1、2021/8/122021/8/121 1煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作為什么做應(yīng)審準(zhǔn)備： -是因?yàn)橐獏⒓硬⑼ㄟ^(guò)評(píng)審。 -是因?yàn)楝F(xiàn)狀還不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)， 或還沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)去做。應(yīng)該做什么樣的準(zhǔn)備： -組織的準(zhǔn)備 -知識(shí)的準(zhǔn)備 -實(shí)務(wù)性準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作的目標(biāo)： -建立科學(xué)的管理理念。 -認(rèn)真利用科學(xué)的管理方法。 -實(shí)行科學(xué)化管理。 實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、效率、待遇三提高。組織的準(zhǔn)備：組織的準(zhǔn)備：知識(shí)的準(zhǔn)備：知識(shí)的準(zhǔn)備： -評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理 -評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn) -評(píng)審人員怎樣使用標(biāo)準(zhǔn) -評(píng)審的幾個(gè)重點(diǎn)部位 實(shí)務(wù)性準(zhǔn)備：實(shí)務(wù)性準(zhǔn)

2、備： -針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的分工 -評(píng)審準(zhǔn)備要求與方法 一、組織準(zhǔn)備： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視： 建立專門的領(lǐng)導(dǎo)組織 成立具體的工作部門 制訂恰當(dāng)?shù)膽?yīng)審方案 關(guān)注任務(wù)進(jìn)度解決實(shí)際問(wèn)題保證信息采集與整合的暢通快速有效建立暢通的溝通平臺(tái)二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-1) 質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的永恒主題，質(zhì)量管理不應(yīng)當(dāng)僅追求“程度”上的表述，而應(yīng)是病人安全和財(cái)務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)改變“行政化” 的粗放型模式，形成科學(xué)化、信息化的精細(xì)化模式。二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-2) 實(shí)行PDCA循環(huán)達(dá)到持續(xù)性改進(jìn)是科學(xué)的管理方法。 PDCA循環(huán)遵循“計(jì)劃(plan )-實(shí)施(du)

3、檢查(check)-處理(action)”這一科學(xué)程序，形成一個(gè)閉合的環(huán)路，不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-3) PDCA的特征是針對(duì)問(wèn)題按計(jì)劃去做，對(duì)發(fā)生的結(jié)果不是簡(jiǎn)單的予以認(rèn)定，而是認(rèn)真總結(jié)、分析，找出新的問(wèn)題并制定措施，再以新的循環(huán)解決問(wèn)題從而收到新的結(jié)果。 所以PDCA可循環(huán)往復(fù)、不斷循環(huán)不斷提高，并在大循環(huán)中進(jìn)行小的循環(huán)。二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-4) PDCA要講究一個(gè)完整的循環(huán)才會(huì)達(dá)到理想的效果。 P -理想家、只說(shuō)不做。 PD-粗放型的過(guò)程與結(jié)果。 PDC 有監(jiān)測(cè)經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)的結(jié)果。 A-PDC改進(jìn)、提升的結(jié)果。 二、知識(shí)準(zhǔn)備

4、：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-5) PDCA循環(huán)要使用“質(zhì)控工具”. 因果圖-原因分析，人、設(shè)備、財(cái)力、環(huán)境。 控制圖-標(biāo)準(zhǔn)值控制。2021/8/122021/8/1212129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:47:56 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-72022-3-72022-3-7Mond

5、ay, March 07, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-715、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7March 7, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)

6、審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-6) 醫(yī)院管理的主題和方法完全體現(xiàn)在 了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中： 標(biāo)準(zhǔn)的主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效” 標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定和判定模式運(yùn)用了PDCA的原理。 例如PSG3.3.3.1手術(shù)安全核查：“制度 - 三步核查 - 督導(dǎo)檢查分析評(píng)價(jià) - 改進(jìn)措施”二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理： (1-7) 從評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的框架結(jié)構(gòu)上看，表述了醫(yī)院管理的內(nèi)容。 二知識(shí)準(zhǔn)備 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-8)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)： 章章 項(xiàng)項(xiàng) 目目構(gòu)構(gòu) 成成 方方 面面一醫(yī)院的公益性醫(yī)院的設(shè)置；內(nèi)部管理機(jī)制；指令性任務(wù)；應(yīng)急管理；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)科研。二醫(yī)院服務(wù)預(yù)約診療；門診流程管理；急診綠色通道；住院

