1、老年患者譫妄的診斷及治療進(jìn)展匯報(bào)人：王殊2018-02-06123總結(jié)最新診斷及治療譫妄方法突出最新進(jìn)展強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步研究的關(guān)鍵點(diǎn)引言O(shè)vid MEDLINE, Embase, theCochrane Library （2011.1-2016.12)譫妄或意識(shí)混亂診斷、預(yù)防、治療隨機(jī)對(duì)照研究老年患者引言引言結(jié)果-診斷結(jié)果-診斷CAM的敏感性為94%-100%，特異性為90%-95%CAM基線(xiàn)精神狀態(tài)病史信息采集精神狀態(tài)的急性改變認(rèn)知篩查測(cè)試結(jié)果診斷其他特征：睡眠-覺(jué)醒周期改變，知覺(jué)障礙，妄想，不適當(dāng)或不安全的行為以及情緒不穩(wěn)定。結(jié)果診斷3D-CAM評(píng)分敏感性為95%，特異性為94%自述混亂、定時(shí)定

2、向障礙、幻覺(jué)，或表現(xiàn)意識(shí)、注意力、言語(yǔ)波動(dòng)不能配合訪(fǎng)視或者分心顛三倒四想法不合邏輯，偏離目標(biāo)，異常分散任何表現(xiàn)：嗜睡、木僵、昏迷、異常警覺(jué)結(jié)果診斷4-AT評(píng)分敏感性為89.7%，特異性為84.1%sensitivity （）（）specificity （）（）limitations Nu-DESC 7280高估了活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄，遺漏活動(dòng)減少型譫妄mRASS 64 -70依賴(lài)患者精神狀態(tài)的下降，例如鎮(zhèn)靜或抑郁狀態(tài)結(jié)果-診斷其他方法結(jié)果評(píng)估DRS-R-98 Trzepacz PT，et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13(2):229-242

3、DRS-R-98（Delirium Rating ScaleRevised-98 ）涵蓋語(yǔ)言、思維過(guò)程、運(yùn)動(dòng)癥狀及認(rèn)知結(jié)果評(píng)估CAM-SCAM-S(CAM-Severity Scale)：對(duì)譫妄相關(guān)臨床結(jié)局具有高度相關(guān)性Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 2014;160(8):526-533 結(jié)果評(píng)估CAM-SCAM-S(CAM-Severity Scale)：對(duì)譫妄相關(guān)臨床結(jié)局具有高度相關(guān)性Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 2014;160(8):526-533 結(jié)果評(píng)估其他評(píng)估手段MDAS(Memorial Deliriu

4、m Assessment Scale ):主要設(shè)計(jì)用于臨床干預(yù)研究，評(píng)估項(xiàng)目包括覺(jué)醒障礙、意識(shí)水平、認(rèn)知功能、精神活動(dòng)。結(jié)果評(píng)估診斷最大化圖表與訪(fǎng)談相結(jié)合圖表法：由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師依據(jù)譫妄特征提供，臨床醫(yī)師或護(hù)理完成圖表，專(zhuān)業(yè)醫(yī)師依據(jù)圖表評(píng)估譫妄，該方法顯示74的靈敏度和83的特異性。Saczynski JS, et al. J Am Geriatr Soc. 2014;62(3):518-524. 1、譫妄的診斷缺乏統(tǒng)一的臨床參考標(biāo)準(zhǔn) 2、參考標(biāo)準(zhǔn)從單個(gè)醫(yī)師的臨床判斷到以患者、護(hù)士、家屬及臨床病例信息為基礎(chǔ)的綜合評(píng)估 3、每種診斷工具的敏感性與特異性隨其參考標(biāo)準(zhǔn)而異結(jié)果評(píng)估診斷精確化更多的標(biāo)準(zhǔn)化將提

5、高交叉驗(yàn)證的能力，并直接比較不同的篩選工具結(jié)果評(píng)估標(biāo)志物炎癥反應(yīng)代謝性病變神經(jīng)遞質(zhì)病變神經(jīng)退行性病變1、炎癥因子中白介素及C反應(yīng)蛋白與譫妄的相關(guān)性研究較多2、目前尚無(wú)標(biāo)志物用于臨床譫妄的診斷與檢測(cè)生物標(biāo)志物結(jié)果評(píng)估腦電監(jiān)測(cè)1、腦電圖主要用于譫妄與癲癇、精神疾病鑒別2、術(shù)中BIS指導(dǎo)的麻醉策略，可降低譫妄發(fā)生率結(jié)果預(yù)防及治療2013PAD指南預(yù)防治療定位定向益處的活動(dòng)充分液體早期活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持視聽(tīng)覺(jué)改善睡眠預(yù)防感染疼痛管理氧療方案精神藥物管理提供光纖、標(biāo)志、日歷、時(shí)鐘使患者適應(yīng)時(shí)間、地點(diǎn)、周?chē)娜思捌浣巧ㄆ谡J(rèn)知刺激及家屬親友探視鼓勵(lì)患者飲水，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)心衰、腎衰患者液體合理管理術(shù)后早期活動(dòng)

