1、精心整理康復科質量與安全管理實施細則（試行） 科室：康復科年度：_目錄一、康復科質量與安全管理工作制度二、康復科質量與安全管理組織三、康復科質量與安全管理小組職責四、康復科質量與安全管理指標五、康復科質量與安全管理年度工作計劃六、康復科質量與安全管理半年工作總結七、康復科質量與安全管理年度工作總結一、康復科質量與安全管理工作制度（一）科室質量與安全管理小組在科主任領導下負責本科室質量與安全管理的各項工作，下設多個質量管理質控員。（二） 負責制定科室管理制度、質控方案，并組織實施；對全科的醫(yī)療質量與安全進行管理監(jiān)督、 指導、檢查，開展科室日常質控工作。（三） 負責組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、

2、崗位責任、各種技術標準、操作規(guī)程、質量控制標 準，進行全員質量教育，提高質量意識。（四） 按質量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質量控制， 采取有效措施對基礎質量、環(huán)節(jié) 質量、終末質量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。（五） 每月召開一次醫(yī)療質量與安全討論會， 對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控， 對醫(yī)療 護理質量進行動態(tài)評判，對科室的醫(yī)療質量控制工作進行總結， 并做好活動記錄，作為科室質量持 續(xù)改進依據，由科室主任審閱后簽名負責。（六） 定期（每半年）對相關質量與安全指標進行匯總分析，做出總結。（七） 每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃、實施方案，對本年度科室醫(yī)療質量控制情

3、況進行 總結。二、康復科質量與安全管理組織組長：科主任下設專項管理質控員： 醫(yī)療指標管理質控員 不良事件質控員設備管理、消防安全質控員法律法規(guī)及業(yè)務學習質控員操作規(guī)范質控員疑難或誤診病例討論質控員疑難、重點病例隨訪質控員醫(yī)院感染管理質控員應急管理質控員人力資源管理質控員財務管理質控員 醫(yī)德醫(yī)風質控員三、康復科質量與安全管理小組職責（一）科室質量與安全管理小組工作職責1 1、在醫(yī)院各級質量與安全管理委員會和相關職能部門指導下，全面負責本科室醫(yī)療、護理質量與精心整理安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質量實時監(jiān)測。2 2、根據醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定、形成本科室質量與安全

4、管 理目標、小組年度工作計劃、年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。3 3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找 醫(yī)療活動中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質 量持續(xù)改進。4 4、根據醫(yī)院要求的質量管理指標，收集整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能熟 練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室質量管理。5 5、認真貫徹落實醫(yī)院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫(yī)院質量管理信息，嚴格執(zhí)行各

5、項醫(yī) 療、護理制度，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。6 6 貫徹落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行質量與安 全教育，提高醫(yī)護人員醫(yī)療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。7 7、每月定期由科主任主持召開科室質量與安全管理例會，匯總各項質控員工作，運用質量管理工 具（PDCAPDCA 循環(huán)）進行質量與安全管理，分析探討科室質量管理狀況，存在問題，提出改進措施。 有完整的管理資料，體現持續(xù)改進成效。并記錄在科室質量與安全管理小組工作記錄本中。8 8、積極參與、配合醫(yī)院質量考核組、質控科組織的質量檢查等相關工作。（二） 科室質量與安全管理小組組長工作職責1

6、 1、科主任是科室質控小組組長，是科室質量與安全管理第一責任人，負責制定科室質量與安全管 理工作計劃，并組織實施。2 2、定期組織自查，及時發(fā)現問題，根據自查結果進行整改，按照醫(yī)院質量管理規(guī)定，做好月、季、 年度科室質量控制分析及總結。3 3、負責本科室質量與安全管理小組成員接受院、科兩級質量與安全管理培訓與考核，并做好記錄。（三） 質控員職責1 1、醫(yī)療指標管理質控員：協助組長統(tǒng)計、收集并記錄全科醫(yī)療質量與安全管理指標，并與上月或 去年同月的指標比對，進行分析總結，提出改進措施。2 2、不良事件/ /醫(yī)療隱患管理質控員：協助組長負責不良事件/ /醫(yī)療隱患（含對患者檢查告知情況）上報 與分析，