7、、轉(zhuǎn)診流程；基本醫(yī)療保障；患者權(quán)益；投訴管理；就診環(huán)境。三患者安全查對(duì)與身份識(shí)別、特殊下有效溝通、手術(shù)核查、手衛(wèi)生、安全用藥、危急值報(bào)告、防跌床墜床、防止壓瘡、妥善處理不良事件、患者參與安全管理10各方面。二知識(shí)準(zhǔn)備評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-9) 章章項(xiàng)項(xiàng) 目目構(gòu)構(gòu) 成成 方方 面面四醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理管理組織、質(zhì)量安全改進(jìn)、技術(shù)、臨床路徑與病種、住院診療、手術(shù)、麻醉、急診、重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)、疼痛、精神、藥事、檢驗(yàn)、病理、影像、輸血、感染管理、介入、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放療、其他特殊診療、病歷等27個(gè)方面。五護(hù)理管理 組織體系；人力資源；護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全；特殊護(hù)理。

8、六醫(yī)院管理 依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療設(shè)備、功能任務(wù)、人力資源、財(cái)務(wù)、后勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等11各方面。七監(jiān)測(cè)指標(biāo) 住院病人；單病種；重癥醫(yī)學(xué)；合理應(yīng)用抗菌藥務(wù)；醫(yī)院感染控制。二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理： (1-10) 標(biāo)準(zhǔn)從67個(gè)方面敘述了6大項(xiàng)內(nèi)容（67節(jié)342條636款），又以6個(gè)方面36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為追蹤考查的抓手，覆蓋了醫(yī)院運(yùn)行與發(fā)展的全部。 因此： - 準(zhǔn)備的過(guò)程既是創(chuàng)建的過(guò)程又是奠定與完善我們管理思路、方法的過(guò)程。 -也可以說(shuō)是在某些方面、某種程度上補(bǔ)上了科學(xué)管理這一課。二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-1) 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理的內(nèi)涵： 要求運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理及“相關(guān)工具”達(dá)

9、到持續(xù)改進(jìn)。 如對(duì)手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防管理過(guò)程的要求為：“制度和程序-措施與操作-評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)-改進(jìn)”形成環(huán)路。同時(shí)有“文件、病歷、評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)記錄”等文檔。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-2) 評(píng)審判斷表述不以分?jǐn)?shù)記，是分檔表述。C為合格，C+B為良好C+B+A為優(yōu)秀。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-2)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 A級(jí)級(jí)B級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)D級(jí)級(jí)結(jié)果結(jié)果優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格程度程度描述描述有持續(xù)改有持續(xù)改進(jìn)，成效進(jìn)，成效良好良好有監(jiān)管有有監(jiān)管有結(jié)果結(jié)果有機(jī)制且有機(jī)制且能有效執(zhí)能有效執(zhí)行行僅有制度僅有制度或規(guī)章或或規(guī)章或流程，未流程，未執(zhí)行執(zhí)行PDCAPDC

10、PD僅或僅或全無(wú)全無(wú)二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-3)規(guī)定了各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到率：項(xiàng)目項(xiàng)目類別類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中其中48 項(xiàng)核心條款項(xiàng)核心條款CBACBA甲等甲等90% 60% 20%100%70% 20%乙等乙等80% 50% 10%100%60% 10%二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-4) 條款的設(shè)置：規(guī)定型模式、續(xù)進(jìn)型模式。 規(guī)定型：二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-5) 續(xù)進(jìn)型模式：二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-6) 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)，可以確定準(zhǔn)備工作的著眼點(diǎn)： 重在管理內(nèi)容 做好C類的基本標(biāo)準(zhǔn) 按照PDCA原理二、知識(shí)

