1、1抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物使用分級(jí)管理制度圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物2第 一 部 分抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)3抗菌藥物常見類型 青霉素類 頭孢菌素類 其它內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 林可霉素和克林霉素 多肽類 其它抗菌藥物4-內(nèi)酰胺類抗生素種類青霉素類頭孢菌素類其他-內(nèi)酰胺類R CO NHSCOOHNORR CO NHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素5內(nèi)酰胺類作用機(jī)制通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡61.不耐酶: 青霉素G,芐星

2、青,青霉素V2.耐酶: 苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,雙氯3.廣譜,不抗綠膿: 氨芐西林,阿莫西林4.廣譜,抗綠膿：羧基類 替卡西林 ,羧芐,磺芐脲基類哌拉西林,阿洛,美洛,呋芐,阿帕7青霉素及芐星青霉素的特點(diǎn) 繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣 毒性低 價(jià)廉 窄譜：G+球菌，嗜血桿菌，致病螺旋體 不耐酸，不耐-內(nèi)酰胺酶，葡萄球菌普遍耐藥 時(shí)間依賴型抗生素，應(yīng)分時(shí)給藥 嬰幼兒不建議肌肉注射；不鞘內(nèi)給藥8耐酶青霉素的特點(diǎn) 耐青霉素酶、耐酸 窄譜 限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌感染 難透過血腦屏障9廣譜青霉素 氨芐青霉素類：包括氨芐、羥氨芐 廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無效 適用于新生兒 羥氨芐作用強(qiáng)于氨

3、芐，適用于“三慢”、幽門螺桿菌 聯(lián)合舒巴坦、克拉維酸使用10廣譜青霉素 抗假單胞菌青霉素：羧芐、哌拉、呋芐、替卡、美洛、阿洛 廣譜，不耐酶，對(duì)銅綠假單胞菌有效 抗菌活性：哌拉呋芐替卡羧芐 哌拉與氨基糖苷類合用對(duì)銅綠和某些腸桿菌科細(xì)菌有協(xié)同作用11青霉素類藥物的共同特點(diǎn) 繁殖期殺菌劑，一般不與抑菌劑聯(lián)用 對(duì)人類的毒副作用小 殺菌作用與組織中藥物濃度相關(guān) 較易引起變態(tài)反應(yīng)，必須皮試 過敏性休克一旦發(fā)生必須就地?fù)尵?易被-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活 高劑量應(yīng)用時(shí)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)青霉素類的抗菌譜與抗菌活性頭孢菌素特點(diǎn) 具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低） 廣譜、覆蓋常見

4、致病菌 耐酶、耐酸 副反應(yīng)少141.1.第一代頭孢菌素 噻吩,噻啶，氨芐，唑啉,拉定, 硫脒2.2.第二代頭孢菌素 克洛,呋辛,丙烯,孟多,替安3.3.第三代頭孢菌素a.抗綠膿 哌酮,他啶b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用 克肟,他美脂,特侖酯,地尼4.4.第四代頭孢菌素吡肟, ,匹羅，噻利15頭孢菌素的分代及抗菌活性16頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐17一代頭孢菌素的特點(diǎn)比較18 對(duì)革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差； 對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 對(duì)腸球菌和李斯特菌耐藥； 對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大： 敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌； 部分

5、敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌 耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥頭孢克洛,頭孢呋辛,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安G G 一代二代三代G G 一代二代三代19 腎毒性低 頭孢呋辛：耐青霉素酶和頭孢菌素酶 頭孢孟多：易引起出血20 對(duì)金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其高度敏感 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對(duì)綠膿桿菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥 組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對(duì)延長(zhǎng)a.抗綠膿 頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用 頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c

6、.口服用 頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼21 對(duì)廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定 無腎毒性 可滲入炎癥CSF中22第三代頭孢菌素比較23 與內(nèi)酰胺酶的親和力更低，尤以Ampc酶 對(duì)某些染色體介導(dǎo)內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定 對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng) 對(duì)金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng) 對(duì)銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他定相當(dāng) 對(duì)厭氧菌無作用，不干擾菌群頭孢吡肟（馬斯平）24頭孢菌素類注意事項(xiàng) 各類頭孢菌素的口服制劑用于輕癥感染 口服品種均不適用于銅綠假單胞菌感染 各代頭孢菌素均不宜用于腸球菌感染及MRSA感染 禁用于頭孢菌素過敏者，避免用于有青霉素過敏性休克史者251

