1、一例糖尿病患者的麻醉病例一例糖尿病患者的麻醉病例分享分享病歷摘要病歷摘要患者 女性 42歲 H:156cm W:55kg主主 訴：訴：主因陰道不規(guī)則出血2年入院現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌”。既往史：既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)”，8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)“高血壓”，“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”病史，無藥物食物過敏史。初步診斷：初步診斷：子宮內(nèi)膜腺癌擬行手術(shù)：擬行手術(shù)：腹腔鏡下筋膜外全子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除v 體格檢查：體格檢查：P:P:8080次次/ /分分 BP:1 BP:12222/ /8 87mmHg7mmHgv

2、血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)均無異常血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)均無異常v 心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常v 頭顱頭顱CT:CT:腦質(zhì)內(nèi)未見異常密度影腦質(zhì)內(nèi)未見異常密度影v 尿常規(guī)尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) :KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 mmol/L13.76 mmol/L實驗室檢查實驗室檢查病人目前的情況，如行擇期手術(shù)是否合適？Why?問題：病歷摘要病歷摘要現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌”。既往史：既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)”，8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)“高血壓”

3、，“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”病史，無藥物食物過敏史。實驗室檢查：實驗室檢查：尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L生長激素、生長激素、催乳素、催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、黃體生成素，黃體生成素，卵泡刺激素，卵泡刺激素，促甲狀腺激素促甲狀腺激素抗利尿激素抗利尿激素催產(chǎn)素催產(chǎn)素加壓素加壓素垂體瘤多垂體瘤多發(fā)于前葉發(fā)于前葉vPRL瘤（瘤（青壯年女性最常見青壯年女性最常見） 閉經(jīng)、泌乳、不孕、流產(chǎn).vACTH瘤（瘤（較常見較常見） 向心性肥胖、血糖升高vGH瘤瘤（少見少見） 巨人癥、指端肥大vTSH瘤和瘤和FSH/LH瘤（瘤（罕見罕見）垂體

4、瘤激素垂體瘤激素分泌癥狀分泌癥狀頭顱頭顱CT結(jié)果：結(jié)果：顱內(nèi)形態(tài)未見異常神經(jīng)外科會診意見：神經(jīng)外科會診意見：未見明顯垂體瘤復(fù)發(fā)癥象。v糖尿?。ㄌ悄虿。╠iabetes mellitus, DM） 是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ADH最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時無熱量攝入?；蚩诜悄土吭囼灒∣GTT）2小時血糖11.1 mmol/L?；蛟谟懈哐堑湫桶Y狀（三多一少）或高血糖危象的患者，隨機血糖11

5、.1 mmol/L?；騂bA1c6.5%。v糖尿病主要分型糖尿病主要分型 DM I型：臨床也稱之為胰島素依賴型糖尿病，以青少臨床也稱之為胰島素依賴型糖尿病，以青少年多見年多見DM II型：臨床稱之為非胰島素依賴型糖尿，以老年臨床稱之為非胰島素依賴型糖尿，以老年人多見，占糖尿病患者總數(shù)的人多見，占糖尿病患者總數(shù)的90%90%Gestational DM：妊娠型糖尿病妊娠型糖尿病 其他類型糖尿病 ：特異性糖尿病、營養(yǎng)不良有關(guān)的：特異性糖尿病、營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病糖尿病 v體格檢查：體格檢查：P:P:8080次次/ /分分 BP:1 BP:12222/ /8 87mmHg7mmHgv血常規(guī)，凝血功能

6、，電解質(zhì)無異常血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)無異常v心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常v尿常規(guī)尿常規(guī):KET(:KET(+ +),GLU(),GLU(4+4+) ) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 13.76 mmol/Lmmol/L 診斷：診斷：DM II型型患者實驗室檢查患者實驗室檢查糖尿病病人術(shù)前訪視及評估糖尿病病人術(shù)前訪視及評估? ?血糖控制是否穩(wěn)定血糖控制是否穩(wěn)定是否存在糖尿病急性并發(fā)癥是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥1)術(shù)前評估：詳細(xì)詢問病史，尤其應(yīng)注意控制血糖的方法及所用藥物、劑量，尿糖、尿酮的情況。2) 危險因素 A 術(shù)前空腹血糖13.3mmol/L ;B