11、準(zhǔn)備：3- 評(píng)審人員怎樣使用標(biāo)準(zhǔn)： (3-1) 追蹤檢查的方式：評(píng)審員采用“從某個(gè)事物的現(xiàn)況開(kāi)始，對(duì)其形成的過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)回顧追蹤，牽扯到哪（檢驗(yàn)、影像 等）審查哪，從中考察對(duì)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)性和符合程度”的方法。 按點(diǎn)擴(kuò)展延伸考察的方式：可涉及全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)，并多學(xué)科交叉。二、知識(shí)準(zhǔn)備：3- 評(píng)審人員怎樣使用標(biāo)準(zhǔn)： (3-2) 進(jìn)行當(dāng)面訪談的方式：通過(guò)訪談了解“知曉程度”，掌握常態(tài)管理理念和對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)條款達(dá)標(biāo)情況。 現(xiàn)場(chǎng)考察 ：主要觀察流程的運(yùn)行，特別是關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)間的高效銜接。因此，應(yīng)審準(zhǔn)備（新建的、完善的）都要按照這個(gè)思路去做。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：4-評(píng)審的幾個(gè)重點(diǎn)部位： (4-1) 核心條款：分布在六

12、章中，共48條。 更可能被抽查 是“終止條款” 關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 危重患者管理 圍手術(shù)期管理 輸血和藥不良反應(yīng) 有創(chuàng)診療操作二、知識(shí)準(zhǔn)備：4-評(píng)審的幾個(gè)重點(diǎn)部位： (4-2) 重點(diǎn)部門的管理： 急診科 手術(shù)室 重癥病房 產(chǎn)房 新生兒病房 內(nèi)鏡檢查室 供應(yīng)室 重點(diǎn)病種及監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 急創(chuàng)、急性心梗、急性心力 衰竭、急性腦 卒中、急性顱腦損傷、呼吸衰竭。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：4-評(píng)審的幾個(gè)重點(diǎn)部位： (4-3) 住院重點(diǎn)疾病(18種)及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。 總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院 例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。 住院重點(diǎn)手術(shù)(18種32個(gè))及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。 總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例 數(shù)、平均住

13、院日與平均住院費(fèi)用。實(shí)務(wù)準(zhǔn)備2012-3-19行動(dòng)起來(lái)，我親愛(ài)的同事們，二院又到了緊要的時(shí)刻！發(fā)揚(yáng)我們二院人“關(guān)鍵時(shí)刻不退縮、緊要關(guān)頭出戰(zhàn)果”的自強(qiáng)精神，為了“三甲”，蓄志拼搏，三個(gè)月搞定，再奏勝利凱歌！形成各為主導(dǎo)、全面協(xié)作、交叉配合的綜合性準(zhǔn)備的氛圍：為此有醫(yī)院層面的籠統(tǒng)或宏觀的安排部署。職能部門需完成屬于自身的準(zhǔn)備工作內(nèi)容。職能部門還需以各自的主管職能對(duì)臨床做具體的安排部署。職能部門也要進(jìn)行對(duì)口督導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)。臨床和醫(yī)技科室各自完成自身的準(zhǔn)備工作。臨床與醫(yī)技科室可向職能部門咨詢或?qū)で髱椭?。?zhǔn)備中難以自決的問(wèn)題可直接反映到“評(píng)審辦”，或通過(guò)對(duì)口聯(lián)絡(luò)的職能部門反映。（一）科室領(lǐng)導(dǎo)組織：1.科室成

14、立“醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備領(lǐng)導(dǎo)小組”。 屬臨時(shí)性組織，科室主任為組長(zhǎng)。并設(shè)一名聯(lián) 絡(luò)員，平時(shí)直接和“評(píng)審辦公室”聯(lián)系。2.科室成立“科室質(zhì)量與安全管理小組”。 為常設(shè)組織，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員組 成，負(fù)責(zé)日常本科室質(zhì)量與安全的管理及持續(xù)改 進(jìn)。上述兩個(gè)小組成員名單三天內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科郵箱：（二）實(shí)行職能部門與前勤科室聯(lián)絡(luò)制度：職能部門既履行本部門的管理職能責(zé)任和評(píng)審準(zhǔn)備工作，又要負(fù)責(zé)督導(dǎo)所聯(lián)系科室評(píng)審準(zhǔn)備工作的進(jìn)度，也要檢查準(zhǔn)備工作的達(dá)標(biāo)情況。前勤各科室應(yīng)當(dāng)每天安排時(shí)間按條貫徹醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，并逐條落實(shí)。各職能部門聯(lián)系科室：醫(yī)務(wù)科感染科 呼吸科 營(yíng)養(yǎng)科 質(zhì)管辦消化科 腎內(nèi)科黨辦血內(nèi)科 心臟科 藥劑科 院辦