7、.1.單環(huán)類（單胺菌素類） 氨曲南, ,卡蘆莫南2.2.頭霉素頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安，頭孢米諾3.3.碳青霉烯類 亞胺培南, ,美羅培南,帕尼培南,厄他培南4.4.與內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.5.氧頭孢烯類氨曲南特點(diǎn) 窄譜：對(duì)G G桿菌有強(qiáng)大活性 G G球菌 對(duì)流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好 對(duì)綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿 對(duì)陽性球菌和厭氧菌無效 對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 不需皮試，可用于過敏體質(zhì)頭霉素 常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦 二代頭孢特點(diǎn)抗厭氧菌 頭孢米諾：相當(dāng)于三代頭孢 耐受ESBL28

8、亞胺培南（imipenem） 亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G菌、G菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥； 臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他丁（cilastatin，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性29美羅培南（meropenem） 羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用； 對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺配南。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強(qiáng)； 分支桿菌對(duì)其敏感。對(duì)厭氧菌活性與亞胺配南相仿； 對(duì)內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年

9、來金屬酶產(chǎn)生株明顯增加內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑 氨芐西林舒巴坦優(yōu)立新 阿莫西林克拉維酸安美汀 替卡西林克拉維酸特美汀 頭孢哌酮舒巴坦舒普深 哌拉西林他唑巴坦特治新31氨基糖苷類特點(diǎn) 作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全 濃度依賴，對(duì)金葡、肺克、綠膿的PAE達(dá)48h 水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng) 耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低 口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半減期為23h 入內(nèi)耳淋巴液半減期1112h，耳、腎毒性 價(jià)格便宜32 鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等 由小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素

10、、西索米星 半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星33氨基糖苷類抗菌譜 對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性 革蘭陽性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G球菌及厭氧菌多耐藥 部分對(duì)結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。34 慶大霉素：由C1C1，C1aC1a，C2C2三種組份組成。對(duì)各種革蘭陽性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對(duì)溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對(duì)本品大多耐藥。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均有良好的作用 妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿，對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌有良好作用，對(duì)綠膿桿菌的作用較慶大霉

11、素強(qiáng)，對(duì)肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動(dòng)桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)。但對(duì)沙雷菌和沙門菌作用稍差 阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對(duì)許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對(duì)綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8 8，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。35 奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用與慶大霉素基本相似，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對(duì)葡萄球菌的作用優(yōu)于其它氨基糖苷類。 依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結(jié)構(gòu)與奈替米星極其相似，在C4與C5為1單鍵，化學(xué)穩(wěn)定性更好。 異帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌譜與阿米卡星相

12、似，為一廣譜抗生素，對(duì)酶的穩(wěn)定性比阿米卡星更好，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)其耳腎毒性較阿米卡星低。 西索米星：與慶大霉素相似，對(duì)綠膿桿菌的作用稍強(qiáng)于慶大霉素而遜于 妥布霉素。36氨基糖苷類 不良反應(yīng) 前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害 多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等用藥后；妥布霉素較少見。 腎毒性主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，一般不影響腎小球。表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞及氮質(zhì)血癥，尿量常不減少，其損害程度與劑量大小和療程長(zhǎng)短成正比，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)。 神經(jīng)肌肉阻滯作用可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等。大小為新霉素鏈霉素卡那霉素阿米卡星慶大霉素妥布霉素。3738 14元環(huán):紅

13、霉素,克拉霉素,羅紅霉素地紅霉素,氟紅霉素 15元環(huán): 阿齊霉素 16元環(huán): 麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,乙酰麥迪霉素,柱晶白霉素 39大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜 需氧G球菌和G球菌 厭氧球菌 軍團(tuán)菌 幽門螺桿菌和彎曲菌 鳥分支桿菌 支原體和衣原體40紅霉素 常用劑型：紅霉素硬脂酸鹽，紅霉素酯琥珀酸鹽，依托紅霉素，紅霉素乳糖酸鹽； 對(duì)G球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年來耐藥菌株較多，包括肺炎鏈球菌； 對(duì)軍團(tuán)菌、彎曲菌、螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用； G球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等對(duì)本品敏感。對(duì)其他革蘭陰性桿菌多無作用； 廣泛分布到各種組織和體液

