1、第十章第十章 治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)2. 診斷和處理藥物過量中毒：l需大劑量用藥的患者，監(jiān)測(cè)血藥濃度對(duì)于防止過量中毒十分必要。l老年心衰患者地高辛中毒率由44降至5l大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）：治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病和髓外白血病預(yù)防的主要措施? MTX：細(xì)胞毒作用? 甲酰四氫葉酸鈣(CF)：減少M(fèi)TX對(duì)正常細(xì)胞的毒性，但在一定程度上抵消了MTX抗白血病細(xì)胞的作用。 適時(shí)、適量地給予CF，其依據(jù)就是MTX血藥濃度l先用MTX總量的1/6（最大不超過500mg）作為突擊劑量在30min內(nèi)快速靜脈滴入，余量在剩余24h內(nèi)滴完。突擊量MTX滴入后0.52h內(nèi)，行三聯(lián)鞘注（MTX+Dex+Ar

2、a-C）1次。l開始滴入MTX36h后用CF解救，劑量為15mg/m2，q6h，首劑靜脈注射，以后口服或肌肉注射，共68次。l如監(jiān)測(cè)中MTX血藥濃度過高(44h1.0molL-1或68h0.1molL-1)，則追加CF解救，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)MTX血藥濃度。 l藥物的臨床療效和毒副反應(yīng)與其血藥濃度密切相關(guān)，故對(duì)血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)成為提高療效，減少不良反應(yīng)的最有效手段之一。臨床使用的藥物種類繁多，是否都需要進(jìn)行TDM呢？v 治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物。如：地高辛，CSA。v 具有非線性藥動(dòng)學(xué)代謝特征，Ke與劑量有依賴關(guān)系的藥物。如：茶堿，苯妥英鈉。v 某些長期使用的藥物。如氯氮平，CSA。v

3、 部分藥物合并使用時(shí)。如茶堿與兩性霉素B 或強(qiáng)的松合用均引起茶堿血藥濃度降低。v 特殊病理或生理?xiàng)l件下用藥。如：肝、腎、胃腸疾病，孕婦、嬰兒。v 藥物的毒副作用表現(xiàn)與某些疾病本身癥狀相似。如地高辛引起房顫，CSA的腎毒性與腎移植的排異反應(yīng)相似。v 特殊治療。如：MTXl苯妥英鈉血藥濃度苯妥英鈉血藥濃度(ug/ml)(ug/ml)與療效和毒性的關(guān)系與療效和毒性的關(guān)系血藥濃度10202030304040臨床效應(yīng)有效眼球震顫運(yùn)動(dòng)失調(diào)精神異常血藥濃度5010025035040055085080011001250150016001800臨床效應(yīng)鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕抗炎輕度中毒中度中毒重度中毒死亡l阿司匹林血藥濃度

4、阿司匹林血藥濃度(ug/ml)(ug/ml)與療效和毒性的關(guān)系與療效和毒性的關(guān)系需進(jìn)行需進(jìn)行TDMTDM的藥物的藥物 分分 類類 藥藥 品品強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙地高辛、洋地黃毒苷地高辛、洋地黃毒苷抗癲癇藥抗癲癇藥苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺丙戊酸鈉、乙琥胺抗心律失常藥抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等受體阻斷劑受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等平喘藥平喘藥氨茶堿氨茶堿抗抑郁藥抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等等抗躁狂癥藥抗

5、躁狂癥藥碳酸鋰碳酸鋰免疫抑制藥免疫抑制藥環(huán)孢素環(huán)孢素A抗生素抗生素氨基甙類、萬古霉素、氯霉素等氨基甙類、萬古霉素、氯霉素等抗惡性腫瘤藥抗惡性腫瘤藥甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍名稱名稱濃度范圍濃度范圍名稱名稱濃度范圍濃度范圍洋地黃毒甙洋地黃毒甙1430g/L普魯卡因胺普魯卡因胺48mg/L地地 高高 辛辛0.92g/L普萘洛爾普萘洛爾2050g/L苯妥英鈉苯妥英鈉1020mg/L地西泮地西泮0.52.5g/L撲撲 米米 酮酮1020mg/L格魯米特格魯米特0.2mg/L苯巴比妥苯巴比妥1020mg/L