15、普外科 胸外科 門辦除痛科 骨科護(hù)理部肛腸科 心外科 供應(yīng)室感染管科泌尿科 尿石科預(yù)防保健科放射科 輸血科各職能部門聯(lián)系科室：人事科血透科 中醫(yī)科財(cái)務(wù)科婦科 產(chǎn)科糾風(fēng)辦計(jì)生科 兒科 保衛(wèi)科新生兒科 眼科教學(xué)辦耳鼻喉科 口腔科 科研科腦內(nèi)科 腦外科工會(huì)伽瑪?shù)?皮膚科 宣傳科針灸理療科 核醫(yī)學(xué)科各職能部門聯(lián)系科室：團(tuán)委老干部科 放療科 后勤辦后勤各科室病案科急診和重癥（ICU）科 麻醉科網(wǎng)絡(luò)病理科 檢驗(yàn)科 （三）涉及到全院層面內(nèi)容的職能部門分工：院辦-細(xì)則中所涉及的“制度”，列出條目， 起草。人事科-細(xì)則中所有“設(shè)置與建設(shè)類標(biāo)準(zhǔn)、 指南”，列出條目，購(gòu)買。核查所有這類 科室。門辦-所有涉及門診、急

16、診的“方案、流程 預(yù)案”類， “督導(dǎo)監(jiān)測(cè)”類的列出條目， 起草。 醫(yī)務(wù)科-所有涉及住院診療的“方案、流程、預(yù) 案”類，涉及“督導(dǎo)監(jiān)測(cè)”類的列 出條 目，起草?！霸\療指南規(guī)范類”整理。信息中心-細(xì)則第七章中， 住院重點(diǎn)疾病18 種（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用） 重要手術(shù)18種(32個(gè))（總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非 預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用） 統(tǒng)計(jì)前三年的。 護(hù)理部-標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則第五章內(nèi)容。黨辦-細(xì)則中所涉及的“法律、法 規(guī)及評(píng)審方面的文件”，找出列項(xiàng) 打印購(gòu)買。質(zhì)管辦-細(xì)則所有涉及“科室有質(zhì) 控小組，進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)”的,需 要統(tǒng)計(jì)分析的項(xiàng)目，分科

17、列項(xiàng)備用。u上述分工內(nèi)容可供咨詢。（四）具體分工：1-細(xì)則第四章所列“獨(dú)立責(zé)任科室”：1)-獨(dú)立責(zé)任科室包括：麻醉科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、感染性疾病科、中醫(yī)(中西結(jié)合)科、康復(fù)科、疼痛科、藥劑科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、輸血科、醫(yī)院感染管理科、血液凈化科、營(yíng)養(yǎng)科、放療科與伽馬刀、病案管理科、介入診療相關(guān)科室、核醫(yī)學(xué)及其它特殊診療科室。共19個(gè)科室或部門。2)-本科室特有的“制度、計(jì)劃、工作方案、應(yīng)對(duì)預(yù)案、工作流程、專業(yè)技能培訓(xùn)、崗位職責(zé)、質(zhì)控內(nèi)容和指標(biāo)、法律法規(guī)、各類記錄登記”等，逐條查找，自行完善、逐項(xiàng)落實(shí)。3)-各科室要厘清：(4月20日前報(bào)評(píng)審辦)C項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、B標(biāo)準(zhǔn)、A標(biāo)準(zhǔn)各

