺通暢，不返流，則不必再用金屬探條探查。但應(yīng)注意，一些老年患者組織脆弱，加上炎癥水腫等因素，使用導(dǎo)尿管也并非絕對安全，曾有用導(dǎo)尿管將膽總管下段捅破的報道。,膽道探條選用不當：,探查膽道方法不當,有條件的醫(yī)院，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中纖維膽道鏡，

6、或膽道造影檢查，如此不但可避免此類損傷，也可以將膽管結(jié)石殘留的風險降至最低。,最大可能降低風險：,不循常規(guī)違反原則,手術(shù)醫(yī)生違反常規(guī)，未切開膽總管，而是經(jīng)膽囊管伸入探條進行探查。由于選用的探條細，加上膽囊管妨礙操作、影響手感，就更容易造成損傷。此種方法多是手術(shù)醫(yī)生出于好心，為避免探查結(jié)果陰性使病人遭受不必要損傷而采用，但結(jié)果往往事與愿違。,經(jīng)膽囊管探查膽總管：,不循常規(guī)違反原則,即便僥幸未造成副損傷，但因手感受膽囊管干擾，很難覺察膽總管內(nèi)的結(jié)石，所以探查結(jié)果是不可靠的。如不能判定膽總管內(nèi)有無結(jié)石，最好的辦法是經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道造影，而后視結(jié)果決定是否探查膽總管。,經(jīng)膽囊管探查膽總管：,解剖不清

7、強行分離,急性炎癥期膽囊切除、二次或多次膽道手術(shù)中損傷十二指腸的病例，文獻均有報道。主要原因是粘連嚴重、解剖不清，術(shù)者經(jīng)驗不足、強行分離所致。,開腹膽道手術(shù)：,解剖不清強行分離,膽囊炎反復(fù)發(fā)作可使膽囊與網(wǎng)膜及周圍臟器形成十分致密的粘連，解剖顯露有時非常困難。嚴重時，膽囊甚至可與十二指腸或橫結(jié)腸形成內(nèi)瘺。手術(shù)醫(yī)師若不能明辨周圍解剖關(guān)系，甚至在麻醉不滿意的情況下強行剝離膽囊，往往會招致不必要的損傷。,開腹膽道手術(shù)：,解剖不清強行分離,應(yīng)提倡順逆結(jié)合的膽囊切除方法。在未明確 Calots三角的解剖關(guān)系之前，切不可盲目離斷組織。,開腹膽道手術(shù)：,解剖不清強行分離,遇有困難的情況，可以打開膽囊底部，在左

8、手示指的引導(dǎo)下進行分離，較為可靠。若膽囊與十二指腸粘連嚴密，不必強求完整切除膽囊，可以將十二指腸前面的組織留下一部分，以策安全。必要時暫行膽囊造瘺，亦屬明智之舉。,開腹膽道手術(shù)：,解剖不清強行分離,腹腔鏡膽囊切除術(shù)時過多使用電刀解剖，盲目電凝止血，也是造成十二指腸損傷的重要原因。在解剖Calots三角區(qū)時應(yīng)緊貼膽囊，多用鈍性分離，不要盲目使用電凝鉤。必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。此外，在作 ERCP或 EST等內(nèi)窺鏡檢查或治療時，也有造成十二指腸損傷的報道，應(yīng)予重視。,腹腔鏡膽道手術(shù)：,膽道手術(shù)致十二指腸損傷 的診斷與處理,術(shù)后仔細觀察，積極干預(yù),圍手術(shù)期處理，至關(guān)重要,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，果斷處理,術(shù)

9、中及時發(fā)現(xiàn)果斷處理,正確處理，預(yù)后良好,及時發(fā)現(xiàn)，至關(guān)重要,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)果斷處理,在膽道探查過程中，如探條通過困難，取石操作不順利，應(yīng)高度警惕十二指腸損傷的可能。但探查順利并不意味就不會造成十二指腸損傷，有些醫(yī)生因此感到很“冤枉”。實際上某些患者尤其是老年患者腸壁菲薄，組織脆弱，往往探條已經(jīng)穿通腸壁而術(shù)者仍未覺察。,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)：,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)果斷處理,探條所致膽總管下段及十二指腸 損傷，最常見的表現(xiàn)是右上腹后腹膜 水腫，經(jīng) T 管注水時，后腹膜水腫加重并滲液。因此，應(yīng)將 T 管注水檢查列為膽總管探查術(shù)的常規(guī)。,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)：,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)果斷處理,若后腹膜有血性液滲出，或膽道沖洗時十二指腸周

