1、 血液吸附河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科 張俊霞 CONTENT血液吸附療法概述血液吸附分類血液灌流適應(yīng)癥及操作血液灌流并發(fā)癥及處理前言01前言前 言白細(xì)胞-紅細(xì)胞-血小板 -LDL(不良膽固醇)膽固醇 -IDL -HDL(良性膽固醇) -IgM免疫球蛋白-IgG -IgA 白蛋白蛋 白膽紅素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖電解質(zhì)水血細(xì)胞血漿分子量大分子量小血液透析血液濾過血液灌流單重血漿置換雙重血漿置換免疫吸附血液細(xì)胞吸附血液凈化技術(shù)是把患者血液引至體外并通 過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液 達(dá)到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、 血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜

2、透析等。內(nèi)毒素細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)血液凈化的原理置換02血液吸附療法概述吸附療法的概念l 吸附療法指將患者血液引流出體外，經(jīng)過吸附劑的吸附作用清除各種致病因子，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。l 血液灌流是最早廣泛應(yīng)用的吸附療法，主要用于清除尿毒癥毒素（如肌酐、中分子物質(zhì)）、藥物和毒物、抗體及免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素、膽紅素、2微球蛋白等。隨著吸附劑和血液凈化方式的發(fā)展，吸附療法概念越來越廣。王質(zhì)剛主編 血液（漿）吸附療法吸附的原理吸附特性物理吸附化學(xué)吸附吸附力范德華引力化學(xué)鍵吸附熱10-20kJ/mol100-500kJ/mol活化能一般不需要有的需要，有的不需要吸附速率較快需要活化能的較慢選擇性無選擇

3、性有選擇性吸附穩(wěn)定性不穩(wěn)定，易解吸比較穩(wěn)定吸附層單分子層或多分子層單分子層可逆性可逆一般不可逆1.物理吸附和化學(xué)吸附2.生物親和吸附l 生物分子能夠區(qū)分結(jié)構(gòu)和性質(zhì)非常相近的其他分子，選擇性與其中某一分子相結(jié)合。利用生物分子間的這種特異性結(jié)合作用的原理進(jìn)行的吸附過程稱為親和吸附。l 親和吸附特點(diǎn)：效率高、特異性強(qiáng)，再生條件苛刻。王質(zhì)剛主編 血液（漿）吸附療法特異性吸附和非特異性吸附常用吸附劑l 廣譜吸附劑：依靠吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非選擇性的吸附帶相反電荷的物質(zhì)和分子大小與之相應(yīng)的物質(zhì)，如活性炭、樹脂、碳化樹脂、陽離子型吸附劑等。 l 特異性吸附劑：利用高度特意的抗原-抗體或有特定物理化學(xué)親和

4、力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿中或勸學(xué)中特定物質(zhì)。常用吸附劑-活性炭l結(jié)構(gòu)及性能：球狀、柱狀、纖維狀 大表面積（1000m2/g）、多孔（大孔徑500A0）、 中孔（20 500A0）、小孔，20 A0l吸附譜：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸l 吸附原理： 非特異性吸附，對(duì)無極性、疏水分子吸附力強(qiáng)l 包裹材料：白蛋白火棉膠、丙烯酸水凝膠、醋酸纖維素、明膠、硅、尼龍常用吸附劑-樹脂 高分子合成樹脂是由苯乙烯與二乙烯苯聚合制成的環(huán)球形共聚體。分為交換樹脂和吸附樹脂（又分極性吸附樹脂和非極性吸附樹脂）l結(jié)構(gòu)及性能： 大孔徑環(huán)球形共聚體，表面積500

5、m2/g，吸附性稍遜于活性炭，生物相容性較活性炭好。l吸附譜 極性樹脂：極性大，帶親水基團(tuán)物質(zhì) 非極性樹脂：脂溶性物質(zhì)l吸附原理：物理化學(xué)性吸附：電荷相斥、相吸；l包裹問題：樹脂也需包裹常用吸附劑-離子交換樹脂 離子交換樹脂：陽離子交換樹脂、陰離子交換樹脂l特點(diǎn)：交換容量大、交換速度快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)血液電解質(zhì)平衡和PH值由嚴(yán)重影響?？梢酝ㄟ^對(duì)吸附劑進(jìn)行包膜、改進(jìn)，改善其血液相容性。l吸附譜：血液中帶正電或負(fù)電的物質(zhì)，臨床主要用陰離子交換樹脂，吸附血液中的膽紅素和膽汁酸。l吸附原理：主要靠化學(xué)吸附作用常用吸附劑-免疫吸附劑 將特異性免疫活性物質(zhì)加入吸附劑中，以吸附血液中特異致病因子l吸附柱：由常用

