1、一、護(hù)理管理組織體系1 .醫(yī)院護(hù)理體系各層人員結(jié)構(gòu)及分布2 .護(hù)理管理組織結(jié)構(gòu)圖3 .護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)任職資格4 .護(hù)理部人員職責(zé)界定及分工5 .護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)職位說(shuō)明書(shū)6 .落實(shí)管理崗位職責(zé)、管理目標(biāo)、考核記錄7 .護(hù)理管理體系有效運(yùn)行痕跡資料8 .護(hù)理工作五年發(fā)展規(guī)劃9 .醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施方案10 .年度護(hù)理工作目標(biāo)計(jì)劃11 .年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計(jì)劃目標(biāo)（PDCA12 .季度護(hù)理工作安排、月工作重點(diǎn)（PDCA13 .年度護(hù)理工作總結(jié)14 .對(duì)規(guī)劃與計(jì)劃的落實(shí)追蹤分析、改進(jìn)記錄15 .護(hù)理垂直管理體系工作方案16 .三級(jí)護(hù)理管理體系有效運(yùn)行資料17 .護(hù)理部與職能部門(mén)聯(lián)

2、席會(huì)議與協(xié)調(diào)機(jī)制18 .對(duì)執(zhí)行護(hù)士條例監(jiān)督追蹤改進(jìn)記錄19 .護(hù)理人員分層原則與管理制度20 .醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理管理方案21 .各崗位護(hù)士工作職責(zé)（職位說(shuō)明書(shū)）22 .護(hù)理人員分級(jí)管理檔案23 .護(hù)理工作規(guī)范（印刷本）24 .護(hù)士長(zhǎng)定期檢查崗位護(hù)士工作質(zhì)量、分析、整改資料25 .護(hù)理部對(duì)分級(jí)管理及護(hù)理規(guī)范監(jiān)管、改進(jìn)成效記錄26 .醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)及制度規(guī)范（冊(cè)）27 .疾病護(hù)理常規(guī)、專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)28 .護(hù)理操作規(guī)范29 .新業(yè)務(wù)新技術(shù)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)及補(bǔ)充資料30 .臨床護(hù)理操作實(shí)踐指南31 .科室護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)管理目標(biāo)培訓(xùn)管理資料32 .修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等文件規(guī)定及程序33 .護(hù)理部對(duì)護(hù)理管理

3、目標(biāo)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、修訂后執(zhí)行檢查、追蹤、改進(jìn)效果記錄34 .科室落實(shí)、監(jiān)督、改進(jìn)效果記錄35 .各種資料、文件衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（2011版）衛(wèi)生部各種護(hù)理文件信息資料住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生部表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)文件本省護(hù)理工作規(guī)范護(hù)士條例護(hù)士守則二、護(hù)理人力資源管理1 .全院護(hù)理人員崗位設(shè)置名錄及人員分布表、護(hù)理人力資源與調(diào)配信息庫(kù)2 .各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核、管理規(guī)定及程序3 .各護(hù)理崗位準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)與崗位職責(zé)（職位說(shuō)明書(shū)）4 .各護(hù)理崗位職目標(biāo)及工作標(biāo)準(zhǔn)5 .聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力職規(guī)定6 .聘用護(hù)理人員薪酬及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行方案7 .醫(yī)院護(hù)理人員同薪同

4、酬、福利待遇及人員信息8 .特殊護(hù)理崗位職業(yè)防護(hù)制度及保健規(guī)定9 .護(hù)理人員管理追蹤、評(píng)價(jià)、改進(jìn)效果資料10 .對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核問(wèn)題追蹤、改進(jìn)記錄11 .聘用人員資質(zhì)、技術(shù)能力、薪酬制度執(zhí)行、滿(mǎn)意度資料12 .護(hù)理單元人力配置、能級(jí)管理制度13 .各級(jí)護(hù)理人力調(diào)配規(guī)定及實(shí)施方案14 .護(hù)理人力儲(chǔ)備庫(kù)名單及管理規(guī)定15 .依據(jù)能級(jí)及專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)調(diào)配人員原始記錄16 .護(hù)理人員緊急調(diào)配培訓(xùn)與考核、演練、改進(jìn)記錄17 .全院護(hù)理人員技術(shù)檔案及管理制度18 .護(hù)理人員年度培訓(xùn)及專(zhuān)業(yè)能力考核成績(jī)資料19 .護(hù)理人員與床位使用率、護(hù)士技術(shù)職稱(chēng)配置規(guī)定及配置比例資料20 .護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任管理規(guī)定與資料2