18、自數(shù)目，可達(dá)標(biāo)或不能達(dá)標(biāo)數(shù)目，原因是什么？都有哪些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與分析。4)-不能自行完成的列條上報(bào)。包括：涉及到醫(yī)院管理層面的。涉及到其它臨床和醫(yī)技科室自己不能的。其它需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的。5)-請(qǐng)對(duì)口聯(lián)絡(luò)的職能部門及時(shí)督導(dǎo)：進(jìn)度。難點(diǎn)。2-臨床科室必須立即統(tǒng)計(jì)與調(diào)研的數(shù)據(jù)和項(xiàng)目：前三年，住院重點(diǎn)疾病住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（紅皮書279頁(yè)）前三年，住院重點(diǎn)手術(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（紅皮書280頁(yè)）注：按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的疾病和手術(shù)編碼執(zhí)行。注：按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的疾病和手術(shù)編碼執(zhí)行。涉及“六

19、個(gè)網(wǎng)報(bào)病種”的科室，統(tǒng)計(jì)分析所屬病種的前三年情況。（見(jiàn)紅皮書295-301頁(yè)）本科手術(shù)并發(fā)癥（紅皮書288頁(yè)：肺梗塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、生理/代謝紊亂、肺部感染和人工氣道意外脫落）的發(fā)生率，前三年。要發(fā)生病例的病歷號(hào)。各科實(shí)際開(kāi)展的一、二、三類技術(shù)名錄。手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師授權(quán)文件和動(dòng)態(tài)管理文件。各專業(yè)技術(shù)能力調(diào)查(按三甲必備項(xiàng)目)統(tǒng)計(jì)。3-其他條款的責(zé)任分工： 章節(jié)編目章節(jié)編目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室督導(dǎo)科室督導(dǎo)科室1.11.1設(shè)置、功能、任務(wù)設(shè)置、功能、任務(wù)人員配置人員配置人事科人事科設(shè)備配置設(shè)備配置設(shè)備科設(shè)備科診療科目診療科目醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科技術(shù)能力技術(shù)能

20、力臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.21.2內(nèi)部管理機(jī)制內(nèi)部管理機(jī)制1.2.21.2.2醫(yī)師培訓(xùn)及基地醫(yī)師培訓(xùn)及基地人事科人事科1.2.31.2.3臨床路徑、病種臨床路徑、病種醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.2.41.2.4縮短住院日縮短門診等候縮短住院日縮短門診等候醫(yī)務(wù)科、門辦醫(yī)務(wù)科、門辦3-責(zé)任分工： 章節(jié)編目章節(jié)編目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室職能督導(dǎo)職能督導(dǎo)1.2.1公益性公益性宣傳科牽頭宣傳科牽頭1.2.5藥品使用管理藥品使用管理藥劑科藥劑科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.2.6特需服務(wù)特需服務(wù)財(cái)務(wù)科牽頭財(cái)務(wù)科牽頭1.3對(duì)口支援與政府指令對(duì)口支援與政府指令1.3.1對(duì)口支援對(duì)口支援醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.3.2社區(qū)服務(wù)

21、社區(qū)服務(wù)醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.3.3傳染病傳染病預(yù)防科、感染預(yù)防科、感染所所1.3.4急診綠色通道急診綠色通道急診科急診科門辦門辦1.3.5健康教育健康教育預(yù)防科預(yù)防科3-責(zé)任分工： 章節(jié)編目章節(jié)編目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室督導(dǎo)科督導(dǎo)科室室1.3.6醫(yī)保醫(yī)保醫(yī)?？漆t(yī)?？?.3.7數(shù)據(jù)報(bào)送數(shù)據(jù)報(bào)送病案統(tǒng)計(jì)病案統(tǒng)計(jì)1.4應(yīng)急管理應(yīng)急管理1.4.1依法制定應(yīng)急預(yù)案依法制定應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.4.2醫(yī)院應(yīng)急管理醫(yī)院應(yīng)急管理醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.4.3.1災(zāi)害脆性分析與應(yīng)對(duì)策災(zāi)害脆性分析與應(yīng)對(duì)策略略醫(yī)、保衛(wèi)、門、后醫(yī)、保衛(wèi)、門、后1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案編制各類應(yīng)急預(yù)案同上同上1.4.4.1應(yīng)急培訓(xùn)應(yīng)急

