1、 上饒市立醫(yī)院等級醫(yī)院創(chuàng)評工作匯報戴 軍Company LOGO 尊敬的各位評審專家： 大家上午好，首先我代表醫(yī)院對各位的到來表示熱烈的歡迎！自從去年下半年啟動評審工作以來，我院高度重視，迅速行動，查漏補缺，建章立制，掀起一輪創(chuàng)建高潮，持續(xù)改進醫(yī)療質量，穩(wěn)步提升服務水平。 2015年12月18日，陳術院長帶隊來我院督導，給我們指出3個方面23個問題，并給出寶貴意見和建議，有力促進我院創(chuàng)評工作。今天，陳術院長再次帶隊蒞臨我院檢查督導，帶來了陣容更加強大的專家團隊，這又將是一次難得的學習和提高的機會，我們將認真學習，仔細觀摩，為二甲復評作最后沖刺，同時也是為三級綜合醫(yī)院驗收蓄積能量。我的匯報包含以

2、下三個方面-醫(yī)院基本情況-醫(yī)院評審工作開展情況-下一步工作打算一、醫(yī)院基本情況概況 我院始建于1951年，是集醫(yī)療、保健，教學、科研為一體的綜合性醫(yī)院。 1995年成為上饒市首家二級甲等綜合醫(yī)院，2005年又順利通過江西省第二輪等級醫(yī)院評審。 先后經(jīng)衛(wèi)生部授予“愛嬰醫(yī)院”，省廳授予屬省“消費者信得過醫(yī)院”、“江西省群眾滿意醫(yī)院”、上饒市肝膽外科中心。 2014年底，省衛(wèi)計委下文同意我院設置為三級綜合醫(yī)院。建筑面積與床位設置我院占地面積12991.2， 建筑總面積54227.85,門診建筑面積15600住院建筑面積32984每床建筑面積97編制床位500張人員情況全院現(xiàn)有員工總數(shù) 733人衛(wèi)生技

3、術人員數(shù) 661人醫(yī)師總數(shù)219人護理人員總數(shù) 365人醫(yī)技人員總數(shù) 77人高級專業(yè)技術職稱 79人碩士9人本科278人大中專374人 科室設置臨床科室34個 醫(yī)技科室16個 職能科室18個醫(yī)療工作量 2015年 2016年預計 門 急 診量：252270人次 住 院 人次： 14128人次手 術 量： 2929例 達到3500例以上年業(yè)務收入： 1.49億元 可以突破2個億平均住院天數(shù)2013-2016年藥占比大型醫(yī)用設備 德國原裝進口，西門子公司生產的Avanto Dot Tim 1.5T超導磁共振，是一款研究機型，有最新的Dot操作系統(tǒng)及西門子所特有的Tim線圈。德國西門子公司生產的Ar

4、tis one大型C臂血管造影機 新住院大樓于2015年10月竣工 ，12月16日心內老年科率先進駐，拉開搬遷序幕，到今年5月底，全部搬遷到位，6月6日，我院舉行了新住院大樓全面啟用儀式。大樓共19層，總面積近3.3萬平方米，設施完善，設備先進，配有中央空調、傳呼系統(tǒng)等，擁有10間標準手術室（層流2間），配備先進的凈化設備。共設置500張床位。與南大二附院建立協(xié)作醫(yī)院 2016年6月25日，我院與南大二附院建立協(xié)作醫(yī)院暨上饒市立醫(yī)院二級胸痛中心掛牌成立，南大二附院胸痛中心是省內唯一一家國家級胸痛中心，上饒市立醫(yī)院二級胸痛中心也是全市第一家，將極大提高我院心血管急癥救治水平。重點學科：微創(chuàng)外科

5、借助2003年原省衛(wèi)生廳批準的“上饒市肝膽外科診療中心”平臺，我院全力打造微創(chuàng)外科 ，培養(yǎng)出一支優(yōu)秀的醫(yī)療團隊,熟練掌握胰十二脂腸切除術、肝葉切除術、腹腔鏡下結直腸癌根治術（右上圖）、胃癌根治術（、甲狀腺癌切除術等，手術難度和完成質量都處于全市領先水平，因其創(chuàng)傷小，恢復快，廣受患者喜歡，經(jīng)常加床。（胃癌手術術后切口）重點學科：心血管內科 大型C臂血管造影機到位，胸痛中心掛牌成立，為我院心內介入治療開啟新篇章。自7月底以來，我院邀請南大二附院專家作為術者，相繼完成急診PCl 2例，擇期冠脈造影和PCl10例，安裝永久起搏器1例，讓廣大患者在家門口就能享受到優(yōu)質的服務，同時也讓我院的醫(yī)務人員得到很

