1、ppt課件課件.1復雜腹腔感染診斷與治療策略復雜腹腔感染診斷與治療策略 2ppt課件課件.目錄目錄 復雜腹腔感染概述復雜腹腔感染概述 復雜腹腔感染常見致病菌及其特點復雜腹腔感染常見致病菌及其特點 復雜腹腔感染診斷與治療復雜腹腔感染診斷與治療3ppt課件課件.復雜腹腔感染復雜腹腔感染(cIAI)的定義的定義復雜腹腔感染復雜腹腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections)：是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染膜后的腹腔感染范疇范疇 腹腔中空臟器穿孔、損傷腹腔中空臟器穿孔、損傷

2、膿腫形成膿腫形成 腹膜炎腹膜炎 原發(fā)性原發(fā)性 自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎 繼發(fā)性繼發(fā)性 腸道細菌經(jīng)穿孔或腸道細菌經(jīng)穿孔或 壞死腸壁引起壞死腸壁引起 第三級第三級 原發(fā)或繼發(fā)原發(fā)或繼發(fā)48h治療后治療后 持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎任建安任建安.中國實用外科雜志中國實用外科雜志.2001;11(3):163-166.4ppt課件課件.復雜性腹腔感染分類復雜性腹腔感染分類 各種不同病理狀態(tài)各種不同病理狀態(tài) 胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔 膽道感染膽道感染 小腸穿孔小腸穿孔 復雜性闌尾炎復雜性闌尾炎(膿腫或穿孔膿腫或穿孔) 復雜性憩室炎復雜性憩室炎(膿腫或穿孔膿腫或穿孔)

3、Goldstein E. Clin Infect Dis 2002 Sep 1;35(Suppl 1):S106-11.5ppt課件課件.cIAI死亡率較高，與感染部位密切相關死亡率較高，與感染部位密切相關WEIGELT JA et al. Cleveland clinic journal of Medicine. 2007;74(4):S29-S37膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)(50%)胃胃/十二指腸十二指腸(21%) 大腸大腸(45%)小腸小腸(38%)闌尾闌尾(0.25%)胰腺胰腺(33%)腹腔內(nèi)各器官感染相關死亡率各不相同腹腔內(nèi)各器官感染相關死亡率各不相同(%) 6ppt課件課件.目錄目錄 復雜腹

4、腔感染概述復雜腹腔感染概述 復雜腹腔感染常見致病菌及其特點復雜腹腔感染常見致病菌及其特點 復雜腹腔感染診斷與治療復雜腹腔感染診斷與治療7ppt課件課件.消化道不同部位常見菌群消化道不同部位常見菌群胃胃幽門螺桿菌幽門螺桿菌乳酸桿菌乳酸桿菌結(jié)腸結(jié)腸類桿菌類桿菌消化鏈球菌消化鏈球菌梭狀芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌雙歧桿菌雙歧桿菌大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌腸桿菌腸桿菌腸球菌腸球菌葡萄球菌葡萄球菌近端小腸近端小腸鏈球菌鏈球菌腸球菌腸球菌葡萄球菌葡萄球菌大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌類桿菌類桿菌遠端小腸遠端小腸鏈球菌鏈球菌葡萄球菌葡萄球菌大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌

5、腸桿菌腸桿菌類桿菌類桿菌梭狀芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌膽道膽道大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌腸球菌腸球菌8ppt課件課件.腹腔感染的病源分布腹腔感染的病源分布(1)其他腸桿菌科菌其他腸桿菌科菌變形桿菌變形桿菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌其他革蘭陰性菌其他革蘭陰性菌鏈球菌鏈球菌其他腸球菌其他腸球菌屎腸球菌屎腸球菌糞腸球菌糞腸球菌脆弱類桿菌脆弱類桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌普雷沃菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌消化鏈球菌梭形桿菌屬梭形桿菌屬其他厭氧菌其他厭氧菌G-菌菌G+菌菌其他類桿菌其他類桿菌梭菌屬梭菌屬真桿菌屬真桿菌屬厭氧菌厭氧菌Solomkin J

6、S et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42百分比百分比(%)9ppt課件課件.腹腔感染的病源分布腹腔感染的病源分布(2)其他腸桿菌科菌其他腸桿菌科菌陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌其他非發(fā)酵糖菌其他非發(fā)酵糖菌氣單胞菌屬氣單胞菌屬屎腸球菌屎腸球菌糞腸球菌糞腸球菌其他腸球菌其他腸球菌金黃色葡萄