6、吸附劑做成l載體：能固定配體的吸附材料，包括瓊脂糖凝膠、丙烯酰胺凝膠、聚羥乙基異丁烯酸脂凝膠、活性炭、硅膠l配體：是固定在吸附柱上的免疫吸附物，包括抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)，蛋白A等l免疫吸附原理：免疫吸附（抗原抗體結(jié)合、補(bǔ)體Fc免疫復(fù)合物結(jié)合、靜電結(jié)合、疏水結(jié)合）l免疫吸附劑類型：抗原固定型、抗體固定型、 補(bǔ)體固定型、 蛋白A固定型、 靜電結(jié)合型、 疏水結(jié)合型常用吸附劑-免疫吸附劑 免疫吸附劑分類吸附原理吸附方式固定物質(zhì)吸附對(duì)象抗原DNA血型物質(zhì)胰島素凝血因子抗 DNA 抗體抗血型物質(zhì)抗體抗胰島素抗體抗因子抗體抗原抗體結(jié)合抗體抗 LDL 抗體抗FP 抗體抗 HBsAg 抗體抗

7、IgE 抗體LDL FPHBsAgIgE補(bǔ)體結(jié)合C1 q免疫復(fù)合物生物親和作用Fc結(jié)合蛋白AIgG 免疫復(fù)合物抗乙酰膽堿受體抗體CIC RF色氨酸抗 DNA 抗體疏水結(jié)合苯丙氨酸抗 MBP 抗體多聚陰離子LDL聚賴氨酸T3、噬菌體DNA物理化學(xué)親和作用靜電結(jié)合甲基化白蛋白DNA03血液吸附療法分類吸附療法的分類l 全血吸附（血液灌流），需要一個(gè)血泵、一個(gè)吸附柱（血液灌流器）、一套血液管路。血液灌流器l 血漿吸附（連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA）：一個(gè)血漿分離器、一個(gè)吸附柱（血液灌流器）、一套血液管路、還有一個(gè)必須具有兩個(gè)血泵（一個(gè)血液循環(huán)泵、一個(gè)分離血漿泵）的設(shè)備。王質(zhì)剛主編 血液（漿）吸附療法血

8、液灌流器血液灌流是血液吸附療法一種吸附模式發(fā)展趨勢全血吸附（血液灌流）血漿吸附（CPFA）接觸物質(zhì)全血（血漿+血細(xì)胞）血漿主要設(shè)備一個(gè)血泵+一個(gè)吸附柱兩個(gè)血泵+一個(gè)血漿分離器+一個(gè)吸附柱吸附柱1.吸附劑顆粒大2.過濾網(wǎng)網(wǎng)孔較大3. 多為樹脂、碳化樹脂、活性炭等強(qiáng)度較高的吸附劑1.吸附劑顆粒小2.過濾網(wǎng)網(wǎng)孔較小3.吸附劑多軟載體及離子交換樹脂影響因素吸附劑相關(guān)因素、血液流速、治療時(shí)間吸附劑相關(guān)因素、血漿分離器相關(guān)因素、血液流速、治療時(shí)間優(yōu)點(diǎn)1.設(shè)備要求低，操作相對(duì)簡單2.治療成本低不與血細(xì)胞接觸，對(duì)血液系統(tǒng)影響小，副作用少缺點(diǎn)1.與血細(xì)胞接觸，對(duì)血液系統(tǒng)有影響，可能發(fā)生的副作用較多2.對(duì)吸附劑的

9、生物相容性要求較高，通常需要包膜處理1.增加了血漿分離器，操作相對(duì)復(fù)雜，治療費(fèi)用高2.體外循環(huán)血量較大，增加了出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)吸附模式發(fā)展趨勢組合型人工腎 2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了：組合型人工腎（HD+HP）的概念，利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。血血液液灌灌流流器器吸附模式發(fā)展趨勢分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)l MARS是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一種新型人工肝支持系統(tǒng)，具有選擇性吸附和清除白蛋白結(jié)合毒素的作用，且