6、好的學習和鍛煉。重點學科：婦產科 婦產科擁有一支以3名正高、8名副高為核心的63人醫(yī)護團隊，配有九樓婦科區(qū)、八樓產科區(qū)、七樓產房區(qū)等三層區(qū)域，91張床位。 婦科：能夠開展腹腔鏡下子宮切除術、子宮次全切除術、子宮肌瘤剔除術、各類宮外孕手術、各類卵巢囊腫手術、不孕癥手術以及各類宮腔鏡手術。同時能熟練完成各類陰式手術及各類婦科惡性腫瘤手術； 產科：為信州區(qū)產科急救中心，承擔全區(qū)急危重產婦的搶救工作，每年分娩數(shù)約為2000人次，其中20%為高危妊娠，在高危妊娠的管理和危重病例的搶救方面積累了豐富的經(jīng)驗。重點學科：新生兒科 2016年初，我院新生兒科成立，全力對接產科，實行無陪護管理，配菲萍呼吸機、多功

7、能暖箱、輻射式搶救復蘇臺、空氣氧氣混合儀、氧濃度監(jiān)護儀、新生兒專用微量注射泵及心電監(jiān)護儀、LED冷光源黃疸治療儀及經(jīng)皮黃疸檢測儀等設備。重點學科：骨科 擁有一個富有經(jīng)驗的團隊，配置主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師5名，能開展復雜創(chuàng)傷骨折手術及骨盆骨折前后路手術，頸、胸、腰椎前后路手術，膝、髖關節(jié)置換及翻修手術，皮膚軟組織修復重建手術，經(jīng)皮椎體成形術，膝關節(jié)鏡手術，叉韌帶重建術，經(jīng)皮脊柱椎弓根釘固定術(左圖)等微創(chuàng)手術。重點學科：腦科 借鑒上級醫(yī)院的經(jīng)驗，我院開創(chuàng)性將神經(jīng)內科和神經(jīng)外科兩個專業(yè)學科組成腦科病區(qū)，為全市首創(chuàng)，有利于專業(yè)學科之間優(yōu)勢互補，實現(xiàn)多元的、合作的醫(yī)療模式，更好更有效地

8、為腦卒中患者服務。得到廣大患者認可，運行良好。重點學科：超聲科 超聲科是我院傳統(tǒng)優(yōu)勢學科，是上饒市超聲診斷中心，市醫(yī)學會超聲診斷分會掛靠單位， 省內最早開展超聲造影，上饒市最早開展產前胎兒畸形三、四級篩查、胎兒心臟畸形檢查、經(jīng)陰道彩超檢查，很好地開展了胃腸道超聲檢查、超聲監(jiān)視下小兒腸套疊復位術、超聲穿刺介入及經(jīng)直腸超聲檢查。2015年超聲檢查8.1萬人次，業(yè)務收入1480萬元。二、醫(yī)院評審工作開展情況（一）通過加強組織領導、宣傳發(fā)動和培訓演練等形式深入開展創(chuàng)評工作。成立工作機構，加強組織領導定期協(xié)調，強力推進-設立院、科兩級內審員-明確工作職責-指標分解。分管領導負責制、科主任落實制，全員參與

9、制分工明確，職責到人多層次、多形式、廣覆蓋培訓 采用走出去，請進來的方式，開展全方位培訓1月16日邀請姜國和教授培訓2015年底邀請楊維蘭教授授課開展醫(yī)院評審知識考試多人多批次外出學習取經(jīng)赴浙江衢州學習在贛州參加省衛(wèi)計委舉辦的培訓班手術室模擬火災應急疏散演練保衛(wèi)科開展防暴演練心內老年科晨會學習評審條款腎內科開展急診中毒搶救演練各科室根據(jù)自身專業(yè)特點積極開展多種形式的學習、演練等活動 每月定期刊出評審工作簡訊，關注創(chuàng)評進展，積極宣傳，努力引導， 共同參與，共同分享。（二）加強質量管理，持續(xù)改進各項工作構建質控管理體系，強化質量管理機制 修訂、審核醫(yī)院工作制度470項、工作職責207項、應急預案1

10、28條、完善工作流程135項。制定工作制度持續(xù)深入開展“三基三嚴”考核考試危重病人督查常態(tài)化開展危重病人督查工作2014年3月下文啟動內容不斷豐滿，2016年初形成評分細則指標量化，可操作性越來越強 去年年底，我院在上饒國際會議中心開展了病案分析討論比賽，邀請南大一附院專家現(xiàn)場點評，激勵廣大年輕醫(yī)生手捧書本，多讀指南、多學經(jīng)典，扎實理論功底。病案分析討論 南大二附院周為民教授靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防和治療省人民醫(yī)院專家盛國太教授急性胸痛的診斷和診療 有對性邀請上級醫(yī)院專家、教授來院作專題講座，有的放矢，解決學科上遇到的問題。專題講座降低不良事件發(fā)生 運用質量管理工具進行患者墜床、跌倒、給