10、圍的后腹膜被膽汁染黃，則明確提示十二指腸有損傷。必要時可經(jīng)膽道置管或經(jīng) T 管注入美藍，如十二指腸周圍有藍染現(xiàn)象，可明確診斷。,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)：,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)果斷處理,術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷，應(yīng)果斷采用Kocher切口，打開十二指腸外側(cè)的后腹膜，將十二指腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，在膽總管胰腺段及十二指腸后壁處，尋找裂口予以修補。,術(shù)中正確處理：,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)果斷處理,應(yīng)注意探條多半是先穿透膽管壁再傷及十二指腸的，不要忽略了膽總管下段的瘺口。膽總管下段瘺口多位于后壁且靠近十二指腸乳頭部，修補有一定困難，遠期還有狹窄的可能。應(yīng)將后方的胰腺組織（或纖維組織）切開，解剖出膽總管胰腺段，顯露瘺口，以3/0 或 4/0

11、 的微喬線修補，并放置 T 管引流。,術(shù)中正確處理：,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)果斷處理,也有作者認為術(shù)中尋找膽總管下段瘺口很困難，且有誤傷主胰管的危險，因此主張作 Oddi 括約肌成型術(shù)后于直視下修補穿孔，可保護主胰管開口免遭誤縫之虞。但該術(shù)式并發(fā)癥多，值得商榷。,術(shù)中正確處理：,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)果斷處理,如無把握，可橫斷膽總管，遠端關(guān)閉，近端與上段空腸行 Roux-en-Y 吻合。十二指腸破損處則直接縫合。修補完畢后，腹膜后須放置雙套管持續(xù)低負壓引流，胃管要置于十二指腸損傷處以遠，持續(xù)有效引流。,術(shù)中正確處理：,術(shù)后仔細觀察積極干預(yù),一旦發(fā)現(xiàn)，立即探查,仔細觀察，高度警惕,術(shù)后仔細觀察積極干預(yù),膽道探查術(shù)后

12、的病人，一定要仔細觀察，切不可掉以輕心。由于十二指腸損傷時消化液多漏出于腹膜后，腹部癥狀與體征有時可以不明顯，醫(yī)生很難迅速作出明確判斷。,術(shù)后仔細觀察：,術(shù)后仔細觀察積極干預(yù),但病人中毒癥狀重，常有難以名狀的全身不適。若術(shù)后12 天即出現(xiàn)高熱、腰背部酸痛、腹脹、腹痛、神志淡漠，甚至有休克的表現(xiàn)，即應(yīng)高度警惕十二指腸損傷的可能。,術(shù)后仔細觀察：,術(shù)后仔細觀察積極干預(yù),此時應(yīng)立即進行腹腔穿刺、立位腹部平片、B超、CT 等項檢查，盡快明確診斷。 T 管造影或口服碘水造影見右上腹有造影劑外溢，或口服美藍見腹腔引流管藍染，均是十二指腸損傷的明確征象。,術(shù)后仔細觀察：,術(shù)后仔細觀察積極干預(yù),一旦發(fā)現(xiàn)有十二

13、指腸損傷，要毫不猶豫地剖腹探查。切不可瞻前顧后、心存僥幸、延誤時機。須知早一刻手術(shù)引流，病人就多一分生還的希望。,積極手術(shù)補救：,術(shù)后仔細觀察積極干預(yù),再次手術(shù)時，由于膽汁、胰液、十二指腸液等對組織均有高度的腐蝕性，局部炎癥水腫非常嚴重，此時千萬不要再試圖尋找膽總管下段的瘺口或直接修補十二指腸的破損處，否則必致再次腸瘺的嚴重后果。,積極手術(shù)補救：,術(shù)后仔細觀察積極干預(yù),妥當?shù)淖龇ㄊ切心懣偣芸漳cRoux-en-Y吻合；但如果發(fā)現(xiàn)早，十二指腸穿孔較小，周圍炎癥水腫較輕時，也可考慮直接修補。穿孔較大時應(yīng)于穿孔處放置蘑菇頭導(dǎo)尿管，簡單荷包縫合固定；周圍再放置引流管。,積極手術(shù)補救：,術(shù)后仔細觀察積極干預(yù),此外還必須加行胃造瘺術(shù)，以曠置十二指腸瘺口，減少消化液對損傷部位的侵蝕，促進愈合；肝下間隙須放置雙套管，術(shù)后持續(xù)低負壓引流，以避免滲出液和漏出的消化液在局部積聚，注意引流一定要通暢，必要時可放置多根引流管。如果病情需要，還應(yīng)加行營養(yǎng)性空腸造瘺。,積極手術(shù)補救：,圍手術(shù)期處理至關(guān)重要,十二指腸損傷的病人，由于消化液