10、吸附率高，不良反應(yīng)少。l 由3個(gè)循環(huán)系統(tǒng)組成，及血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)、透析循環(huán)。關(guān)鍵在MARS FLUX透析膜，能選擇性結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)與白蛋白結(jié)合的許多大分子毒素，然后在一個(gè)閉合的含有高效吸附作用的活性炭和陰離子樹脂的吸附裝置的管路循環(huán)中被清除。吸附模式發(fā)展趨勢推拉式血漿吸附系統(tǒng) BioLogic-DTPF system 是在BioLogic-DT系統(tǒng)透析器的下游加入兩個(gè)平行放置的中空纖維型血漿分離器，使濾出的血漿與吸附劑混懸液接觸后再返回血液，通過改變膜內(nèi)混懸液的壓力，形成推拉式血漿吸附。DT系統(tǒng)可以清除低分子物質(zhì)，濾過系統(tǒng)可以清除大分子物質(zhì)?？捎糜谥委煾嗡ソ摺⒛摱景Y和多器官功能衰竭。白細(xì)胞吸附

11、/去除療法是一種新型的吸附型血液凈化技術(shù)，即通過過濾、吸附等分離方法選擇性去除外周血液的白細(xì)胞，從而減輕這些致炎細(xì)胞對(duì)機(jī)體的免疫攻擊，同時(shí)減少了這些致炎細(xì)胞釋放的致病性蛋白酶、氧自由基及細(xì)胞因子等，達(dá)到保護(hù)器官的目的。吸附模式發(fā)展趨勢微球解毒系統(tǒng)l MDS是一種對(duì)流血液凈化系統(tǒng)。血液經(jīng)血漿分離器后，血漿進(jìn)入一密閉的二次循環(huán)系統(tǒng)，通過高速離心泵和微球顆粒吸附后從濾器的另一端回輸入血。l MDS同時(shí)存在超濾和反超濾。04血液灌流應(yīng)用及操作血液吸附（血液灌流）的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)證與禁忌證l 適應(yīng)證 急性藥物或毒物中毒。 尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。 重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝

12、性腦病、高膽紅素血癥。 膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。 銀屑病或其它自身免疫性疾病。 其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。l 禁忌證 對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏者。衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程治療前準(zhǔn)備l 血液灌流裝置、血液灌流器，通常體外循環(huán)用的必須物品：如止血鉗、注射器、手套等。l 常用藥物：生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、抗過敏藥物等；醫(yī)生準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備l 患者及家屬知情同意l 術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、血白蛋白、球蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能，與原發(fā)病相關(guān)的特異性指標(biāo)等。l 心電監(jiān)護(hù) l 建立血管通路：多選擇臨時(shí)性血管通路。l 評(píng)估患者病情l 確定有血液灌流的適應(yīng)癥l

13、無血液灌流的禁忌癥l 向患者交代病情l 簽署知情同意書衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液灌流治療普通血液灌流操作流程05并發(fā)癥及防治血液灌流并發(fā)癥及處理l 生物不相容性及其處理 吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后 0.51.0 小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的 30%40%）。l 一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程生物不相容性血液灌流并發(fā)癥及處理衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程l 治療

14、開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。l 在進(jìn)行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對(duì)癥處理。吸附顆粒栓塞血液灌流并發(fā)癥及處理l 活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象；而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)血壓下降 。l 治療中注意觀察與處理。衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程出凝血功能紊亂血液灌流并發(fā)癥及處理衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程l 治療開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。l 在進(jìn)行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對(duì)癥處理。吸附顆粒栓塞血液灌流并發(fā)癥及處理衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程l 通常每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失。因此，長期進(jìn)行血液灌流的患者 ，特別是尿毒癥患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。貧血體溫下降l 與灌流過程中體外循環(huán)沒有加溫設(shè)備、設(shè)備工作不正?；蚬嗔鬟^程中注入了過多的冷鹽水有關(guān)。血液灌流并發(fā)癥及處理衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程l 主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而