5、1 .主要護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)22 .保障護(hù)理人力彈性調(diào)配實(shí)施方案23 .臨床護(hù)士配置及動(dòng)態(tài)調(diào)整、合理配置及效果記錄24 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)績(jī)效考核方案25 .各科室、各崗位護(hù)理人員考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)26 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)護(hù)理人員績(jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)27 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范獎(jiǎng)勵(lì)基金分配暫行規(guī)定28 .績(jī)效考核方案溝通、修定制度29 .護(hù)理人員績(jī)效考核實(shí)施與滿(mǎn)意度資料30 .護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度31 .護(hù)理繼續(xù)教育專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)人員準(zhǔn)入與職責(zé)32 .年度護(hù)理人員分層培訓(xùn)計(jì)劃及目標(biāo)33 .護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、設(shè)施管理制度與年度預(yù)算使用記錄34 .專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案及年度培訓(xùn)計(jì)劃35 .專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地批準(zhǔn)與運(yùn)行資料

6、36 .繼續(xù)教育培訓(xùn)、進(jìn)修、考核資料37 .護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)效果實(shí)施、追蹤、改進(jìn)記錄38 .各崗位護(hù)士培訓(xùn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程實(shí)施方案等2 .醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與病人安全管理方案3 .基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理等質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4 .常用臨床護(hù)理工作流程、管理流程5 .醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及年度實(shí)際指標(biāo)管理6 .護(hù)理部質(zhì)量管理組分工、職責(zé)、工作制度7 .科、護(hù)理單元質(zhì)量組分工、職責(zé)、工作制度8 .各級(jí)護(hù)理質(zhì)量組監(jiān)管、活動(dòng)計(jì)劃及目標(biāo)9 .護(hù)理部、科室細(xì)化的分級(jí)護(hù)理管理制度10 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)、內(nèi)涵、規(guī)劃及實(shí)施方案11 .推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度與考評(píng)方案12

7、 .護(hù)理部、科室分級(jí)護(hù)理檢查、分析、整改記錄13 .聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員建議，改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施14 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理科室、檢查、評(píng)估、改進(jìn)記錄15 .患者與醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度分析、改進(jìn)資料16 .醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案17 .以病人為中心的護(hù)理計(jì)劃模版18 .各級(jí)護(hù)士危重病人護(hù)理能力、培訓(xùn)考核、準(zhǔn)入規(guī)定19 .危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、上報(bào)與安全防范措施20 .危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范21 .危重患者搶救流程與應(yīng)急預(yù)案22 .各專(zhuān)科病人護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)指標(biāo)23 .危重、疑難患者護(hù)理會(huì)診管理制度24 .科室、護(hù)理部對(duì)整體護(hù)理檢查、反饋、整改資料25 .各級(jí)護(hù)士危重患者護(hù)理理論、搶救技能培訓(xùn)、考核資料26 .各級(jí)護(hù)

8、士掌握觀(guān)察、評(píng)估、應(yīng)急處理危重患者能力考核資料27 .護(hù)理部對(duì)各項(xiàng)護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)管、反饋、改進(jìn)資料28 .各項(xiàng)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度、處置流程29 .各病人手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后教育規(guī)范及模版30 .護(hù)理部對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)、監(jiān)管、改進(jìn)制度31 .醫(yī)囑查對(duì)、醫(yī)囑核對(duì)制度與處理流程32 .患者用藥觀(guān)察與反應(yīng)的處理流程33 .科室及護(hù)理部對(duì)規(guī)范用藥培訓(xùn)、檢查、整改記錄34 .醫(yī)院輸血護(hù)理管理規(guī)范35 .輸血反應(yīng)處理、報(bào)告制度與流程36 .輸血過(guò)程、輸血質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、改進(jìn)記錄37 .保障儀器、設(shè)備操作規(guī)范、意外處理預(yù)案38 .科室及護(hù)理部對(duì)搶救設(shè)備使用方法的培訓(xùn)、考核資料39 .護(hù)理部對(duì)急救、設(shè)備

