1、no： 食品流通許可申請(qǐng)書(shū)名 稱(chēng)：申請(qǐng)h期：1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并 對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng) 在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托 代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。如有 疑問(wèn)，請(qǐng)登錄www, cdgs. gov, cn網(wǎng)站,查詢相關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1主體類(lèi)

2、型按照申請(qǐng)注冊(cè)登記的類(lèi)型填寫(xiě)，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國(guó)冇企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企 業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，冇限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺(tái)商 投資企業(yè)：合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企 業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資股份冇限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)，外資 企業(yè)，外商投資股份冇限公司；（4）個(gè)體工商戶；（5）農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社。2. 木申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的 負(fù)責(zé)人；介伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作

3、社的法定代表 人。3. 木申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢査等工作的負(fù)責(zé)人員，由 企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工 商戶的食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4. 名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)核準(zhǔn)的名稱(chēng)或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。5. 填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)。如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參 照物。6. 外籍人員無(wú)需填寫(xiě)民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫(xiě)國(guó)籍。7. 申請(qǐng)人自愿選擇食品經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打丿。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自冇房產(chǎn)捉

4、交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋捉交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租 方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；冇關(guān)房屋耒取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，捉交房地產(chǎn)管理部門(mén)的證明或者 竣h驗(yàn)收證明、購(gòu)房介同及房屋銷(xiāo)佔(zhàn):許可證復(fù)印件；屬菲城鎮(zhèn)房屋的，捉交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出 租方為賓館、飯店的，捉交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，捉交軍隊(duì)房地產(chǎn)食品流通許可申請(qǐng)表名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所四川省成都市縣（市、區(qū)）住所省（區(qū)、市）市（地、區(qū)）縣負(fù)責(zé)人聯(lián)系固定電話電話移動(dòng)電話主體巾請(qǐng)副份類(lèi)型木數(shù)量經(jīng)營(yíng)面積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用 期限房屋使用 方式自有口租賃口無(wú)償使用口e-mail郵政編碼經(jīng)營(yíng)方式：（1一3項(xiàng)三選一）1、批發(fā)2

5、、零售3、批發(fā)兼零售許可經(jīng)官項(xiàng)目：（13項(xiàng)一選，乳制品經(jīng)營(yíng)者4、5項(xiàng)二選一）范圍1、預(yù)包裝食品口2、散裝食品口3、預(yù)包裝食品兼散裝食品口4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）口本單位（本人）承諾，申請(qǐng)流通許可證所提交材料真實(shí)冇效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月r年 月 f1負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民族戶籍登 記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào)碼職務(wù)任免單位聯(lián)系 屯話固定電話移動(dòng)電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年刀日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）:木人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去

6、五年內(nèi)，木人擔(dān)任主管人員所在的食品生 產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)， 木單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，木表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第二頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第2項(xiàng)。食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員 分類(lèi)姓 名性 別民 族戶籍登記 住址身份證件名 稱(chēng)及號(hào)碼職務(wù)食品 安全 專(zhuān)業(yè) 技術(shù) 人員姓名性別民 族戶籍登記住址身份證件名 稱(chēng)及號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系 電話食口口 安全 管理 人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以卜承諾（聲明），并 簽字加蓋單位公章。食品安全管理

7、人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在 的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許 可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章） 確認(rèn)。簽字（蓋章）:年月日指定（委托）書(shū)茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理（名稱(chēng)）的食品流通許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料屮的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、同意口不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意口不同意修改冇關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自年月

8、日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月13注：1、指定（委托）人是指川請(qǐng)人。川請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；川請(qǐng)人是口然人的由其 木人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打??；第5項(xiàng)按食品流通許可申請(qǐng)審核意見(jiàn)表名稱(chēng)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng) 場(chǎng)所許可范圍經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合 食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法的要求（年 月曰至年 月曰共申請(qǐng)材料時(shí)間）。日，屬申請(qǐng)人補(bǔ)正審查 意見(jiàn)建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字：年 月日建議準(zhǔn)予許可建議駁回許可申請(qǐng)復(fù)核審查人員簽字：年 月日核準(zhǔn)根據(jù)食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)和食品流通許可 證管理辦法的規(guī)定以及四川省工商行政管理局關(guān)于食品流通許可證 管理實(shí)施意見(jiàn)（試行）的要求，經(jīng)審核決定：意見(jiàn)同意準(zhǔn)予許可駁回