14、中，維持時(shí)間比血清中長(zhǎng)，經(jīng)肝臟代謝，膽汁濃度高4142氟喹諾酮類藥物特點(diǎn) 廣譜、G G為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌 殺菌劑，作用于DNADNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用 口服生物利用度高，分布廣，半減期較長(zhǎng) 在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強(qiáng) 小兒、孕婦不宜 細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥43 第一代喹諾酮：吡哌酸19741974 第二代喹諾酮：諾氟沙星19791979，培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星19851985 ，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 第三代喹諾酮：司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星 第四代喹諾酮：莫西沙星444546喹諾酮類藥物的安全性與耐受性 不宜用于孕婦、哺乳期婦女 不宜用于16歲以

15、下人群 不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇者 不宜與制酸劑同用 避免與茶堿、華法令同用47 抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。 林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)48倍。 人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。 主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。 謹(jǐn)慎使用，注意心臟毒副作用林可霉素和克林霉素48作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿RNA亦有作用主要種類：萬古霉素與去甲萬古霉素替考拉寧（壁霉素）多粘菌素B B和E E桿菌肽 49 萬古和去甲萬古霉素 對(duì)各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MR

16、SAMRSA、MRSEMRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。 替考拉寧 抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素。對(duì)G G菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。50多肽類抗菌素 不良反應(yīng) 耳毒性：聽力減退，甚至耳聾為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其毒性反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)。 腎毒性：主要損及腎小管，可能是由于制劑不純，雜質(zhì)引起。 變態(tài)反應(yīng)：紅人綜合癥。為糖肽引起的組胺釋放反應(yīng)，其發(fā)生與滴速過快有關(guān)。51 具廣譜的抗菌作用，對(duì)G G球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌

17、素類差； 與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥； 組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量； 不良反應(yīng)少而輕微 常用于聯(lián)合治療52 四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素核糖體30s亞基抑蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)胞通透性 氯霉素，甲砜霉素抑制蛋白質(zhì)合成 利福平，利福噴丁，利福霉素抑制核酸合成 褐霉素( (夫西地酸)作用于核糖體 噁烷酮類：利奈唑酮LinezolidLinezolid阻斷蛋白質(zhì)合成53磺胺類：磺胺嘧啶, ,磺胺甲惡唑, ,磺胺多辛 復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲惡唑呋喃類：呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其 他：甲氧芐氨嘧啶 甲硝唑54抗菌藥物的臨床應(yīng)用 抗菌藥物的應(yīng)用目的 預(yù)防，治療 抗菌藥物

18、的品種選擇 目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性 抗菌藥物的使用方法 局部與全身（口服，肌注，靜脈） 單用與聯(lián)合 療程 特殊人群中的應(yīng)用 抗菌治療的策略 序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥55合理使用抗生素原則1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。563、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體

19、外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。575、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長(zhǎng)，不要過分依賴抗菌藥物。7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株

20、，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。 58抗菌藥物合理使用的難點(diǎn) 病原體檢測(cè)需要時(shí)間 有些病原體常規(guī)方法難以檢測(cè) 尚未認(rèn)識(shí)的病原體 與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多 引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷 不同宿主的常見病原譜可有顯著差別 大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異 抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度 藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn) 細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān)59經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、

21、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退60正確選用抗感染藥物已日漸困難正確選用抗感染藥物已日漸困難4復(fù)雜的感染病癥與病原菌種類4不斷加重的耐藥特性4為數(shù)眾多的可選藥物品種61抗菌藥物給藥方法與劑量給藥途徑給藥間隔給藥劑量62抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥63抗菌藥物給藥療程輕、中度社區(qū)肺炎體溫正常后3 3天醫(yī)院感染或G G桿菌肺炎約1 12 2周金葡菌或免疫抑制肺炎22周吸入性肺炎，