6、甲丙氨酯甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪酰胺咪嗪38mg/L甲甲 喹喹 酮酮5mg/L乙乙 琥琥 胺胺3050mL/l奎奎 尼尼 丁丁25mg/L利多卡因利多卡因1.54mg/L磺胺嘧啶磺胺嘧啶80150mg/L去甲替林去甲替林50140g/L磺胺異噁唑磺胺異噁唑90100mg/L茶茶 堿堿1020mg/L水楊酸鹽水楊酸鹽150300mg/L甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲5396mg/L丙丙 咪咪 嗪嗪50160g/L治療窗不明確的藥物，即使獲得了相關(guān)的血藥濃度數(shù)據(jù)，也無從正確解釋和指導(dǎo)臨床用藥；有切實(shí)可行的臨床指標(biāo)用于判斷療效和不良反應(yīng)，據(jù)此就可以有效地進(jìn)行用藥劑量的調(diào)整；治療范圍比較寬的藥物，在比較大的

7、劑量范圍和血濃度范圍內(nèi)都有較好的療效和安全性；應(yīng)用不可逆的藥物或作用于局部的藥物，血藥濃度不能預(yù)測(cè)藥理作用強(qiáng)度時(shí)。90%以上藥物不需TDMl光譜法光譜法UVFLUHPLCHPCEGCTLCRIAEIAFPIA四、血藥濃度的測(cè)定方法四、血藥濃度的測(cè)定方法1.光譜法光譜法l紫外分光光度法紫外分光光度法l熒光分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：a：設(shè)備簡(jiǎn)單：設(shè)備簡(jiǎn)單 b：費(fèi)用低廉：費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：a：操作繁瑣：操作繁瑣b：靈敏度低：靈敏度低c：專一性差：專一性差 2.2.色譜法色譜法l薄層層析薄層層析l氣相色譜氣相色譜l高效液相色譜法（高效液相色譜法（HPLC）優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：a：靈敏度、特異性、：

8、靈敏度、特異性、重復(fù)性均佳重復(fù)性均佳 b：可對(duì)多種藥物同：可對(duì)多種藥物同時(shí)檢測(cè)時(shí)檢測(cè)缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：a：技術(shù)要求高：技術(shù)要求高b：預(yù)處理繁瑣：預(yù)處理繁瑣c：通量不夠：通量不夠 液液-質(zhì)聯(lián)用（質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）3.免疫法免疫法l放射免疫法放射免疫法(RIA)l熒光偏振免疫法熒光偏振免疫法(FPIA)l受體結(jié)合法受體結(jié)合法(RBA)l微粒子酶免分析法（微粒子酶免分析法（MEIA）熒光偏振免疫法熒光偏振免疫法(FPIA)微粒子酶免分析法（微粒子酶免分析法（MEIA）l優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1：無環(huán)境污染和輻射：無環(huán)境污染和輻射傷害傷害2：自動(dòng)化程度高，樣：自動(dòng)化程度高，樣品需求量少品需求量少3：重現(xiàn)性好，檢測(cè)速

9、：重現(xiàn)性好，檢測(cè)速度快度快l缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1：試劑盒價(jià)格昂貴：試劑盒價(jià)格昂貴,有效有效期短，檢測(cè)樣品少，期短，檢測(cè)樣品少，極易造成不必要的浪極易造成不必要的浪費(fèi)，因此更適用于批費(fèi)，因此更適用于批量檢測(cè)。量檢測(cè)。2：不能同時(shí)對(duì)多種藥物：不能同時(shí)對(duì)多種藥物檢測(cè)檢測(cè)lTDM的實(shí)施方法的實(shí)施方法1.申請(qǐng)：臨床醫(yī)師、臨床藥師填寫申請(qǐng)單申請(qǐng)：臨床醫(yī)師、臨床藥師填寫申請(qǐng)單2.取樣：取樣：血漿血漿、唾液、腦脊液、其他體液、唾液、腦脊液、其他體液3.測(cè)定：精密度、靈敏度、專屬性、價(jià)格、測(cè)定測(cè)定：精密度、靈敏度、專屬性、價(jià)格、測(cè)定標(biāo)本所需時(shí)間標(biāo)本所需時(shí)間4.數(shù)據(jù)處理：模型、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算、合理用藥數(shù)據(jù)處理：模型、藥

