1、LOGO深靜脈血栓形成及肺深靜脈血栓形成及肺栓塞的預(yù)防和護理栓塞的預(yù)防和護理 1流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科證實亞洲骨科大手術(shù)患者具大手術(shù)患者具有有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率3骨科大手術(shù)患骨科大手術(shù)患者必需者必需常規(guī)預(yù)常規(guī)預(yù)防防DVT2骨科大手術(shù)患骨科大手術(shù)患者（包括髖、者（包括髖、膝置換，髖部膝置換，髖部骨折手術(shù)）均骨折手術(shù)）均為為VTE極高危極高危人群人群國 內(nèi)v 邱貴興等報道邱貴興等報道 THA及及TKA術(shù)后術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）（低分子肝素鈣）預(yù)防預(yù)防組組 11.8% (8/68) 未預(yù)防未預(yù)防組組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有兩

2、組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義統(tǒng)計學(xué)意義(P 0.05)v 余楠生等報道余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 58.2% (109/187)一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥VET 是是指血液在指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血栓塞形成栓塞形成DVT是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝

3、結(jié)，阻內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多多 肺運動血栓肺運動血栓栓塞癥栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式DVT形成的機制形成的機制靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張、靜脈流速手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失

4、去減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁的損傷的損傷 a化學(xué)性損傷、化學(xué)性損傷、b機械性損傷機械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高凝狀態(tài)凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋

5、白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT 現(xiàn)代護理的發(fā)展方向現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合預(yù)防在先預(yù)防在先加強評估加強評估及時處理及時處理基本預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避

6、免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動 盡早下床遵醫(yī)囑：遵醫(yī)囑：足底靜脈泵足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪下列情況禁用下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫腫和下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常下肢局部情況異常(皮炎皮炎,壞疽壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴重硬化或其他下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重缺血性血管病及下肢嚴重畸形等畸形等

7、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥低分子肝素鈣等藥物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血藥慎用止血藥絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：相對禁忌癥相對禁忌癥早期功能鍛煉基本預(yù)防措施鼓勵患者鼓勵患者早期活動早期活動 盡早下床盡早下床v被動運動被動運動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)肌、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)va人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分分/次，次，3次次/d。vb足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：足踝關(guān)節(jié)旋

8、轉(zhuǎn)運動： 30次次/組，組， 6組組/d， 物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFP）DVT護理措施護理措施v1絕對絕對臥床休息臥床休息1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制動制動，禁止按摩、熱敷、理療及禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。，并發(fā)肺栓塞。v2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并

9、記錄，以判斷療效。周徑并記錄，以判斷療效。溶栓護理溶栓護理 DVT DVT護理措施護理措施v （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。v （2）療效觀察。用藥后每）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對

10、病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。溶栓護理溶栓護理 DVT DVT護理措施護理措施v （3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。血酶原時間、出凝血時間。v （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按

11、要求滴注。按要求滴注。v （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。）。 預(yù)防時間及結(jié)語延長預(yù)防時間可否避免發(fā)生一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的問題之一。等認為，急性內(nèi)科疾病患者出院后延長抗凝預(yù)防時間可以減少、肺栓塞，但出血相關(guān)事件卻明顯增加。等也發(fā)現(xiàn)個月的抗凝治療相比個月的弊大于利，發(fā)生率無明顯減少，而出血并發(fā)癥明顯增多。及裝置早期持續(xù)應(yīng)用效果較好，超早期即從術(shù)前開始單獨使用與術(shù)后開始使用相比，具有很大的優(yōu)越性

12、，其可以在不增加患者圍手術(shù)期出血量的情況下，降低患者術(shù)后血清二聚體濃度水平，并顯著減少的發(fā)生。陳東峰等研究表明，術(shù)后使用低分子肝素聯(lián)合麻醉開始時使用以預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的效果優(yōu)于術(shù)畢回到病房再使用，且安全性高。研究證實，主動及被動活動也適合早期進行，術(shù)后第天即開始早期功能鍛煉能明顯減少下肢骨折術(shù)后患者的發(fā)生率；人工全膝置換術(shù)后，持續(xù)被動活動宜在術(shù)后開始，可以減少術(shù)后出血，減輕被動功能鍛煉時的疼痛。為提高預(yù)防效果，建議早期、持續(xù)活動并使用相應(yīng)機械預(yù)防措施，而對藥物預(yù)防在使用期間需監(jiān)測相關(guān)出血并發(fā)癥。 一旦形成，將需要長時間的治療，并可能導(dǎo)致致命的肺栓塞，因此重在早期預(yù)防。護士與患者的接觸時間最多，可以早期評估患者的風(fēng)險并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，包括機械預(yù)防、藥物預(yù)防和聯(lián)合預(yù)防。預(yù)防期間，護士可持續(xù)不斷地進行風(fēng)險評估，觀察機械預(yù)防的效果，監(jiān)測藥物使用期間的并發(fā)癥。同時，護士對患者進行健康教育，向患者說明預(yù)防的重要性及預(yù)防方法，增強患者依從性。因此，護士在的預(yù)防方面扮演了重要角色。目前，針對護士尚無系統(tǒng)的最佳的 預(yù)防方法，有必要從循證的角度對現(xiàn)有的研究進行評價，以找到更好的預(yù)防方法 參