6、，定期走動(dòng)，隨時(shí)保持附近有助行工具（拐杖），鼓勵(lì)所有患者積極活動(dòng)依據(jù)指南及營(yíng)養(yǎng)師建議營(yíng)養(yǎng)支持，安裝假牙確保視聽(tīng)覺(jué)及視聽(tīng)輔助工具正常避免睡眠期間的醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)，醫(yī)療計(jì)劃避免干擾睡眠，夜間減少噪音尋找及控制感染，避免不必要導(dǎo)尿?qū)μ弁幢O(jiān)測(cè)及管理，尤其是交流障礙的患者評(píng)估缺氧及氧飽和度核對(duì)藥物的種類(lèi)及數(shù)量結(jié)果預(yù)防結(jié)果預(yù)防薈萃分析顯示：多模式的非藥物預(yù)防可顯著降低譫妄發(fā)生率Martinez F, Tobar C, Hill N. Age Ageing. 2015;44(2):196-204. 結(jié)果預(yù)防薈萃分析顯示：多模式的非藥物預(yù)防在縮短譫妄持續(xù)時(shí)間方面顯得不夠強(qiáng)大Siddiqi N, et al.

7、Syst Rev. 2016;3:CD005563 結(jié)果預(yù)防Gagnon P, et al. Psychooncology. 2012;21(2):187-194 多模式的非藥物治療對(duì)需要長(zhǎng)期看護(hù)的患者及腫瘤終末期患者 的譫妄預(yù)防效果不明顯結(jié)果預(yù)防藥物預(yù)防結(jié)果預(yù)防手術(shù)患者譫妄預(yù)防嚴(yán)格的血糖控制可能增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)Saager L, et al. Anesthesiology.2015;122(6):1214-1223 結(jié)果預(yù)防手術(shù)患者譫妄預(yù)防輸血維持血色素10g以上并不能改善譫妄Gruber-Baldini AL, et al. J Am Geriatr Soc. 2013;61(8):1286-

8、1295 結(jié)果預(yù)防手術(shù)患者譫妄預(yù)防BIS指導(dǎo)的麻醉策略可能降低譫妄發(fā)生率 1、家庭護(hù)理：改善患者滿(mǎn)意度及降低再住院率 2、住院患者：改善患者功能并且縮短住院時(shí)間結(jié)果治療非藥物治療Boockvar KS, Teresi JA, Inouye SK. J Am Geriatr Soc. 2016;64(5): 1108-1113. 結(jié)果治療藥物治療討論-譫妄管理病史（酒精及藥物史）查體，什么體征，尋找可能的感染及代謝異常，藥物危害最小化：低度危害的藥品代替，使用最低有效劑量對(duì)誘因進(jìn)行評(píng)估及治療尿常規(guī)，肝功能，甲狀腺功能，VB12/胸片、心電圖、血?dú)?、頭顱CT、MRI、腰椎穿刺預(yù)防并發(fā)癥：保護(hù)氣道，

9、預(yù)防窒息，容量管理，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡，DVT，尿路感染動(dòng)態(tài)評(píng)估非藥物策略：早期活動(dòng)，避免束縛，家庭陪護(hù)，定位定向定時(shí)，認(rèn)知刺激，保證視聽(tīng)輔助裝置，足夠液體和營(yíng)養(yǎng)，維持睡眠覺(jué)醒周期藥物策略： 躁動(dòng)處理：藥物從小劑量開(kāi)始。 睡眠覺(jué)醒周期管理討論-診斷 1、CAM-S、3D-CAM、4AT作為新的工具，提高譫妄的識(shí)別。 CAM-S評(píng)分總和，反應(yīng)譫妄持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，與臨床結(jié)果最相關(guān) 2、訪(fǎng)談與圖表相結(jié)合，完全捕捉譫妄發(fā)作，提高診斷率 3、腦電監(jiān)測(cè)及腦電雙頻率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)麻醉深度，降低譫妄風(fēng)險(xiǎn) 1、目前多模式非藥物預(yù)防仍然是譫妄管理的基石，而通過(guò)志愿者及助手，可以降低其實(shí)施的成本，增加其可行性。 2、盡管

10、安全高效的抗譫妄藥物尚未確定，精神藥物仍然廣泛的用于躁動(dòng)及高風(fēng)險(xiǎn)的患者，這可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增加及長(zhǎng)期預(yù)后變差。 3、減少精神藥物使用，專(zhuān)注于非藥物管理，可能改善譫妄護(hù)理及預(yù)后討論-防治討論不足 本次僅納入了最近6年的研究，而最近的系統(tǒng)綜述都納入額外多年的研究證據(jù) 本次研究?jī)H納入英文出版的研究 許多領(lǐng)域，目前的研究證據(jù)不足，這限制了我們的推薦，所以高質(zhì)量，充分隨機(jī)的臨床研究仍然是譫妄領(lǐng)域的重要優(yōu)先事項(xiàng)討論-生物標(biāo)志物 生物標(biāo)志物可能在譫妄的診斷、危險(xiǎn)分層、嚴(yán)重程度監(jiān)測(cè)扮演越來(lái)越重要角色，并且有助于譫妄機(jī)制的理解。 炎癥因子被認(rèn)為在譫妄機(jī)制中扮演重要角色，但臨床研究結(jié)果并不總是一致，也不適合臨床應(yīng)用 跨實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化及不同人群的驗(yàn)證，有助于生物標(biāo)志物進(jìn)入臨床實(shí)