7、年齡65y,病程年;合并高血壓、冠心病 ;D 手術(shù)時間90分鐘術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖密切密切相關(guān)相關(guān)一、血糖控制是否穩(wěn)定一、血糖控制是否穩(wěn)定v 空腹血糖小于空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過最高不超過11.2mmol/Lv 尿糖陰性或弱陽性（腎糖值尿糖陰性或弱陽性（腎糖值10mmol/L）v 尿酮體陰性尿酮體陰性v 糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（GHb）小于）小于8%二、糖尿病急性并發(fā)癥二、糖尿病急性并發(fā)癥v 糖尿病酮癥酸中毒(di

8、abetic ketoacidosis DKA)v 糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)v 乳酸性酸中毒(lactic acidosis )v 糖尿病低血糖癥(diabetic hypoglycemia)三、三、糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥1.1.大、中血管粥樣硬化大、中血管粥樣硬化：腦、腎、冠狀動脈、 主動脈、和肢體外周動脈，尤其應(yīng)注意無癥狀性心肌缺血；2.2.微血管病變：微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、心肌；3.3.神經(jīng)病變：神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)；自主神經(jīng)（胃腸心血管）4.4.眼的其它病變：眼的其它病變：視網(wǎng)膜、黃

9、斑病、白內(nèi)障等5.5.關(guān)節(jié)強直綜合征關(guān)節(jié)強直綜合征：多見于T1DM，導(dǎo)致氣道管理困難糖尿病患者術(shù)前的血糖要求糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前檢查術(shù)前檢查HbA1c 9%,HbA1c 9%,或空腹血糖或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 10.0mmol/l(180mg/dl), 或或餐后餐后2 2小時血糖小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲遲v擇期手術(shù)一般在擇期手術(shù)一般在8.38.311.1mmol/L11.1mmol/L范圍內(nèi)為宜范圍內(nèi)為宜v急診手術(shù)宜控制在急診手術(shù)宜控制在14mmol/

10、L14mmol/L以下以下v酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)本例患者術(shù)前本例患者術(shù)前尿常規(guī)尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) 血糖：血糖：13.76 mmol/L術(shù)日前晚上給予甘精胰島素8u皮下注射，晨測空腹血糖：7.1mmol/L，KET(3+),GLU(-)，考慮酮體為饑餓導(dǎo)致。定于9:00手術(shù)入室后：入室后：復(fù)查血糖：13.6mmol/L，尿常規(guī)：KET(3+),GLU(2+），與手術(shù)醫(yī)生及家屬溝通后，暫停手術(shù)。請內(nèi)分泌會診。會診意見監(jiān)測血糖4/日餐前胰島素6單位3/日，睡前甘精胰島素10單位皮下注射給予大量液體消除酮體手術(shù)前控制血糖的措施：手術(shù)前控制血

11、糖的措施：擇期手術(shù)v A A 術(shù)前未接受胰島素治療患者 a)術(shù)前血糖控制良好、小手術(shù)：術(shù)晨停口服降糖藥，同時停食早餐 b) 大中手術(shù)：術(shù)前23天停用口服降糖藥，改 用短效胰島素（RI） B 既往使用胰島素者 ：術(shù)前12天改用RI ，從 46U開始，餐前30min 皮下注射， 34次/天 然后根據(jù)血糖調(diào)整用量 應(yīng)特別注意不同胰島素制劑的作用時間特點應(yīng)特別注意不同胰島素制劑的作用時間特點常用胰島素制劑和作用特點常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑胰島素制劑名稱名稱起效時間起效時間（h h）注射時間注射時間藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間（h h）超短效胰島素超短效胰島素類似物（類似物（IAIA）門冬胰島素（

12、門冬胰島素（諾和銳諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）0.25-0.50.25-0.5餐前注射餐前注射4-64-6短效胰島素短效胰島素（RIRI）諾和靈諾和靈R R 優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂R R甘舒霖甘舒霖R R0.5-10.5-1餐前餐前30min30min6-86-8中效胰島素中效胰島素（NPHNPH）諾和靈諾和靈N N 優(yōu)泌林優(yōu)泌林N N甘舒霖甘舒霖N N2-42-4據(jù)病情據(jù)病情每日每日注射一次或注射一次或兩次兩次14-1814-18長效胰島素長效胰島素（PZIPZI）來得時（甘精胰島素）來得時（甘精胰島素）諾和平（地特胰島素諾和平（地特胰島素) )4-64-6每日傍晚注每日傍晚注射射