22、培訓(xùn)同上同上1.4.4.2停電應(yīng)急停電應(yīng)急工務(wù)科工務(wù)科3-責(zé)任分工： 章節(jié)編章節(jié)編目目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室督導(dǎo)科室督導(dǎo)科室1.4.5.1應(yīng)急物資、設(shè)備應(yīng)急物資、設(shè)備供應(yīng)科、設(shè)備供應(yīng)科、設(shè)備科科1.5臨床醫(yī)學(xué)教育臨床醫(yī)學(xué)教育教辦、人事科教辦、人事科1.6科研及成果推廣科研及成果推廣科研科科研科2.1預(yù)約門診預(yù)約門診門辦門辦2.2門診流程門診流程門辦門辦2.3急診綠色通道急診綠色通道急診科急診科門辦門辦2.3.3.2重點(diǎn)病種急診服務(wù)重點(diǎn)病種急診服務(wù)急診、心、腦、急診、心、腦、門辦門辦2.3.3.1重大突發(fā)事件重大突發(fā)事件醫(yī)務(wù)科、門辦醫(yī)務(wù)科、門辦2.4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程醫(yī)

23、務(wù)科醫(yī)務(wù)科3-責(zé)任分工： 章節(jié)編目章節(jié)編目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室督導(dǎo)科室督導(dǎo)科室2.5基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)?？漆t(yī)保科2.6.1-2.6.3患者合法權(quán)益患者合法權(quán)益- -告知告知臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科2.6.4臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)療臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)療臨床科室臨床科室科研科科研科2.6.5.1保護(hù)隱私、信仰保護(hù)隱私、信仰臨床、醫(yī)技科室臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科、門辦醫(yī)務(wù)科、門辦2.7投訴管理投訴管理醫(yī)務(wù)、門、糾風(fēng)醫(yī)務(wù)、門、糾風(fēng)2.8就診環(huán)境就診環(huán)境- -涉及控?zé)?、平安醫(yī)院涉及控?zé)?、平安醫(yī)院黨辦、醫(yī)風(fēng)辦黨辦、醫(yī)風(fēng)辦涉及就診接待引導(dǎo)、咨詢涉及就診接待引導(dǎo)、咨詢門診護(hù)理部門診護(hù)理部涉及衛(wèi)生、服務(wù)、設(shè)施的涉及衛(wèi)

24、生、服務(wù)、設(shè)施的后勤后勤/ /工務(wù)工務(wù)/ /物業(yè)物業(yè)涉及標(biāo)識(shí)、就診指南涉及標(biāo)識(shí)、就診指南院辦院辦3-責(zé)任分工： 章節(jié)編目章節(jié)編目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室督導(dǎo)科室督導(dǎo)科室3.1查對(duì)制度、身份識(shí)別查對(duì)制度、身份識(shí)別臨床、醫(yī)技科室臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)、護(hù)理部醫(yī)務(wù)、護(hù)理部3.2特殊情況下醫(yī)務(wù)人員溝通特殊情況下醫(yī)務(wù)人員溝通臨床科室臨床科室護(hù)理部護(hù)理部3.3手術(shù)核查手術(shù)核查手術(shù)科室、麻醉手術(shù)科室、麻醉醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科3.4手衛(wèi)生手衛(wèi)生臨床、醫(yī)技科室臨床、醫(yī)技科室感染管理科感染管理科3.5用藥安全、特殊藥用藥安全、特殊藥藥劑科藥劑科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科3.6危急值報(bào)告危急值報(bào)告檢驗(yàn)、影像、心電檢驗(yàn)、影像、心電醫(yī)務(wù)科護(hù)理

25、部醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3.7-3.8跌床、壓瘡跌床、壓瘡臨床科室臨床科室護(hù)理部醫(yī)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科3.9不良事件處理不良事件處理臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科信訪辦醫(yī)務(wù)科信訪辦3.10患者參與安全患者參與安全臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科信訪辦醫(yī)務(wù)科信訪辦3-責(zé)任分工： 章節(jié)編章節(jié)編目目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室督導(dǎo)科室督導(dǎo)科室4.1質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)管辦質(zhì)管辦4.2.1組織落實(shí)組織落實(shí)臨床科室臨床科室質(zhì)管辦質(zhì)管辦4.2.2制度、指南、規(guī)范制度、指南、規(guī)范臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4.2.3三基三嚴(yán)三基三嚴(yán)臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4.2.4風(fēng)險(xiǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)防范臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)科

