1、WHY TREE 分析法分析法培訓(xùn)案例培訓(xùn)案例2作業(yè)人員腳被扎傷沒穿勞保防護(hù)鞋，個(gè)人不重視人的因素設(shè)備的因素管理制度的因素夜班人員注意力不集中地面上有破碎的油杯對(duì)勞保規(guī)定和要求執(zhí)行不嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)檢修文明衛(wèi)生管理不嚴(yán)格事故報(bào)告中原事故樹：3事故原因分類事故原因分類物理物理 物料、機(jī)器物料、機(jī)器 物理的原因通?？赏ㄟ^觀察發(fā)現(xiàn)物理的原因通?？赏ㄟ^觀察發(fā)現(xiàn)人人 人員的原因通常由于失誤或背離人員的原因通常由于失誤或背離操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致系統(tǒng)系統(tǒng) 系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導(dǎo)致某環(huán)節(jié)的故障導(dǎo)致4WHY-TREE的九個(gè)步驟的九個(gè)步驟搜集故障信息：搜集故障信息：

2、提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品到第一次提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品到第一次WHY TREE會(huì)議來。會(huì)議來。描述、定義故障：描述、定義故障：介紹介紹WHY TREE的方法的方法篩選：篩選：按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和信息。象和信息。從最優(yōu)先的現(xiàn)象開始從最優(yōu)先的現(xiàn)象開始 WHY TREE。假設(shè)：假設(shè)：通過問通過問“為什么，如何能為什么，如何能”尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因，也可以通過尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因，也可以通過問問“由于由于 導(dǎo)致的導(dǎo)致的”將一個(gè)原因延伸到另一個(gè)原因。將一個(gè)原因延伸到另一個(gè)原因

3、。5WHY-TREE的九個(gè)步驟的九個(gè)步驟核實(shí)：核實(shí)：核實(shí)假設(shè)的真假。通過對(duì)頻率和可能性的判斷，對(duì)假設(shè)評(píng)分核實(shí)假設(shè)的真假。通過對(duì)頻率和可能性的判斷，對(duì)假設(shè)評(píng)分選出最優(yōu)先的假設(shè)，使用正確的選出最優(yōu)先的假設(shè)，使用正確的(AND, OR)的符號(hào)。的符號(hào)。繼續(xù)進(jìn)行假設(shè)的選定，核實(shí)，評(píng)分。繼續(xù)進(jìn)行假設(shè)的選定，核實(shí)，評(píng)分。確定根本原因：確定根本原因：只有在找到系統(tǒng)的根本原因后才可停止。只有在找到系統(tǒng)的根本原因后才可停止。整理整理 WHY TREE（原因樹）并用（事故樹）重（原因樹）并用（事故樹）重新確認(rèn)分析的正確性新確認(rèn)分析的正確性事故的改正和預(yù)防措施事故的改正和預(yù)防措施6一、收集證據(jù)一、收集證據(jù)碎裂油杯位

4、置碎裂油杯位置現(xiàn)場(chǎng)狹小，燈光灰暗現(xiàn)場(chǎng)狹小，燈光灰暗7補(bǔ)充資料補(bǔ)充資料 1、人員在部門組織的活動(dòng)中腳扭傷、人員在部門組織的活動(dòng)中腳扭傷,無法穿進(jìn)去。無法穿進(jìn)去。 2、對(duì)扭傷腳的限工人員沒有調(diào)整。、對(duì)扭傷腳的限工人員沒有調(diào)整。 8二、描述、定義故障二、描述、定義故障 作業(yè)人員腳被扎傷作業(yè)人員腳被扎傷 50%必要條件必要條件 1、有銳利的東西、有銳利的東西 2、刺穿鞋、刺穿鞋 作業(yè)人員必須在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員必須在現(xiàn)場(chǎng) FAILURE9作業(yè)人員腳被扎傷事故名稱：10三、介紹三、介紹 WHY TREE 的方法的方法九步驟九步驟WHY TREEWHY TREE11四、篩選四、篩選2008年年10月月9日日2：

5、15左右，合成氨一部崗左右，合成氨一部崗位操作人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，發(fā)生腳被破碎位操作人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，發(fā)生腳被破碎油杯扎傷；油杯扎傷；當(dāng)班值班長(zhǎng)及時(shí)組織人員將受傷者送往自當(dāng)班值班長(zhǎng)及時(shí)組織人員將受傷者送往自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治。治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治。人員在部門組織的活動(dòng)中腳扭傷人員在部門組織的活動(dòng)中腳扭傷,無法穿防無法穿防護(hù)鞋護(hù)鞋對(duì)扭傷腳的限工人員沒有調(diào)整。對(duì)扭傷腳的限工人員沒有調(diào)整。513512作業(yè)人員腳被扎傷受傷人員未穿防護(hù)鞋地面上有破碎的玻璃油杯135. 假設(shè)核實(shí)：假設(shè)核實(shí)：變化變化 (CHANGE)條件條件 (CONDITION)遺誤遺誤 (FAULT)借助檢查表借助檢查表 （如如BP的

6、事故原因表的事故原因表， PHA的檢查表，同類的檢查表，同類事故或工廠自制的檢查表），事故或工廠自制的檢查表），確定根本原因：確定根本原因：只有在找到系統(tǒng)的根本原因后才可停止。只有在找到系統(tǒng)的根本原因后才可停止。整理整理 WHY TREE（原因樹）并用（事故樹）重（原因樹）并用（事故樹）重新確認(rèn)分析的正確性新確認(rèn)分析的正確性事故的改正和預(yù)防措施事故的改正和預(yù)防措施14作業(yè)人員腳被扎傷受傷人員未穿防護(hù)鞋地面上有破碎的玻璃油杯公司有規(guī)定，本人未嚴(yán)格執(zhí)行檢修作業(yè)票按要求辦理現(xiàn)場(chǎng)檢修文明衛(wèi)生不好沒有嚴(yán)格執(zhí)行檢修驗(yàn)收承包商管理不嚴(yán)物人系統(tǒng)15九、選擇事故的改正和預(yù)防措施九、選擇事故的改正和預(yù)防措施提出針

7、對(duì)事故的物理的、人的和系統(tǒng)的根本原因的改正措提出針對(duì)事故的物理的、人的和系統(tǒng)的根本原因的改正措施和預(yù)防措施。施和預(yù)防措施。糾正措施：消除實(shí)際的不一致和不符合因素的行動(dòng)。糾正措施：消除實(shí)際的不一致和不符合因素的行動(dòng)。糾正措施往往只針對(duì)物理的和人相關(guān)的事故原因。糾正措施往往只針對(duì)物理的和人相關(guān)的事故原因。預(yù)防措施：消除潛在的不一致和不符合因素的行動(dòng)。預(yù)防措施：消除潛在的不一致和不符合因素的行動(dòng)。預(yù)防措施往往針對(duì)事故的根本原因預(yù)防措施往往針對(duì)事故的根本原因- 系統(tǒng)原因著手來防止同類系統(tǒng)原因著手來防止同類事故的發(fā)生。事故的發(fā)生。工廠在實(shí)施糾正措施的同時(shí)更要注重預(yù)防措施。工廠在實(shí)施糾正措施的同時(shí)更要注重預(yù)防措施。分析列出的具體預(yù)防措施分析列出的具體預(yù)防措施( 各部門自填各部門自填) 16事故經(jīng)驗(yàn)分享：事故經(jīng)驗(yàn)分享：1、到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，相應(yīng)勞動(dòng)防護(hù)