10、動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算、合理用藥方案的設(shè)計(jì)方案的設(shè)計(jì)5.結(jié)果的解釋：綜合判斷結(jié)果的解釋：綜合判斷一、申請(qǐng)1.申請(qǐng)單的作用申請(qǐng)單的作用將一項(xiàng)監(jiān)測(cè)請(qǐng)求通知給臨床藥師，同時(shí)也通知護(hù)士將一項(xiàng)監(jiān)測(cè)請(qǐng)求通知給臨床藥師，同時(shí)也通知護(hù)士具體的采樣時(shí)間和方法具體的采樣時(shí)間和方法將病人有關(guān)情況告訴給臨床藥師，以供參考將病人有關(guān)情況告訴給臨床藥師，以供參考2.申請(qǐng)單的重要性申請(qǐng)單的重要性護(hù)士能否準(zhǔn)確采樣護(hù)士能否準(zhǔn)確采樣臨床藥師能否正確地分析和判斷監(jiān)測(cè)結(jié)果臨床藥師能否正確地分析和判斷監(jiān)測(cè)結(jié)果因此臨床醫(yī)師必須認(rèn)真、完整、準(zhǔn)確地填寫治療藥物因此臨床醫(yī)師必須認(rèn)真、完整、準(zhǔn)確地填寫治療藥物濃度監(jiān)測(cè)申請(qǐng)單濃度監(jiān)測(cè)申請(qǐng)單病人的基本情況：包

11、括一般身份項(xiàng)目、所患疾病人的基本情況：包括一般身份項(xiàng)目、所患疾病及主要臨床癥狀、主要臟器（心、肝、腎）病及主要臨床癥狀、主要臟器（心、肝、腎）功能功能用藥情況：包括申請(qǐng)監(jiān)測(cè)的藥物名稱及其用藥用藥情況：包括申請(qǐng)監(jiān)測(cè)的藥物名稱及其用藥方法、時(shí)程、合并用藥等情況方法、時(shí)程、合并用藥等情況樣品情況：包括取樣時(shí)間、樣品性質(zhì)等樣品情況：包括取樣時(shí)間、樣品性質(zhì)等特殊情況：代謝酶的基因型等特殊情況：代謝酶的基因型等二、取樣二、取樣l血清：血清：最常用最常用，如丙戊酸、，如丙戊酸、MTXMTX、地高辛等；、地高辛等；l血漿：如霉酚酸；血漿：如霉酚酸；l全血：環(huán)孢素、全血：環(huán)孢素、FK506FK506等（主要分布

12、在紅細(xì)胞內(nèi)等（主要分布在紅細(xì)胞內(nèi)，且細(xì)胞內(nèi)外濃度差受溫度等影響。），且細(xì)胞內(nèi)外濃度差受溫度等影響。）l尿藥濃度測(cè)定對(duì)尿藥濃度測(cè)定對(duì)TDMTDM意義不大，但對(duì)藥代動(dòng)力意義不大，但對(duì)藥代動(dòng)力 學(xué)、生物利用度研究有用。學(xué)、生物利用度研究有用。l抗凝管：推薦使用抗凝管：推薦使用EDTAEDTA抗凝試管。抗凝試管。取樣時(shí)間取樣時(shí)間單劑量給藥單劑量給藥時(shí)，時(shí)，根據(jù)藥物的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在根據(jù)藥物的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在平平穩(wěn)狀態(tài)穩(wěn)狀態(tài)時(shí)時(shí)取血。取血。多劑量給藥多劑量給藥時(shí)，時(shí)，在血藥濃度在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采血達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采血，（，（即患者即患者應(yīng)按固定的間隔時(shí)間連續(xù)服藥超過應(yīng)按固定的間隔時(shí)間連續(xù)服藥超