9、使用檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)記錄40 .患者心理與健康指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)規(guī)范41 .臨床科室患者心理與健康指導(dǎo)資料42 .臨床路徑與單病種護(hù)理規(guī)范與模版43 .單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度、流程44 .護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)45 .護(hù)理文件管理制度46 .護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、疑難病例管理制度47 .護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論流程及規(guī)范48 .護(hù)理部對(duì)以上各項(xiàng)工作檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)記錄四、護(hù)理安全管理1 .醫(yī)院病人護(hù)理安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)及目標(biāo)2 .護(hù)理質(zhì)量（安全）管理人員準(zhǔn)入、職責(zé)、考核記錄3 .護(hù)理安全管理制度及相關(guān)規(guī)定4 .護(hù)理安全問(wèn)題反饋、檢查、實(shí)施資料5 .非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度6 .不良事件成

10、因分析、討論、警示、督查資料7 .護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度與防范措施（含各種評(píng)估、上報(bào)表）8 .患者跌倒、墜床、壓瘡、管理滑脫、高危藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案9 .患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程、護(hù)理規(guī)范10 .高危、易混淆、麻醉、精神、放射、毒性等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)范11 .靜脈用藥調(diào)配、使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案12 .藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報(bào)告及應(yīng)急預(yù)案13 .患者風(fēng)范防范監(jiān)管、評(píng)價(jià)、問(wèn)題分析、改進(jìn)效果記錄14 .臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范15 .年度護(hù)士分層培訓(xùn)、考核技術(shù)操作計(jì)劃目標(biāo)16 .護(hù)理部對(duì)“操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的培訓(xùn)

11、、監(jiān)管、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄17 .護(hù)理部對(duì)安全管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，演練，改進(jìn)記錄18 .護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療與護(hù)理時(shí)的防護(hù)措施五、特殊科室質(zhì)量管理1 .手術(shù)室區(qū)域劃分、工作流程圖2 .手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)3 .手術(shù)室各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī)4 .手術(shù)室各類(lèi)護(hù)理人員配置原則、數(shù)量、資質(zhì)5 .手術(shù)室各類(lèi)人員準(zhǔn)入資質(zhì)與崗位能力要求6 .手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案、分層培訓(xùn)計(jì)劃目標(biāo)7 .新入職護(hù)士、各級(jí)護(hù)士培訓(xùn)考核、資料8 .手術(shù)患者交接制度、手術(shù)安全檢查制度9 .手術(shù)中安全用藥服務(wù)制度、特殊藥品管理制度10 .手術(shù)患者標(biāo)本管理制度及流程11 .手術(shù)物品清點(diǎn)制度、

12、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案12 .手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)13 .手術(shù)室、各種物品消毒存放規(guī)定14 .醫(yī)療廢物管理制度15 .醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度16 .手術(shù)室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)17 .手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度、培訓(xùn)、落實(shí)、監(jiān)測(cè)、監(jiān)管、改進(jìn)記錄資料18 .消毒供應(yīng)中心區(qū)域劃分、工作流程圖19 .消毒供應(yīng)中心人員資質(zhì)、技能要求與配置原則20 .消毒供應(yīng)中心各種設(shè)備操作流程、維護(hù)保養(yǎng)資料21 .根據(jù)CSSE®定的中心消毒供應(yīng)中心區(qū)域流程、通道管理制度22 .消毒供應(yīng)中心集中管理功能及質(zhì)量目標(biāo)23 .科室及護(hù)理部對(duì)人員培訓(xùn)、感染控制、質(zhì)量控制監(jiān)管改進(jìn)記錄24 .醫(yī)院消毒供應(yīng)中心各級(jí)

13、人員考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，考核資料25 .保證消毒供應(yīng)中心正常運(yùn)行、故障處理協(xié)調(diào)機(jī)制26 .消毒供應(yīng)中心規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案27 .消毒供應(yīng)中心服務(wù)于臨床的方案，科室對(duì)供應(yīng)室人員的滿(mǎn)意度28 .清洗、消毒、滅菌監(jiān)測(cè)制度與記錄29 .監(jiān)管部門(mén)對(duì)監(jiān)測(cè)制度與成效監(jiān)管、改進(jìn)資料30 .體現(xiàn)消毒供應(yīng)中心特色的崗位培訓(xùn)計(jì)劃、知識(shí)更新資料31 .消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)32 .新生兒室工作制度、崗位職責(zé)33 .新生兒護(hù)理常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)范34 .突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、患兒病情變化的處理流程35 .各級(jí)護(hù)理人員職業(yè)規(guī)范、應(yīng)急能力監(jiān)管、演練、改進(jìn)資料36 .新生兒責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)規(guī)范37 .新生兒護(hù)理人力配置