7、球菌金黃色葡萄球菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌其他葡萄球菌其他葡萄球菌其他陽性球菌其他陽性球菌G-菌菌G+菌菌非發(fā)酵糖菌非發(fā)酵糖菌腸桿菌科腸桿菌科腸球菌屬腸球菌屬葡萄球菌屬葡萄球菌屬楊啟文楊啟文, 等等.腹腔感染細菌流行病學調(diào)查腹腔感染細菌流行病學調(diào)查.中華普通外科學文獻中華普通外科學文獻(電子版電子版).2009;3:427-433.百分比百分比(%)10ppt課件課件.混合感染發(fā)病率高，不容忽視混合感染發(fā)病率高，不容忽視(1)混合感染混合感染單一感染單一感染混合感染發(fā)病率混合感染發(fā)病率(%)混合感染發(fā)生率為混合感染發(fā)生率為51.9%，高于單一致病菌感染，高于單一致病菌感

8、染米納斯吉拉斯州醫(yī)院中米納斯吉拉斯州醫(yī)院中150例腹腔感染患者微生物培養(yǎng)結(jié)果分析例腹腔感染患者微生物培養(yǎng)結(jié)果分析Santos SG et al. Am J Infect Control. 2003;31(3):135-4311ppt課件課件.混合感染發(fā)病率高，不容忽視混合感染發(fā)病率高，不容忽視(2)98%100%穿孔性穿孔性闌尾炎闌尾炎急性壞死急性壞死性小腸炎性小腸炎55-91%腹腔膿腫腹腔膿腫膽道感染膽道感染41-45%腹腔感染混合感染發(fā)病率腹腔感染混合感染發(fā)病率(%)需氧菌和厭氧菌的混合感染發(fā)生率高達需氧菌和厭氧菌的混合感染發(fā)生率高達86-94%湘雅醫(yī)院的衛(wèi)生部全國醫(yī)院管理培訓中心對全國上

9、報資料中湘雅醫(yī)院的衛(wèi)生部全國醫(yī)院管理培訓中心對全國上報資料中615例腹腔感染的病原菌分析結(jié)果例腹腔感染的病原菌分析結(jié)果呂新生呂新生.腹部外科；腹部外科；2004;17(3):136-13712ppt課件課件. 復雜腹腔感染的感染部位不同，病原體的種類亦復雜腹腔感染的感染部位不同，病原體的種類亦不同不同 復雜腹腔感染以混合感染多見，其發(fā)生率高于單復雜腹腔感染以混合感染多見，其發(fā)生率高于單一致病菌感染，通常以一致病菌感染，通常以需氧菌和厭氧菌的混合感需氧菌和厭氧菌的混合感染為主染為主13ppt課件課件.目錄目錄 復雜腹腔感染概述復雜腹腔感染概述 復雜腹腔感染常見致病菌及其特點復雜腹腔感染常見致病菌

10、及其特點 復雜腹腔感染診斷與治療復雜腹腔感染診斷與治療 早期診斷、液體治療和抗生素的使用時機早期診斷、液體治療和抗生素的使用時機 感染源控制措施的選擇感染源控制措施的選擇 抗感染藥物的選擇抗感染藥物的選擇14ppt課件課件.早期診斷早期診斷 通過病史、查體與實驗室檢查基本上可以明確需要進一步通過病史、查體與實驗室檢查基本上可以明確需要進一步處理的腹腔感染處理的腹腔感染任建安任建安.中國實用外科雜志中國實用外科雜志.2001;11(3):163-166.15ppt課件課件. 為確保內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，應恢復腹腔感染病人的血管為確保內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，應恢復腹腔感染病人的血管內(nèi)容量內(nèi)容量 對于合并膿毒癥休克的病人