13、過6個(gè)個(gè)t1/2以上。通常采以上。通常采用用峰濃度或谷濃度峰濃度或谷濃度）以考察與目標(biāo)濃度以考察與目標(biāo)濃度(安全有效范圍安全有效范圍)的符合程度。的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣多在下一次給藥前采取血樣，所測(cè)濃度接，所測(cè)濃度接近谷濃度，稱近谷濃度，稱偏谷濃度偏谷濃度。懷疑用藥劑量偏高，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)峰值濃度時(shí)采血；懷疑用藥劑量偏高，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)峰值濃度時(shí)采血；懷疑用藥劑量不足，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)谷值濃度或偏谷濃度采血懷疑用藥劑量不足，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)谷值濃度或偏谷濃度采血懷疑中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血懷疑中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血。緩釋制劑或半衰期長的藥物，可在兩次給藥之間的任意緩釋制劑或半衰期長的藥物，可在兩次給藥之間的任

14、意時(shí)間點(diǎn)采血時(shí)間點(diǎn)采血取樣注意事項(xiàng)準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。血樣應(yīng)立即送檢測(cè)部門處理，以免放置血樣應(yīng)立即送檢測(cè)部門處理，以免放置過久出現(xiàn)分解。過久出現(xiàn)分解。采血試管不可隨意代用。采血試管不可隨意代用。測(cè)定測(cè)定測(cè)定對(duì)象：測(cè)定對(duì)象：1.原形藥物濃度，原形藥物濃度，多為血清或血漿，少數(shù)需測(cè)全血（多為血清或血漿，少數(shù)需測(cè)全血（環(huán)孢素）環(huán)孢素）2.游離藥物濃度游離藥物濃度：平衡透析法、超速離心法、凝膠過：平衡透析法、超速離心法、凝膠過濾法、超濾離心法。濾法、超濾離心法。 靈敏度較低靈敏度較低3.活性代謝物：活性代謝物：撲米酮（苯巴比妥）、普魯卡因胺（撲米酮（苯巴比妥

15、）、普魯卡因胺（NAPA）、奎尼?。ǎ?、奎尼?。?-羥基奎尼?。?。羥基奎尼?。?。 標(biāo)準(zhǔn)品較少標(biāo)準(zhǔn)品較少4.對(duì)映體對(duì)映體的監(jiān)測(cè)：的監(jiān)測(cè)：5.作用部位作用部位藥物濃度的測(cè)定：硝苯地平、維拉帕米藥物濃度的測(cè)定：硝苯地平、維拉帕米測(cè)定方法測(cè)定方法 （1）測(cè)定方法的要求）測(cè)定方法的要求 精密度：精密度： RSD10%好，好，15%可接受，再大不可用可接受，再大不可用 準(zhǔn)確度：一般在準(zhǔn)確度：一般在80%120%認(rèn)為可行認(rèn)為可行 靈敏度：以能檢出血液中的最低藥物濃度為原則。靈敏度：以能檢出血液中的最低藥物濃度為原則。 選擇性：目標(biāo)藥物的測(cè)定不容易受標(biāo)本和試劑中的其他物質(zhì)的干擾選擇性：目標(biāo)藥物的測(cè)定不容易受標(biāo)

16、本和試劑中的其他物質(zhì)的干擾（2）分析手段的選擇）分析手段的選擇 經(jīng)典的化學(xué)分析方法經(jīng)典的化學(xué)分析方法 儀器分析方法：包括色譜法、光譜法、質(zhì)譜法、免疫法、以及各譜法儀器分析方法：包括色譜法、光譜法、質(zhì)譜法、免疫法、以及各譜法間的聯(lián)用。間的聯(lián)用。 一種藥物可以采用幾種不同的分析手段，而同一種分析手段又可以有一種藥物可以采用幾種不同的分析手段，而同一種分析手段又可以有不同的實(shí)驗(yàn)條件不同的實(shí)驗(yàn)條件（3）分析方法的質(zhì)量控制）分析方法的質(zhì)量控制前處理方法前處理方法去除蛋白去除蛋白- 沉淀劑和變性劑- 酶消化法- 超濾法提取提取液液萃取液液萃取-萃取原理：被萃取藥物在生物樣品基質(zhì)（水相）和萃取溶劑（有機(jī)相）