14、、準(zhǔn)入資質(zhì)、評(píng)價(jià)改進(jìn)制度38 .新生兒各層級(jí)護(hù)士專(zhuān)科能力要求及培訓(xùn)計(jì)劃目標(biāo)39 .年度各級(jí)護(hù)士能力培訓(xùn)考核記錄40 .新生兒室各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)41 .新生兒室專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管、評(píng)價(jià)、改進(jìn)記錄42 .新生兒室醫(yī)務(wù)人員洗手規(guī)范、培訓(xùn)依從性監(jiān)管記錄43 .暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范、監(jiān)管記錄44 .傳染病患兒消毒隔離制度及實(shí)施記錄45 .新生兒室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)46 .科室、護(hù)理部質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)資料第六節(jié)護(hù)士長(zhǎng)管理資料目錄一、護(hù)理管理組織、目標(biāo)體系1 .醫(yī)院護(hù)理工作五年發(fā)展規(guī)劃2 .本醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案3 .科室護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃目標(biāo)4 .護(hù)理部年、季度護(hù)理工作目標(biāo)計(jì)劃5 .科室依

15、據(jù)護(hù)理部目標(biāo)安排的月工作重點(diǎn)（PDCA6 .科室年度、半年護(hù)理工作總結(jié)7 .對(duì)規(guī)劃與計(jì)劃學(xué)習(xí)、落實(shí)追蹤分析、改進(jìn)記錄8 .護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)9 .護(hù)士長(zhǎng)管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)10 .護(hù)士長(zhǎng)職位說(shuō)明書(shū)11 .醫(yī)院護(hù)理工作制度與人員職責(zé)12 .本護(hù)理單元工作制度13 .本護(hù)理單元崗位職責(zé)，周、日程14 .護(hù)理人員分層聘用原則與管理制度15 .科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施計(jì)劃目標(biāo)（含責(zé)任制整體護(hù)理）16 .科室各崗位護(hù)士工作職責(zé)（職位說(shuō)明書(shū)）17 .護(hù)理工作服務(wù)規(guī)范（印刷本）18 .護(hù)士長(zhǎng)定期檢查護(hù)士工作質(zhì)量、分析、整改資料19 .護(hù)理部對(duì)分級(jí)管理及護(hù)理規(guī)范監(jiān)管反饋、整改資料20 .科室護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)管理目標(biāo)培訓(xùn)管理資料21 .

16、科室依據(jù)上級(jí)規(guī)范對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)修訂、細(xì)化痕跡22 .對(duì)各級(jí)護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、修訂后落實(shí)、檢查、追蹤、改進(jìn)效果記錄23 .醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)及制度規(guī)范24 .本專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)、專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)25 .護(hù)理操作規(guī)范與服務(wù)規(guī)范26 .本科疾病護(hù)理常規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)27 .疾病健康指導(dǎo)28 .新業(yè)務(wù)新技術(shù)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)及補(bǔ)充資料29 .臨床護(hù)理操作實(shí)踐指南30 .各項(xiàng)護(hù)理與病人意外、緊急情況應(yīng)急預(yù)案與處理流程31 .不良事件防范與管理、處理方案32 .衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則與本科有關(guān)部分衛(wèi)生部各種護(hù)理文件信息資料住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范衛(wèi)生部表格式護(hù)理文書(shū)

17、書(shū)寫(xiě)文件本省護(hù)理工作規(guī)范護(hù)士條例護(hù)士守則（本部分科室也應(yīng)備有相關(guān)部分）二、護(hù)理人力資源管理1 .科室護(hù)理人員崗位設(shè)置名錄及人員結(jié)構(gòu)（護(hù)理人員資源與近三年變動(dòng)信息）2 .科室護(hù)理人員、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)資料（復(fù)印件）3 .科室各護(hù)理崗位能力要求與崗位職責(zé)（職位說(shuō)明書(shū)）4 .護(hù)理人員崗位管理實(shí)施方案（含各崗位護(hù)士履職目標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）5 .聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力履職規(guī)定6 .聘用護(hù)理人員薪酬及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況7 .特殊護(hù)理崗位職業(yè)防護(hù)制度及落實(shí)情況8 .護(hù)理人員年度培訓(xùn)及專(zhuān)業(yè)能力考核成績(jī)資料9 .本科室各級(jí)病人、崗位與護(hù)士資質(zhì)能力配置規(guī)定10 .依據(jù)能級(jí)及病人特點(diǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)配人員原始記錄（排班表）11