7、并協助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個月記錄在科室質量與安全管理小組工作記錄本中，負責定期對本科室醫(yī)護人員進行不良事件報告制度的教育與培訓，負責協助職能部門對不良事件監(jiān)管、調查工作。3 3、設備管理、消防安全質控員：在組長的帶領下，認真做好本科室的設備管理和科室消防、安全管理及考核工作。（1 1）設備管理：專管員要負責醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測及上報，所有器械不良事件都要按要求記錄并保存。有相同的器械不良事件重復發(fā)生時要重點關注，并記錄醫(yī)學裝備部的反饋信息。建立本科室設備臺帳，并將設備操作手冊隨設備存放。專管員對設備日常檢測，檢測設備附屬配件是否 完好、齊全，備用的設備定期開機自檢

8、，需要充電的設備及時充電。做好相關記錄。專管員要負 責設備檔案科室留存部分的收集和保管，同時要保管醫(yī)學裝備部下發(fā)的文件、通知等資料。專管 員按照要求記錄設備使用情況。專管員要監(jiān)管科室設人員的設備使用情況，督促其嚴格按要求操 作設備。 專管員要負責督促設備使用后的清潔、消毒等工作。設備有故障時，專管員要及時報修。要實時保證該類設備的運行完好性。 該類設備處于備用狀態(tài)時要每天開機檢測，做好記錄。專管員要負責設備的用電安全。（2 2）科室消防、安全管理：對科室消防、安全工作質量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內消防安全 設施，掌握本科室消防安全管理應急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災應急疏散演練。

9、4 4、法律法規(guī)及業(yè)務學習質控員：協助本科室主任做三基三嚴、規(guī)章制度、法律法規(guī)、新技術系項 目及專業(yè)培訓等培訓工作，制定年度培訓計劃并組織實施，評價學習效果，在科室質控例會上進行 匯報，提出改進措施，監(jiān)督改進措施落實。5 5、操作規(guī)范質控員：協助組長定期檢查工作人員對高、中、低頻治療儀、熏蒸機、蠟療機、生物精心整理反饋治療儀、懸吊系統(tǒng)等各種設備是否安全操作，檢查工作人員對各儀器各部位操作規(guī)范是否符合 操作指南要求，制定年度計劃并組織實施，評價效果，在科室質控例會上進行匯報，提出改進措施， 監(jiān)督改進措施落實。6 6 疑難或誤診病例討論質控員：重點疑難或誤診病例討論活動，做好記錄，同時監(jiān)管討論記錄

10、情 況，對科室人員及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯 報。7 7、 疑難、重點病例隨訪質控員：協助組長開展隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出 改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。8 8、 醫(yī)院感染管理質控員：協助科主任、感控護士負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。根據 本病區(qū)主要感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染， 督導本科室醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)院感染預防與控制措施。配合醫(yī)院感染部門進行本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測， 如現患率調查，耐藥菌監(jiān)測、醫(yī)院感染病例監(jiān)測等，并定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況 進行自

11、查、分析，發(fā)現問題及時改進，并做好相應記錄。掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，督導 本科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物。督導本科室人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術操作及消毒隔離制度。督導科室人員按照標準預防原則做好職業(yè)防護，正確使用防護用品。正確進行各項技術操作，預防銳器傷。按照醫(yī)療廢物管理條例相關要求，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集及管理。保證一 次性使用的醫(yī)療器械、器具及物品不重復使用。督導本科室多重耐藥菌感染預防與控制措施， 減 少及預防多重耐藥菌感染及擴散?？剖裔t(yī)護人員對多重耐藥菌知曉率要達到100100%。掌握醫(yī)院感染病例診斷標準，督導主治醫(yī)師及時報告醫(yī)院感染病例， 并協助醫(yī)院感染管理科查找感染原因， 及

