1、粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療一：定義 1 1、發(fā)熱：?jiǎn)未慰跍y(cè)體溫 38.0 C38.5 C ，并可以排除環(huán)境 因素的影響。 注意：粒細(xì)胞缺乏癥患者沒有發(fā)熱，但有感染的癥狀如腹痛，肛周疼痛時(shí)，也應(yīng)考慮患者有急性的感染。2：粒細(xì)胞缺乏癥中性粒細(xì)胞記數(shù)（ANC） 500 個(gè)/ul或ANC 1000 個(gè)/ul 并預(yù)計(jì)在48小時(shí)后將 500 個(gè)/ul. 二、粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的臨床特二、粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的臨床特點(diǎn)點(diǎn)1. 有發(fā)熱癥狀的粒細(xì)胞缺乏癥的患者中至少一半以上的病人有確切的或隱匿的感染灶。2. 中性粒細(xì)胞記數(shù)小于100個(gè)/ul患者中至少1/5的病人有

2、菌血癥。3、在嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥的病人，炎癥的癥狀和體征可能都不明顯或缺乏，尤其是伴隨有貧血的病人。4、病原學(xué)1）初始感染的病原體主要是細(xì)菌和病毒 常見的革蘭氏陽(yáng)性菌：凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌 常見的革蘭氏陰性菌：大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌 病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《荆粑篮习《?，副流感病毒，甲型、乙型流感病?2）繼發(fā)感染的病原體：對(duì)抗生素耐藥的細(xì)菌，真菌，特殊的病毒。 繼發(fā)感染的病原學(xué)診斷難度大，而且繼發(fā)感染的治療效差，死亡率高。與感染相關(guān)的死亡主要由繼發(fā)感染引起。三、初三、初 始始 評(píng)評(píng) 估估1、采集病史：注意詢問旅游史，寵物接觸情況，結(jié)核接觸

3、史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成員是否有類似癥狀。2、查體：應(yīng)著重檢查消化道、腹股溝、外陰部、肛周區(qū)、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、血管置管處。3、實(shí)驗(yàn)室/放射學(xué)檢查A全血細(xì)胞記數(shù)B肝、腎功能，電解質(zhì)C胸部X線片D血氧飽和度E尿常規(guī)4、血細(xì)菌、真菌培養(yǎng)抽血量 國(guó)際上并沒有明確的規(guī)定，但抽血量對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率影響明顯。一般情況主張為2040ml。穿刺點(diǎn) 外周靜脈或/和中心靜脈置管處 有助于判斷中心靜脈置管處有無(wú) 感染5、缺乏相應(yīng)臨床癥狀時(shí)鼻前庭、咽喉部、大小便培養(yǎng)臨床意義不大。但在出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)培養(yǎng)出的陽(yáng)性結(jié)果有助于感染的全面控制。四、評(píng)估目的四、評(píng)估目的1、辨別感染灶和病原菌A 口腔黏

4、膜 B 鼻前庭/鼻竇 C 食道 D 腹部（肝臟、腸道） E 靜脈通路 F 肺部 2、評(píng)估粒細(xì)胞缺乏癥患者在發(fā)熱期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)度 針對(duì)癌癥患者支持治療的多國(guó)協(xié)作組織于2000年制定的多國(guó)協(xié)作組織評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MASCC-危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)）MASCC-評(píng)分系統(tǒng)1.病人年齡 ： 60歲或60歲2.發(fā)熱時(shí)所在的地點(diǎn) ： 院內(nèi)？ 院外？3.臨床癥狀或體征：沒有？嚴(yán)重？4.有無(wú)下列臨床體征： 脫水？合并真菌感染？低血壓？ COPD？ 1）低危病人 院外病人（開始發(fā)熱時(shí)） 實(shí)體腫瘤患者粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間小于7天 臨床癥狀平穩(wěn) 肝腎功能正常 病人沒有未得到控制的癌癥 MASCC評(píng)分 21分2）高危病人A 住

5、院病人B 肝腎功能異?；蚺R床癥狀不穩(wěn)定C 腫瘤控制欠佳或進(jìn)展期腫瘤患D MASCC評(píng)分500個(gè)/ul， 可考慮停藥。具體可依據(jù)感染部位及病原學(xué)估計(jì)治療時(shí)間。皮膚、黏膜感染者：4-7天敗血癥（沒有心內(nèi)膜炎）： 病原體為G+菌 7-14天 病原體為G-菌 7-14天 金葡菌 14天 酵母菌 14天 鼻竇炎： 14-21天 肺炎： 14-21天 真菌感染（霉菌、酵母菌）：持續(xù)治療直到臨床、微生物檢查、放射學(xué)檢查均提示感染已控制病毒感染單純皰疹病毒：7-10天 阿昔洛韋或伐昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒：7-10天阿昔洛韋或伐昔洛韋 巨細(xì)胞病毒：21天 更昔洛韋（有肺炎時(shí)加靜脈用免疫球蛋白） 膦甲酸（用于對(duì)

6、更昔洛韋耐藥的巨細(xì)胞病毒、對(duì)阿昔洛韋耐藥的單純皰疹病毒和由更昔洛韋誘發(fā)的粒缺病人） 2）病原學(xué)不明確低危組： 口服藥物后無(wú)并發(fā)癥，繼續(xù)原治療。 靜脈用藥后無(wú)并發(fā)癥，48小時(shí)后成人改口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸鉀。高危組： 沒有并發(fā)癥，繼續(xù)使用相同的靜脈抗生素。治療持續(xù)時(shí)間 ANC連續(xù)2天 100 /ul ,沒有明確的感染灶,且培養(yǎng)為陰性結(jié)果，體溫正常24 h后停用抗生素治療。 ANC500/ul ，沒有并發(fā)癥，體溫正常5-7天后停止治療2.初始治療后仍發(fā)熱（3-5天后）1）病原學(xué)明確： 考慮耐藥菌？繼發(fā)感染？血藥濃度、組織藥物濃度不夠？嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏？ 根據(jù)病原學(xué)使用藥物，并可考慮粒系集落刺激因子或粒巨噬系集落刺激因子，粒細(xì)胞輸注。2）病原學(xué)不明確A臨床表現(xiàn)平穩(wěn)：繼續(xù)抗生素治療；如果沒有萬(wàn)古霉素使用指針，停用萬(wàn)古霉素；發(fā)熱超過(guò)5天使用兩性霉素B。B臨床表現(xiàn)不平穩(wěn)：加用兩性霉素B；加強(qiáng)針對(duì)革蘭氏陰性桿菌抗生素使用；加用萬(wàn)古霉素治療持續(xù)時(shí)間ANC 100 個(gè)/ul 2天或ANC 500個(gè) /ul 4-7天后停藥，再評(píng)價(jià)。 ANC 100 個(gè)/ul 2天或ANC 500個(gè) /ul 4-7天后停藥，再評(píng)價(jià)。 A