22、肺膿腫，真菌 數(shù)周數(shù)月64第 二 部 分抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法65抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（1） 抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的問題 不良反應(yīng)增多 細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增多 治療失敗66抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（2） 衛(wèi)生部加強(qiáng)監(jiān)管 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（04年285號(hào)） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（09年38號(hào)） 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（12年84號(hào)令） 2012年8月1日起實(shí)施2011、2012年抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)67 抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法分級(jí)管理辦法68抗菌藥物分級(jí)原則 根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及藥

23、品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三類： 非限制使用 限制使用 特殊使用69抗菌藥物分級(jí)原則 非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。70抗菌藥物分級(jí)原則 特殊使用 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。71山西省抗菌藥物分級(jí)目錄72山西省抗菌藥物分級(jí)目錄73山西省抗菌藥物分

24、級(jí)目錄74山西省抗菌藥物分級(jí)目錄紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、麥迪霉素 75山西省抗菌藥物分級(jí)目錄76抗菌藥物分級(jí)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。 在使用過程中如果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)、耐藥率增高、具有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)確定，可提高抗菌藥物級(jí)別。77臨床分級(jí)使用原則 一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。 對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用抗菌藥物治療。 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。78使用權(quán)限 臨床醫(yī)師可根據(jù)診

25、斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方。 患者病情需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。79使用權(quán)限 “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的專家及臨床藥師會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。80使用權(quán)限 緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1 1天用量，且需及時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)。并做好相關(guān)病歷記錄。81 第 三 部 分圍手術(shù)期抗菌藥物圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的預(yù)防性應(yīng)用82需了解的問題n 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防

26、什么感染？n 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？n 怎樣選擇抗菌藥物？n 什么時(shí)候開始用藥？n 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？83圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染 預(yù)防清潔- -污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染 預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染84圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。并非所有手術(shù)都需要用抗菌藥物, ,清潔切口如頭頸部手術(shù)、一般體表手術(shù)、都不必使用抗菌藥物。85手術(shù)切口分類 類 別 標(biāo) 準(zhǔn) 類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手 術(shù)符合上述條件者 類（清潔- -污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

27、切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù) 86手術(shù)切口分類類類 別別 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)類（污染）切口類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有 明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明 顯缺陷顯缺陷 ( (如開胸心臟按壓）者如開胸心臟按壓）者類（污穢類（污穢- -感染）感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)87手術(shù)部位感染常見病原菌 頭、頸、胸腹壁及四肢、心臟大血管

28、手術(shù)，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手術(shù)部位感染，最主要的病原菌是腸道桿菌科細(xì)菌, ,在下消化道還有厭氧菌。88預(yù)防用抗菌藥物的選擇 一般使用相對(duì)廣譜的而不是窄譜抗菌藥物。最理想的是頭孢菌素, ,其中, ,一代頭孢對(duì)葡萄球菌殺菌活性最強(qiáng), ,在預(yù)防頭、頸、四肢切口感染上有其優(yōu)勢(shì)；但在預(yù)防胸、腹部手術(shù)部位感染時(shí)，則廣泛使用二代頭孢。在某些大型、復(fù)雜的手術(shù)或感染高?；颊?，特別是免疫力低下患者, ,也使用三代頭孢。下消化道手術(shù)( (或創(chuàng)傷且有明顯污染) )時(shí), ,預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)覆蓋常見的厭氧菌。迅速起效是預(yù)防用藥的基本要求之一, ,所以臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑。89預(yù)防用抗菌藥物的選擇 選

29、擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSISSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物 頭孢菌素列為首選 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢（甲狀腺、乳腺、一般骨科手術(shù)） 進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢（肛腸、膽囊、闌尾）90類清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物 類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物 確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。911、手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2 2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)3 3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4 4、

30、病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下等。92預(yù)防用抗菌藥物的選擇 對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選用抗菌藥物。93常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表94常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）95常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）96常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)） 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g1-2g；頭孢拉定 1-2g1-2g；頭孢呋辛 1.5g1.5g；頭孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑 0.5g0.5g。 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合