12、 時采取相應的預防與控制措施，避免醫(yī)院感染病例聚集或爆發(fā)。發(fā)現醫(yī)院感染病例，與2424 小時內及時填表報醫(yī)院感染管理科，并及時留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，積極查找感染源、感染途徑，治療病人，控制蔓延。參加預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓， 發(fā)現醫(yī)院感染病例或爆發(fā)及時報 告感染管理科并采取相應的預防與控制措施。協助科主任、感控護士對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的 監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關改進措施、評價改進效果，做好相應記錄。9 9、 應急管理質控員：協助組長做好本科室應急管理工作，配合應急辦完成下達的工作任務，及時 報告不良事件、醫(yī)療隱患、突發(fā)應急事件并進行分析、總結，提出改進措施，定期

13、培訓科室成員學 習應急預案，要求全體醫(yī)務人員明確相關報告及處置流程， 每季度組織科室進行應急演練，不斷完 善應急預案。1010、人力資源管理質控員：考勤管理。每月(2727 日前)科室上報出勤表有專人負責，及時準確。勞動紀律方面。自查有無遲到早退、酒后上崗、脫崗、串崗、吃零食、干私活、帶小孩、在電腦 上進行一切與工作無關的操作、在手機上刷微信、聊天、聽歌、玩游戲等，工作期間會客等。胸 卡佩戴情況。自查是否按規(guī)定佩戴胸卡。崗位職責。本科室人員崗位知曉率 90%90%。1111 財務管理質控員：1212、醫(yī)德醫(yī)風質控員：督查科室成員儀表整齊，文明用語；檢查接受“吃請”、收受“紅包、回扣”、有價證券

14、、貴重禮品等。嚴禁為商業(yè)目的統(tǒng)方。檢查本科室有無將患者介紹到其他單位檢 查、治療或購買醫(yī)藥產品等收取提成。 或向病人及其家屬推銷藥品、醫(yī)療器械、保健用品以及其它 商品。每季度向住院病人發(fā)放滿意度調查問卷，綜合滿意度為90%90%。協助組長做好投訴管理。科室收到錦旗、感謝信、表揚、批評及好人好事等及時上報綜合辦。 督導科室成員不得在辦公 區(qū)內吸煙。(四)科室質量與安全管理小組會議1 1 由組長主持，每月定期至少召開 1 1 次；時間為每月的 1010 號之前進行，總結和分析上月開展工 作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質控科簽字核實， 質控科每季度至少參加一 次會議。2 2會議主要

15、討論和決議以下內容：(1) 評價上月整改措施是否有效及遺留問題；(2) 由質控員通報科室本月安全數據情況：如門診人次、門診及住院康復治療次數、康復治療好 轉率、主要診斷正確率、康復功能評定率、儀器設備規(guī)范操作合格率、設備運行完好率、有無醫(yī)療精心整理糾紛、有無不良事件、技術差錯率等。（3 3）由各質控員通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現的問題及整改措施執(zhí)行 情況；醫(yī)院感染控制質量管理、重點病例隨訪、疑難病例分析討論、科室重點出院隨訪病例情況、 科室設備及消防安全管理、各類法律法規(guī)（含規(guī)章制度、操作規(guī)范、應急預案、三基三嚴、業(yè)務學 習、新技術新項目等）學習培訓情況、核心制度落實情況

16、等；（4 4）對科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數據中異常值行 集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5 5）為保障科室質量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行質量與安全管理培訓 計劃；（6 6）擬定次月工作重點。3 3 會議實行簽到制，各成員須準時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應提前報告，經會議 主持人批準，方可請假。4 4 由組長指定專人負責會議記錄，由各質控員認真組織實施和落實會議確定的各項質量與安全管 理持續(xù)改進措施。四、康復科質量與安全管理指標1 1、 、診斷正確率90%90%、康復評定率95%95%?？祻椭委熀棉D率90%90%2 2、 加強疑難、重點病例討論等核心制度的落實和管理。3 3、 科室加強法律法規(guī)、規(guī)章制度、三基三嚴及業(yè)務培訓。4 4、 儀器規(guī)范操作合格率95%95%、治療文書書寫合格率95%95%、患者各種知情告知率 95%95%。5 5、 科室積極做好疑難重點病例隨訪工作。& &加強醫(yī)院感染管理，醫(yī)院感染暴發(fā)事件為 0 0,手衛(wèi)生知曉及依從性達 100%100%。7 7、 法定傳染病報告率 100%100%。8 8、 醫(yī)療不良事件/ /醫(yī)療隱