11、，應立即開始液體復蘇對于合并膿毒癥休克的病人，應立即開始液體復蘇 對于無低血容量的病人，應建立靜脈通道，以備后續(xù)對于無低血容量的病人，應建立靜脈通道，以備后續(xù)的液體治療的液體治療液體治療液體治療任建安任建安.中國實用外科雜志中國實用外科雜志.2001;11(3):163-166.16ppt課件課件.抗生素的使用時機抗生素的使用時機 一旦建立腹腔感染診斷，就應盡早開始抗生素治療一旦建立腹腔感染診斷，就應盡早開始抗生素治療合并膿毒癥合并膿毒癥休克盡早使休克盡早使用抗生素用抗生素無膿毒癥休克無膿毒癥休克病人在急診室也病人在急診室也應使用抗生素應使用抗生素針對感染源手針對感染源手術時應確?？剐g時應確保

12、抗生素濃度生素濃度任建安任建安.中國實用外科雜志中國實用外科雜志.2001;11(3):163-166.17ppt課件課件.感染源控制措施的選擇感染源控制措施的選擇 應針對病人具體情況選擇引流與清創(chuàng)措施，決定是否轉(zhuǎn)流應針對病人具體情況選擇引流與清創(chuàng)措施，決定是否轉(zhuǎn)流糞便行腸造口或重新吻合腸管糞便行腸造口或重新吻合腸管 對彌漫性腹膜炎病人，應盡快手術，如有可能首先考慮對彌漫性腹膜炎病人，應盡快手術，如有可能首先考慮經(jīng)皮膿腫或炎性積液引流，其次考慮行剖腹手術經(jīng)皮膿腫或炎性積液引流，其次考慮行剖腹手術 對于血液動力學穩(wěn)定且沒有臟器障礙的病人應盡早處理對于血液動力學穩(wěn)定且沒有臟器障礙的病人應盡早處理

13、如果使用了合適的抗感染藥物并有嚴密監(jiān)測，手術可延如果使用了合適的抗感染藥物并有嚴密監(jiān)測，手術可延遲最長至遲最長至24h進行進行任建安任建安.中國實用外科雜志中國實用外科雜志.2001;11(3):163-166.18ppt課件課件.抗菌治療策略抗菌治療策略明確明確致病菌致病菌正確的初正確的初始經(jīng)驗抗始經(jīng)驗抗菌治療菌治療盡早做細菌培盡早做細菌培養(yǎng)和藥物敏感養(yǎng)和藥物敏感試驗，過渡到試驗，過渡到目標目標(針對性針對性)治療治療19ppt課件課件.p0.05p0.05*Successful outcome was defined as resolution with no change in trea

14、tment.Davey P et al. Presented at the International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research Sixth Annual International Meeting, 2001. Bare M et al. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2002.(n=238)(n=56)(n=290)(n=75)正確的初始經(jīng)驗藥物治療的重要性正確的初始

15、經(jīng)驗藥物治療的重要性百分比百分比(%)百分比百分比(%)20ppt課件課件.積極經(jīng)驗性治療的益處積極經(jīng)驗性治療的益處Ann Surg .1991;214: 543-549傷口傷口膿腫膿腫二次手術二次手術死亡死亡百分比百分比(%)21ppt課件課件.輕輕-中度中度cIAI重度重度cIAI單一用藥單一用藥氨芐西林氨芐西林/舒巴坦鈉舒巴坦鈉替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸厄他培南厄他培南 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亞胺培南亞胺培南/西司他丁西司他丁美羅培南美羅培南聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢曲松或孢呋辛頭孢唑啉，頭孢曲松或孢呋辛 +甲硝唑甲硝唑氟喹諾酮氟喹諾酮-基礎治療基礎治療+甲硝唑甲

16、硝唑頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢他啶，頭孢吡肟孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南+甲硝唑甲硝唑氟喹諾酮氟喹諾酮+甲硝唑甲硝唑+莫西沙星莫西沙星+替加環(huán)素替加環(huán)素 +頭孢西丁頭孢西丁+多利培南多利培南2010年年 IDSA cIAI 指南增加莫西沙星單藥指南增加莫西沙星單藥治療方案治療方案與與2003年年 IDSA cIAI 指南相比，新版指南增加了指南相比，新版指南增加了莫西沙星莫西沙星單藥單藥治療方案治療輕中度腹腔感染治療方案治療輕中度腹腔感染Solomkin et al. IDSA Guidelines Clin Infect Dis. 200