17、之間分配系數(shù)差異。- 常用萃取溶劑：正己烷、乙醚、乙酸乙酯、氯仿、苯、二氯甲烷、叔丁基甲醚- 各自特點(diǎn)，注意有機(jī)溶劑的毒性- 溶液pH 的調(diào)節(jié)：對(duì)于弱酸性或弱堿性藥物，pH值低于或高于其pKa 2以上,藥物易于萃取至有機(jī)溶劑；- 提取溶劑的選擇- 提取技術(shù)- 提取溶劑的蒸發(fā)濃縮固相萃取固相萃取- 原理：原理：被萃取藥物和生物樣品基質(zhì)在萃取柱填料（固相）和洗脫溶劑（液相）之間分配系數(shù)差異- 固相萃取柱及固相萃取裝置- 流程：流程：Waters HLB 柱的基本操作步驟：中性藥物：柱活化平衡上樣沖洗雜質(zhì)洗脫；堿性藥物：柱活化平衡上樣沖洗雜質(zhì)堿沖洗酸洗脫；酸性藥物：柱活化平衡上樣沖洗雜質(zhì)酸沖洗堿洗脫

18、。-特點(diǎn)：特點(diǎn)：萃取率高、本底干凈、重復(fù)性好。四、數(shù)據(jù)處理四、數(shù)據(jù)處理1. 數(shù)據(jù)處理的重要性數(shù)據(jù)處理的重要性 單純的血藥濃度值所提供的信息有限，故需對(duì)所測(cè)定的血藥濃單純的血藥濃度值所提供的信息有限，故需對(duì)所測(cè)定的血藥濃度數(shù)值進(jìn)行進(jìn)一步的分析處理度數(shù)值進(jìn)行進(jìn)一步的分析處理2. 數(shù)據(jù)處理的辦法數(shù)據(jù)處理的辦法濃度是否達(dá)到治療范圍、中毒水濃度是否達(dá)到治療范圍、中毒水平，病人的依從性平，病人的依從性測(cè)定結(jié)果和參考范圍測(cè)定結(jié)果和參考范圍建立個(gè)體化給藥方案建立個(gè)體化給藥方案判斷用藥方案合理嗎判斷用藥方案合理嗎根據(jù)血濃度，應(yīng)用藥動(dòng)力學(xué)原理和群根據(jù)血濃度，應(yīng)用藥動(dòng)力學(xué)原理和群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，估算個(gè)體藥動(dòng)力學(xué)參體藥

19、動(dòng)學(xué)參數(shù)，估算個(gè)體藥動(dòng)力學(xué)參數(shù)，再結(jié)合病人的生理、病情特點(diǎn)，數(shù)，再結(jié)合病人的生理、病情特點(diǎn)，對(duì)給藥方案進(jìn)行評(píng)價(jià)或合理設(shè)計(jì)對(duì)給藥方案進(jìn)行評(píng)價(jià)或合理設(shè)計(jì)五、結(jié)果解釋五、結(jié)果解釋 結(jié)果的解釋是治療藥物濃度監(jiān)測(cè)整個(gè)流程的最后一步，結(jié)果的解釋是治療藥物濃度監(jiān)測(cè)整個(gè)流程的最后一步，是對(duì)整個(gè)監(jiān)測(cè)過程和監(jiān)測(cè)結(jié)果的總結(jié)和評(píng)價(jià)是對(duì)整個(gè)監(jiān)測(cè)過程和監(jiān)測(cè)結(jié)果的總結(jié)和評(píng)價(jià)臨床藥師臨床藥師：臨床藥師必須具備比較高的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)素質(zhì)：臨床藥師必須具備比較高的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)素質(zhì)、敏銳的洞察力和比較強(qiáng)的邏輯思維能力。、敏銳的洞察力和比較強(qiáng)的邏輯思維能力。相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料：包括病人的生理、病理狀況，詳細(xì)：包括病人的生理、