26、醫(yī)務(wù)科4.2.5質(zhì)控方法與工具質(zhì)控方法與工具臨床科室臨床科室質(zhì)管辦質(zhì)管辦4.2.6質(zhì)量教育質(zhì)量教育臨床科室臨床科室質(zhì)管辦質(zhì)管辦4.2.7質(zhì)量、安全數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量、安全數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)絡(luò)中心網(wǎng)絡(luò)中心4.3技術(shù)管理技術(shù)管理3-責(zé)任分工： 章節(jié)編目章節(jié)編目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室督導(dǎo)科室督導(dǎo)科室4.3.1功能、任務(wù)、相適應(yīng)的技術(shù)功能、任務(wù)、相適應(yīng)的技術(shù)臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4.3.1.2技術(shù)倫理審核技術(shù)倫理審核科研科科研科4.3.2技術(shù)分級(jí)管理技術(shù)分級(jí)管理臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4.3.3.技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警醫(yī)務(wù)科、臨床科醫(yī)務(wù)科、臨床科室室4.3.4科研技術(shù)項(xiàng)目科研技術(shù)項(xiàng)目科研

27、科科研科4.3.5技術(shù)授權(quán)技術(shù)授權(quán)臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4.4臨床路徑與病種臨床路徑與病種臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4.5住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4.5.8新生兒診療新生兒診療新生兒科新生兒科感染管理科感染管理科3-責(zé)任分工： 章節(jié)編目章節(jié)編目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室配合科室配合科室6.1.依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè)院辦院辦黨辦、醫(yī)務(wù)科黨辦、醫(yī)務(wù)科6.2.管理職責(zé)與決策，管理問(wèn)責(zé)管理職責(zé)與決策，管理問(wèn)責(zé)黨辦黨辦網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)務(wù)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)務(wù)6.3醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃黨辦、院辦黨辦、院辦6.4人力資源管理人力資源管理人事科人事科科研科科研科6.5信息和圖

28、書管理信息和圖書管理網(wǎng)絡(luò)、圖書館網(wǎng)絡(luò)、圖書館臨床科室臨床科室6.6財(cái)務(wù)與價(jià)格管理財(cái)務(wù)與價(jià)格管理財(cái)務(wù)科財(cái)務(wù)科供應(yīng)科等供應(yīng)科等6.7醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理醫(yī)風(fēng)辦醫(yī)風(fēng)辦黨辦黨辦6.8后勤保障后勤保障后勤辦、保衛(wèi)后勤辦、保衛(wèi)科科6.9醫(yī)學(xué)裝備管理醫(yī)學(xué)裝備管理設(shè)備科設(shè)備科預(yù)防科預(yù)防科3-責(zé)任分工： 章節(jié)編章節(jié)編目目?jī)?nèi)內(nèi) 容容責(zé)任科室責(zé)任科室配合科室配合科室6.10院務(wù)公開(kāi)院務(wù)公開(kāi)院辦院辦財(cái)務(wù)、醫(yī)保財(cái)務(wù)、醫(yī)保6.11社會(huì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)風(fēng)辦醫(yī)風(fēng)辦黨辦、工會(huì)黨辦、工會(huì)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理部4-要求與時(shí)間：1)-各責(zé)任科室逐條審核，自行完善、逐項(xiàng)落實(shí)。2)-各科室要厘清：(4月20日前報(bào)評(píng)審辦) C項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、B標(biāo)準(zhǔn)、A標(biāo)準(zhǔn)各自數(shù)目，可達(dá)標(biāo)或不能達(dá)標(biāo)數(shù)目，原因是什么？ 都有哪些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與分析。3)-不能自行完成的列條上報(bào)。包括：涉及到醫(yī)院管理層面的。涉及到其它臨床和醫(yī)技科室自己不能的。其它需要醫(yī)院