18、.科室人力臨時(shí)支援與緊急調(diào)配規(guī)定與聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)12 .護(hù)理人力緊急調(diào)配培訓(xùn)與考核、演練、改進(jìn)記錄13 .科室本年度月平均病人數(shù)、床位使用率、護(hù)士能級(jí)及數(shù)量配置資料14 .護(hù)理部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)績(jī)效考核方案15 .本科室各崗位護(hù)理人員考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)16 .優(yōu)質(zhì)試點(diǎn)病區(qū)護(hù)理人員績(jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)17 .優(yōu)質(zhì)試點(diǎn)病區(qū)獎(jiǎng)勵(lì)基金使用情況18 .護(hù)理人員績(jī)效考核、滿(mǎn)意度、溝通、修訂資料19 .本科室護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)安排20 .科室護(hù)理人員繼續(xù)教育、專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄21 .科室繼續(xù)教育培訓(xùn)、進(jìn)修、考核、講義資料22 .崗位護(hù)士專(zhuān)科崗位能力提升效果跟蹤記錄23 .各崗位護(hù)士能力要求及培訓(xùn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)24 .

19、對(duì)新護(hù)士、各年資護(hù)士專(zhuān)科能力培訓(xùn)，評(píng)價(jià)資料三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理文件：1,護(hù)理部質(zhì)量管理組織及運(yùn)行流程2 .科室護(hù)理質(zhì)量管理組織及運(yùn)行流程3,護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理及實(shí)施方案4,科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施方案5,護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理組分工、職責(zé)、工作制度6,護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)追溯、協(xié)調(diào)、改進(jìn)機(jī)制7,科室護(hù)理質(zhì)量（安全）組分工、職責(zé)、工作制度8 .群眾性質(zhì)量活動(dòng)組（Q。運(yùn)行機(jī)制及流程9 .基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技能、病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)10,各護(hù)理崗位工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)11,危重病人護(hù)理及操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)12 .護(hù)理單元護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)13 .護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)14,常用臨床護(hù)理工作流程、管理流程1

20、5 .本科室相關(guān)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)16 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量單元評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)17 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)18 .各級(jí)別護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力及工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)19 .臨床護(hù)士工作質(zhì)量自我評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20,各專(zhuān)科及特殊科室護(hù)理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)21 .本專(zhuān)科特色的細(xì)化的分級(jí)護(hù)理制度22 .本科室病人數(shù)量、級(jí)別動(dòng)態(tài)信息23 .科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)、內(nèi)涵及實(shí)施計(jì)劃24 .科室護(hù)理質(zhì)量控制記錄：包括以下（不僅限于）深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障措施與評(píng)價(jià)改進(jìn)記錄單元護(hù)理質(zhì)量組活動(dòng)計(jì)劃及目標(biāo)、實(shí)施記錄聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員等建議、改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施資料優(yōu)質(zhì)護(hù)理科室、檢查、評(píng)估、改進(jìn)資料患者與醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度調(diào)研分析、改進(jìn)資料25 .醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施

21、方案（可含在優(yōu)質(zhì)方案中）26 .護(hù)理部責(zé)任到排班、動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)定27 .以病人為中心制定護(hù)理計(jì)劃規(guī)范及模版28 .各級(jí)護(hù)士危重護(hù)理能力、培訓(xùn)考核、準(zhǔn)入規(guī)定29 .危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、上報(bào)與安全防范措施30 .為重患者搶救流程與應(yīng)急預(yù)案31 .危重、疑難患者護(hù)理會(huì)診制度與實(shí)施記錄32 .科室、護(hù)理部對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理檢查、反饋、整改資料33 .各級(jí)護(hù)士掌握觀(guān)察、評(píng)估、應(yīng)急處理危重患者能力、指導(dǎo)考核資料34 .本專(zhuān)科危重病人護(hù)理指引（含護(hù)理、緊急處理、用藥、健康指導(dǎo)）35 .對(duì)本科室各項(xiàng)護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)反饋、改進(jìn)資料36 .本科室責(zé)任制管理及實(shí)際排班、考評(píng)資料37 .對(duì)專(zhuān)科圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度、處置流程