20、病理狀況，詳細(xì)的用藥情況和與監(jiān)測(cè)藥物有關(guān)的各種信息（藥動(dòng)學(xué)和藥效的用藥情況和與監(jiān)測(cè)藥物有關(guān)的各種信息（藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)）。學(xué)）。加強(qiáng)與加強(qiáng)與臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生的合作，因?yàn)榕R床對(duì)病人的病情、用藥的合作，因?yàn)榕R床對(duì)病人的病情、用藥和藥效觀察比較清楚。必要時(shí)也應(yīng)該訪問和藥效觀察比較清楚。必要時(shí)也應(yīng)該訪問病人或其家屬病人或其家屬，從臨床獲得有意義的第一手資料。從臨床獲得有意義的第一手資料。 1. 臨床資料的掌握臨床資料的掌握 分類分類內(nèi)容內(nèi)容一般情況年齡、性別、體重、身高診斷所患疾病及主要的臨床癥狀并發(fā)癥指影響藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的疾病腎功能血清肌酐、尿素氮肝功能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血清蛋白等蛋白結(jié)合血清蛋白濃度、

21、白/球蛋白比值、脂肪酸等電解質(zhì)血清Na+、K+、Ca+、Mg+等濃度，酸堿指標(biāo)營養(yǎng)狀況特別的飲食、靜脈營養(yǎng)合并用藥影響藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、生化指標(biāo)或測(cè)定準(zhǔn)確度的藥物療效情況治療效果或不良反應(yīng)用藥情況測(cè)定藥物的給藥方案采樣情況采樣的準(zhǔn)確時(shí)間、采樣條件2. 藥動(dòng)學(xué)資料的掌握藥動(dòng)學(xué)資料的掌握 分類分類內(nèi)容內(nèi)容健康人的參健康人的參數(shù)數(shù)各項(xiàng)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)各項(xiàng)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)病態(tài)時(shí)的參病態(tài)時(shí)的參數(shù)數(shù)各臟器疾患時(shí)、燒傷或休克時(shí)、肥胖或浮腫時(shí)、各臟器疾患時(shí)、燒傷或休克時(shí)、肥胖或浮腫時(shí)、發(fā)熱時(shí)、血透時(shí)的參數(shù)發(fā)熱時(shí)、血透時(shí)的參數(shù)生理變化時(shí)生理變化時(shí)的參數(shù)的參數(shù)年齡、性別、遺傳、妊娠、特殊飲食下的參數(shù)年齡、性別、遺傳、妊娠、特殊飲食

22、下的參數(shù)特殊環(huán)境下特殊環(huán)境下的參數(shù)的參數(shù)物理或化學(xué)因素（環(huán)境污物、煙、酒、茶等）影物理或化學(xué)因素（環(huán)境污物、煙、酒、茶等）影響下的參數(shù)響下的參數(shù)3.對(duì)血藥濃度實(shí)際測(cè)量值與預(yù)期值進(jìn)行比較對(duì)血藥濃度實(shí)際測(cè)量值與預(yù)期值進(jìn)行比較比較結(jié)果比較結(jié)果可能的原因可能的原因?qū)崪y(cè)值預(yù)期值實(shí)測(cè)值預(yù)期值是否按照醫(yī)囑用藥是否按照醫(yī)囑用藥 制劑的生物利用度偏高制劑的生物利用度偏高 K比預(yù)期的小比預(yù)期的小 Vd比預(yù)期的小比預(yù)期的小 實(shí)測(cè)值預(yù)期值實(shí)測(cè)值預(yù)期值是否按照醫(yī)囑用藥是否按照醫(yī)囑用藥 制劑的生物利用度偏低制劑的生物利用度偏低 K比預(yù)期的大比預(yù)期的大 Vd比預(yù)期的大比預(yù)期的大4. 綜合上述數(shù)據(jù)及資料，解釋以下問題綜合上述