17、3 Oct 15;37(8):997-1005.Joseph S et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. 2010:50 (15):133-164.22ppt課件課件.2003年年IDSA cIAI診治指南與診治指南與2010年新版年新版IDSA指南推指南推薦用藥的區(qū)別：薦用藥的區(qū)別： 輕輕-中度中度cIAI： 2003年年IDSA指南推薦使用氨芐西林指南推薦使用氨芐西林/舒巴坦治療，新版舒巴坦治療，新版指南則不再推薦指南則不再推薦 2010年新版指南增加了年新版指南增加了莫西沙星單藥莫西沙星單藥、替加環(huán)素及、替加環(huán)素及

18、頭孢西丁的治療方案頭孢西丁的治療方案 重度重度cIAI： 2003年年IDSA指南推薦頭孢曲松等三代頭孢治療重度腹腔指南推薦頭孢曲松等三代頭孢治療重度腹腔感染，但新版指南不再推薦其用于治療重癥感染感染，但新版指南不再推薦其用于治療重癥感染2010年年IDSA cIAI 指南為何新增指南為何新增莫西沙星單藥方案？莫西沙星單藥方案？23ppt課件課件.消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬乳酸菌屬乳酸菌屬脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌G-球菌球菌莫西沙星對厭氧菌保持強大抗菌活性莫西沙星對厭氧菌保持強大抗菌活性(1)莫西沙星對腹腔感染常見厭氧菌的抗菌活性高達莫西沙星對腹腔感染常見厭氧菌的抗菌活性高達83%(763/923，

19、MIC1，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，其殺菌效果更強，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，其殺菌效果更強莫西沙星在腹腔組織中濃度均高于血漿濃度，因此在組織中殺菌效果更強莫西沙星在腹腔組織中濃度均高于血漿濃度，因此在組織中殺菌效果更強31ppt課件課件. 鑒于莫西沙星對厭氧菌良好的抗菌活性、抗菌譜廣、組織鑒于莫西沙星對厭氧菌良好的抗菌活性、抗菌譜廣、組織濃度高以及良好的臨床療效，濃度高以及良好的臨床療效，2010年新版指南推薦其單年新版指南推薦其單藥治療輕中度腹腔感染，同時藥治療輕中度腹腔感染，同時2010年針對指南發(fā)表的綜年針對指南發(fā)表的綜述性文章也對莫西沙星給予較高的評價述性文章也對莫西沙星給予

20、較高的評價 2011年最新研究匯總結(jié)果再一次證實了莫西沙星治療腹腔年最新研究匯總結(jié)果再一次證實了莫西沙星治療腹腔感染的有效性感染的有效性百分比百分比(%)146/183153/196199/246218/265157/174165/171315/352324/347817/955860/979Goldstein EJ et al.Clin Infect Dis. 2011 Oct 12.收集收集2000-2010年的年的4項關于莫西沙星治療項關于莫西沙星治療cIAIs的臨床研究，的臨床研究，4項研究均是國際多中心、隨機雙盲對照研究，評項研究均是國際多中心、隨機雙盲對照研究，評價莫西沙星臨床有效

21、率，以及對自價莫西沙星臨床有效率，以及對自409例微生物學可評估人群中分離出的例微生物學可評估人群中分離出的537株常見厭氧菌的體外抗菌活性。株常見厭氧菌的體外抗菌活性。莫西沙星治療腹腔感染臨床療效好莫西沙星治療腹腔感染臨床療效好莫西沙星組與對照組臨床有效率相當，平均臨床有效率高達莫西沙星組與對照組臨床有效率相當，平均臨床有效率高達85.6%33ppt課件課件.莫西沙星治療急性膽道感染療效顯著莫西沙星治療急性膽道感染療效顯著細菌清除率細菌清除率(%)一項多中心、前瞻性、隨機、對照、非盲平行研究，選擇中國一項多中心、前瞻性、隨機、對照、非盲平行研究，選擇中國13家醫(yī)院普外科家醫(yī)院普外科2009年年3-12月間急性膽道月間急性膽道感染患者感染患者319例，評估莫西沙星有效性和安全性例，評估莫西沙星有效性和安全性對照組：頭孢哌酮對照組：頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+甲硝唑甲硝唑莫西沙星治療急性膽道感染的臨床總有效率與細菌清除率分別為莫西沙星治療急性膽道感染的臨床總有效率與細菌清除率分別為86.2%、85.4%臨床總有效率臨床總有效率(%)尹大龍等尹大龍等.中華普通外科雜志中華普通外科雜志.2011;26(3):