1、1,北京大學人民醫(yī)院老年科,病例分享,.,2,疾病介紹,內容,診斷思考,治療回顧,病例小結,.,3,疾病介紹,內容,診斷思考,治療回顧,病例小結,.,4,一般情況,胡桂香，女性，75歲 分別于2011-9-20和2011-12-6于我科住院,.,5,癥狀、體征,活動后喘息 厭食, 進食后嘔吐 怕熱，乏力 心悸，頭暈 雙下肢水腫,喘息貌 精神差 甲狀腺不大，未及結節(jié)，無雜音 雙肺散在少量濕啰音 心律齊，心界不大，心率103次/分，無雜音 雙下肢輕度水腫,.,6,輔助檢查-一般檢查,血常規(guī)：WBC 1.85109/L，HB 107.1g/L，PLT 85.1 109/L 生化：ALT53U/L，A

2、ST63U/L，ALB 27.44G/L，TP 47.6G/L，LDL 1.04mmol/L BNP：1028pg/ml ,.,7,輔助檢查-一般檢查,胸部CT：雙肺少許間質病變，散在少許感染；雙側胸腔積液。 超聲心動圖 Holter結果,.,8,2011-10-8胸部CT,.,9,問題,病人此時的診斷考慮？,.,10,疾病介紹,內容,診斷思考,治療回顧,病例小結,.,11,思考一,.,12,其他：CD59（-）,輔助檢查-血液相關,.,13,輔助檢查-內分泌相關,甲功：FT4154.80pmol/l（6倍）,FT330.8pmol/l （5倍）,T3800ng/dl （4.5倍）,T430.

3、0ug/dl （2.5倍），TSH 0.0002 甲狀腺自身抗體：TR Ab （-），aTPO 22倍 aTG （4.5倍） 甲狀腺超聲（2011-9-22）：甲狀腺彌漫性病變并血供豐富，雙葉甲狀腺多發(fā)實性及囊實性結節(jié)。 甲狀腺核素顯像（2011-9-23）：甲狀腺稍腫大，伴總體攝锝功能明顯增強。甲狀腺顯像時間明顯縮短。,甲亢？,.,14,思考二,活動后喘息 雙肺少量濕羅音，雙下肢水腫 BNP升高 超聲示左房擴大 胸部CT示雙肺感染，雙側胸腔積液,心功能不全？,.,15,病例特點,老年女性 活動后喘息，厭食、嘔吐2個月 心率快，右心衰體征 甲功T3、T4升高，TSH明顯降低（甲狀腺功能亢進）

4、全血細胞減少，骨穿未見血液疾病傾向,.,16,診斷,甲亢,.,17,診斷,原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥, Graves 病 甲狀腺毒癥心臟病 充血性心力衰竭 全血細胞減少 肝功能損害 肺炎、胸腔積液 低蛋白血癥,.,18,疾病介紹,內容,診斷思考,治療回顧,病例小結,.,19,治療,一般治療： 抗炎，抗心衰，營養(yǎng)支持，對癥 藥物治療： 控制心率：倍他樂克 抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（協和醫(yī)院） 升白細胞：吉粒芬、升白胺、利可君,.,20,治療前后血象變化,.,21,治療前后甲功變化,.,22,治療前后檢查比較,超聲心動圖 Holter,.,23,疾病介紹,內容,診斷思考,治療回顧,病例小結

5、,.,24,淡漠型甲亢,又稱隱蔽型、無力型甲亢 老年甲亢20% 起病隱匿，病情較重 癥狀不明顯,誤診漏診,.,25,典型甲亢與淡漠型甲亢臨床表現,.,26,淡漠型甲亢發(fā)病機制,.,27,甲亢致全血細胞減少機制,.,28,甲亢藥物治療70年上下求索,1835年愛爾蘭醫(yī)生Robert Jamel Graves首次描述 抗甲狀腺藥物出現1941年，治愈率50% 1973年 JAMA 文章，治愈率30%，飲食加碘 1987年 Ann Intern Med文章，治愈率50.7% 藥物副作用：粒細胞缺乏，肝損害,放射性碘,.,29,放射性碘,發(fā)現于1934年，1942年臨床治療甲亢 射線破壞甲狀腺 50年

6、臨床積累 療效確切，快捷，簡便 美國甲狀腺學會推薦： 131 I 甲亢治療首選 副作用：終身服藥治療甲減,在美國，近70% 的甲亢患者采用131I 治療，下列首先考慮： 患者計劃在4 6 個月后妊娠； 患者存在增加手術風險的合并癥； 患者有手術史或頸部外照射史； 缺乏經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生； 患者存在使用ATD 禁忌癥。 阮茂美，陳立波.世界臨床藥物.2011;32(9):564-570,.,30,甲巰咪唑/丙硫氧嘧啶,甲巰咪唑10倍 丙硫氧嘧啶，維持時間較長，毒性反應少 美國內分泌學會建議優(yōu)先甲巰咪唑 除外：過敏，妊娠，甲亢極嚴重者 妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，隨后甲巰咪唑 療程：大多數至少2

7、年 停藥：最小維持劑量+甲狀腺功能正常6月以上,ATD具有60余年歷史，下列首先考慮藥物治療：女性、病情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAb 陰性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考慮藥物治療：老年或存在增加手術風險的合并癥或生存期有限的患者；無法遵守輻射安全規(guī)定的患者；有手術或頸部外照射史的患者；缺乏經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生；有中、重度活動性GO 患者。 阮茂美，陳立波.世界臨床藥物.2011;32(9):564-570,.,31,重新審視抗甲狀腺藥物,1997年 Thyroid 文章： 甲狀腺較小，age40歲，促甲狀腺素受體抗體TRAb滴度較低，藥物緩解率80% 2003年 Endocrine Journal 文章： 亞洲人群較小維持量對預測藥物治療后是否復發(fā)有意義 2010年Thyroid 文章： 甲巰咪唑停藥2年緩解率50-85% 復發(fā)危險：復發(fā)史，治療后甲狀腺未明顯縮小， 停藥前TSAb陽性，TSH仍被抑制,.