23、數(shù)據(jù)及資料，解釋以下問題l確定血藥濃度測(cè)定值是否為穩(wěn)態(tài)濃度確定血藥濃度測(cè)定值是否為穩(wěn)態(tài)濃度l根據(jù)患者資料及群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)預(yù)估個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。根據(jù)患者資料及群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)預(yù)估個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。l運(yùn)用適當(dāng)?shù)乃巹?dòng)學(xué)模型及預(yù)估的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)血藥濃度運(yùn)用適當(dāng)?shù)乃巹?dòng)學(xué)模型及預(yù)估的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)血藥濃度。l比較實(shí)測(cè)濃度與預(yù)估濃度，如果相符，則認(rèn)為病人藥動(dòng)學(xué)比較實(shí)測(cè)濃度與預(yù)估濃度，如果相符，則認(rèn)為病人藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的估計(jì)是適當(dāng)?shù)?，是否需要調(diào)整劑量則取決于實(shí)際血參數(shù)的估計(jì)是適當(dāng)?shù)?，是否需要調(diào)整劑量則取決于實(shí)際血藥濃度和其他因素，特別是療效反應(yīng)。藥濃度和其他因素，特別是療效反應(yīng)。l如果實(shí)測(cè)濃度與預(yù)估濃度不相符，首先檢

24、查患者是否按醫(yī)如果實(shí)測(cè)濃度與預(yù)估濃度不相符，首先檢查患者是否按醫(yī)囑服藥。若是則需要修改藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的預(yù)估值，并分析原囑服藥。若是則需要修改藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的預(yù)估值，并分析原因。同時(shí)給醫(yī)師解釋出現(xiàn)這種差異的可能原因，提出調(diào)整因。同時(shí)給醫(yī)師解釋出現(xiàn)這種差異的可能原因，提出調(diào)整劑量的意見。劑量的意見。5. 書面報(bào)告及主要內(nèi)容書面報(bào)告及主要內(nèi)容 （1）資料）資料病人姓名、年齡、性別、體重、藥品名；正在執(zhí)行的給病人姓名、年齡、性別、體重、藥品名；正在執(zhí)行的給藥時(shí)間表；藥時(shí)間表；本次監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確的采血時(shí)刻；本次本次監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確的采血時(shí)刻；本次血藥濃度實(shí)測(cè)值血藥濃度實(shí)測(cè)值；監(jiān)測(cè)藥物的監(jiān)測(cè)藥物的參考濃度范圍參考濃度范圍。 （

25、2）分析）分析 分析病人藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并與文獻(xiàn)資料的比較；分析病人藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并與文獻(xiàn)資料的比較；分析血藥濃度實(shí)測(cè)值與預(yù)期值的誤差情況和引起誤差的可分析血藥濃度實(shí)測(cè)值與預(yù)期值的誤差情況和引起誤差的可能原因（用藥時(shí)程尚未達(dá)到穩(wěn)態(tài)、采樣時(shí)間安排不當(dāng)?shù)饶茉颍ㄓ盟帟r(shí)程尚未達(dá)到穩(wěn)態(tài)、采樣時(shí)間安排不當(dāng)?shù)龋?（3）結(jié)論）結(jié)論 治療方案是否合適；采樣方案是否正確；治療方案是否合適；采樣方案是否正確；如用藥方案或采樣方案需要改正，應(yīng)如何改變。如用藥方案或采樣方案需要改正，應(yīng)如何改變。個(gè)體化給藥方案的制定處理數(shù)據(jù)，求出藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。必要時(shí)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)調(diào)整給藥方案測(cè)定血藥濃度觀察臨床效果給藥確定給藥方案選擇藥物及給藥途徑明確診斷第三節(jié) 臨床常用藥物TDM 1. 抗心率失常藥：普萘洛爾，胺碘酮抗心率失常藥：普萘洛爾，胺碘酮實(shí)例：血漿