22、38 .本科各病種手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后教育規(guī)范及模版39 .本科室及護(hù)理部對(duì)圍術(shù)期護(hù)理反饋、監(jiān)管、改進(jìn)記錄40 .醫(yī)囑查對(duì)、醫(yī)囑核對(duì)制度與處理流程41 .患者用藥觀(guān)察與反應(yīng)服務(wù)制度與流程42 .科室輸血護(hù)理規(guī)范與操作流程43 .輸血反應(yīng)處理、報(bào)告制度與流程44 .輸血過(guò)程、輸血質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、改進(jìn)記錄45 .保障儀器設(shè)備、搶救物品管理制度與流程46 .常用儀器設(shè)備操作、維護(hù)規(guī)范、意外處理預(yù)案47 .科室及護(hù)理部對(duì)人員搶救設(shè)備培訓(xùn)、考核資料48 .科室對(duì)圍術(shù)期護(hù)理、輸血、急救、規(guī)范用藥、設(shè)備使用、反饋、改進(jìn)記錄49 .病區(qū)患者心理與健康指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)規(guī)范及病種模版50 .本科室危重及特殊患者心理與健

23、康指導(dǎo)資料51 .本科開(kāi)展的臨床路徑與單病種護(hù)理規(guī)范與模版52 .護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論流程及規(guī)范53 .以上各項(xiàng)工作專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)、討論分析記錄54 .健康指導(dǎo)、臨床路徑、護(hù)理文書(shū)、護(hù)理查房培訓(xùn)指導(dǎo)資料、檢查、改進(jìn)、效果記錄四、護(hù)理安全管理1 .醫(yī)院、本科室病人護(hù)理安全檢測(cè)指標(biāo)及目標(biāo)2 .科室病人安全與意外情況處理流程、應(yīng)急預(yù)案規(guī)定3 .科室各項(xiàng)病人安全警示與緊急情況請(qǐng)求援助規(guī)定4 .科室護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組準(zhǔn)入、職責(zé)、工作安排（注：可與質(zhì)量組合）5 .護(hù)理效果（安全）評(píng)價(jià)與在改進(jìn)管理（含科室質(zhì)量與安全月討論、護(hù)理部月反饋、傳達(dá)記錄）6 .科室關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時(shí)間、關(guān)鍵病人交接流程管理規(guī)定及

24、檢查改進(jìn)記錄7 .非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告及激勵(lì)制度與渠道8 .不良事件成因分析、討論、修訂完善、警示、督查資料9 .護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度與防范措施（含各種評(píng)估、上報(bào)表）10 .患者跌倒、墜床、壓瘡、管理滑脫、高危藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料11 .患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程、護(hù)理規(guī)范12 .高危、易混淆、麻醉、精神、放射、毒性等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)范13 .靜脈用藥調(diào)配、使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案14 .藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報(bào)告及應(yīng)急預(yù)案15 .風(fēng)險(xiǎn)防范監(jiān)管、評(píng)價(jià)、問(wèn)題分析、改進(jìn)效果記錄16 .患者身份識(shí)別制度及“腕帶”使用查對(duì)制度17 .手術(shù)安

25、全檢查制度與工作流程18 .危急值報(bào)告、登記制度與報(bào)告處理流程19 .壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度及壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范20 .科室常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施流程21 .護(hù)理人員配置化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療與護(hù)理時(shí)防護(hù)措施22 .科室對(duì)“操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，培訓(xùn)、監(jiān)管、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄第七節(jié)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房驗(yàn)收需提供的資料一、護(hù)理部應(yīng)建立的文件資料1 .醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組的文件2 .查閱院領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)項(xiàng)研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理工作的情況及效果，醫(yī)院有關(guān)會(huì)議記錄。3 .院領(lǐng)導(dǎo)定期行政查房（針對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)），協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)解決問(wèn)題的情況。4 .查閱優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案，是否切合實(shí)際，可操作性。5 .查閱優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在不同階段的推進(jìn)計(jì)劃，進(jìn)度安排，落實(shí)情況。6 .護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度，培訓(xùn)方案或計(jì)劃、實(shí)施記錄。7 .培訓(xùn)實(shí)施記錄，含進(jìn)修、外出學(xué)習(xí)記錄。8 .醫(yī)院護(hù)理績(jī)效考核制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性的情況?？?jī)