13、 20-2420-24v次日，患者血糖：次日，患者血糖：7.0mmol/L尿常規(guī)：尿常規(guī)：KET(-),GLU (-)v對麻醉的要求主要是避免或減少因麻醉因素而進一步加重糖代謝的紊亂。v麻醉選擇麻醉選擇: :椎管內(nèi)阻滯：對于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適全身麻醉：上腹部大手術(shù)，長時間手術(shù)首選。 有報道稱，高達40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動度減小所致，此類病人對氣管插管的心血管反應(yīng)過強，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。 麻醉的選擇與術(shù)中管理本例患者選擇全身麻醉術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測v血糖及尿酮體的監(jiān)測血糖及尿酮體的監(jiān)測n大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛

14、細(xì)血管葡萄糖一次n中小手術(shù)，術(shù)中每2 h測定一次，以控制血糖在110-180mg/dl（6.1-10mmol/L)n超過3小時的手術(shù)應(yīng)監(jiān)測尿酮體術(shù)中血糖的控制術(shù)中血糖的控制v 對于短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制較好的患者對于短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制較好的患者,術(shù)中可不輸術(shù)中可不輸含糖液含糖液;v 對于成年患者對于成年患者,為滿足熱量需要為滿足熱量需要,術(shù)中需補充術(shù)中需補充510g葡葡萄糖萄糖(100200 ml 5%G.S) v 大中手術(shù)或大中手術(shù)或BG控制不理想或術(shù)前需要控制不理想或術(shù)前需要INS治療者需治療者需要要INS繼續(xù)治療繼續(xù)治療術(shù)中血糖的控制術(shù)中血糖的控制 GIK液液 (10%G.S500m

15、l 100ml/h, 當(dāng)尿量當(dāng)尿量40ml/h可加可加入入KCL 1 g,如如K+20255 RI 50U+N.S500ml 靜脈滴注或者靜脈滴注或者RI2050U+N.S50ml 泵注速度泵注速度 開始開始0.51U/h , 然后根據(jù)然后根據(jù)BG調(diào)整泵注的速度調(diào)整泵注的速度術(shù)中常見急性并發(fā)癥的處理術(shù)中常見急性并發(fā)癥的處理v低血糖的處理：低血糖的處理： 術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，低血壓、心悸、出冷汗、饑餓術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，低血壓、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識朦朧、心動過速、瞳孔散大、感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識朦朧、心動過速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人

16、出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動過速、出汗瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動過速、出汗、脈壓增大，全麻停藥后出現(xiàn)蘇醒延遲。、脈壓增大，全麻停藥后出現(xiàn)蘇醒延遲。 出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖2.7 mmol/L（50 mg/dl）可明確診斷。）可明確診斷。v靜脈注射靜脈注射50% GS 20 ml40 ml必要時可重必要時可重復(fù)，用復(fù)，用5%10% GS 300 ml/h 400 ml/h,至血糖維持穩(wěn)定。至血糖維持穩(wěn)定。v診斷診斷n原有的糖尿病癥狀加重n出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)n尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性試驗強陽性；血糖多數(shù)在16.6

17、27.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L糖尿病伴酮癥酸中毒糖尿病伴酮癥酸中毒1.補液：如無心、腎功能障礙，開始補液：如無心、腎功能障礙，開始34小時內(nèi)靜脈滴注小時內(nèi)靜脈滴注生理鹽水生理鹽水20003000ml 2.小劑量胰島素治療方案小劑量胰島素治療方案RI （負(fù)荷量（負(fù)荷量10-20U+0.1U/KG .H）加入）加入NS靜滴，根據(jù)血糖變化調(diào)靜滴，根據(jù)血糖變化調(diào)整，以每小時下降整，以每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜為宜.根據(jù)血鉀濃根據(jù)血鉀濃度適當(dāng)補鉀。度適當(dāng)補鉀。3.降至降至13.9mmol/L時改用時改用5%GS%+RI（3-4g:1U)4.慎重補堿：慎重補堿：PH7.1或血或血HCO3_ 5 mmol/L時時,補補1.25%NaHCO3(等滲等滲)約約350ml HCO3不超過不超過15 mmol/L糖尿病伴酮癥酸中毒糖尿病伴酮癥酸中毒治療治療糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病高滲性非酮癥性昏迷v 診斷診斷n脫水極為嚴(yán)重n可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