11、藥錯誤等不良事件的分析與持續(xù)改進，有效降低不良事件的發(fā)生。下降60% 我院對醫(yī)務人員嚴格實行診療授權管理，采取個人申請、科室考核、醫(yī)務科審核、醫(yī)療質量與安全委員會討論等程序完成。對高風險操作、四級手術、所有腔鏡手術等一律實行授權管理。實行授權管理 開展優(yōu)質護理，改善就醫(yī)體驗1、繼續(xù)深入推廣優(yōu)質護理，提升護理服務能力 我院優(yōu)質護理病房覆蓋率已達100%。重視住院患者的過程管理，以人文關懷為主線，融入責任制整體護理、舒適護理和護理禮儀，實行全方位、全過程的人性化、個性化、標準化的護理服務模式。并推行“志愿者服務活動”，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者就診和住院期間提供幫助和便利。2015年平均滿意度為95

12、.04%，較2014年度和2013年度分別上升了2.2%、2.89%。優(yōu)質護理開展情況3、加強護理質量管理，持續(xù)改進護理質量。 結合醫(yī)院的“重點病人督查”，護理質量考核形成了制度化、規(guī)范化和常態(tài)化，質量管理委員會按計劃和標準將護理質量的考核工作分成了分級護理、護理安全、優(yōu)質護理、院內感染等7個質控小組，每月、每季度進行各項質量檢查，采用PDCA模式循環(huán)追蹤整改落實情況。優(yōu)質護理開展情況4、加強護理質量管理，持續(xù)改進護理質量。 對質控中存在的問題進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析，根據(jù)二八定律，找出主要問題進行針對性的持續(xù)整改。優(yōu)質護理開展情況5、重視護理人才培養(yǎng)，開展護理創(chuàng)新工作。 （1） 成立了靜脈治療小組

13、、氣道管理小組、壓瘡管理小組等三個護理技術小組。在全院開展了B超引導下PICC置管術、氣管插管患者“囊上分泌物清除術”、氣管插管患者床邊活動，以及聯(lián)合應用銀離子敷貼、藻酸鹽敷貼、潰瘍貼治療大面積深度潰瘍期褥瘡患者，取得較好的效果。2015年派出護士長及護理骨干共57人次，參加省內外學習、培訓、進修及交流活動，我院共有7位護士取得?？谱o士證，涵蓋腫瘤、手術室、骨科、糖尿病等?？?。共發(fā)表護理論文9篇，成功申報省衛(wèi)計委科技計劃項目一項。優(yōu)質護理開展情況6、推動學習型科室建設，提高護士文化素質和職業(yè)素養(yǎng)。 3月份，為積極響應醫(yī)院打造“醫(yī)院文化”、營造“書香科室”活動號召，結合我院新大樓搬遷后學習環(huán)境的

14、提升，護理部組織在臨床各科室開展 “讀書沙龍”活動，引導大家把讀書當作一種樂趣，激發(fā)讀書熱情和求知欲望。 5.12國際護士節(jié)護理部舉行了“護理用具（技術）創(chuàng)新大賽”，充分激發(fā)廣大護理人員的工作熱情和創(chuàng)造活力，以創(chuàng)新帶動醫(yī)院整體護理水平的提升。 6月份，護理部正式全面啟動了QCC質量管理活動，全院一共成立了18個品管圈，開展各項護理質量管理活動。 8月份，為了進一步深化優(yōu)質護理服務，提高患者就診全過程的安全、舒適，最終達到患者就診滿意，護理部開展了“護士禮儀及規(guī)范化用語集中培訓、使用”活動，促使我院護士學習如何在護理工作中向病人傳達人文關愛，學會在護理服務中養(yǎng)成和展示良好的個人魅力，并在繁忙、緊

15、張的工作中感受崇高價值追求的愉悅，做一個快樂的白衣天使。優(yōu)質護理開展情況護理用具（技術）創(chuàng)新競賽心內老年科讀書沙龍護士禮儀及規(guī)范化用語培訓呼吸內分泌科的QCC活動匯報辦公區(qū)治療區(qū)五常管理前五常管理后值班室實行5s管理模式，讓整潔規(guī)范成為習慣開展圍手術期抗菌藥物預防性使用管理及處方點評工作5月，我院在普外二科開展圍手術期抗菌藥物預防性應用專項管理試點工作，臨床藥學室派臨床藥師進駐科室參與查房，對用藥提出意見。通過磨合溝通，臨床藥師與臨床醫(yī)師相互協(xié)作，采取查閱資料、尋找循證醫(yī)學證據(jù)、請教三級醫(yī)院專家，以及對相關政策法規(guī)、指南的學習，達成了臨床抗菌藥物精準、規(guī)范使用的共識，成效明顯。當前已推廣到全院

16、各臨床科室。同時，臨床藥學室還推進了處方點評工作，促進了藥品合理使用，提高了處方書寫質量。圍手術期抗菌素預防性應用檢查 現(xiàn)場處方點評現(xiàn)場處置間設施病區(qū)洗手設施行政辦公區(qū)洗手操作圖 衛(wèi)生手消毒設施嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范使用管理工具進行目標監(jiān)測院感管理深入各領域新生兒科開科培訓給心內老年科開展手衛(wèi)生培訓給保潔員開展衛(wèi)生消毒培訓（三）加強安全管理，保障患者安全嚴格執(zhí)行查對執(zhí)制度，識別患者身份所有住院患者使用腕帶標識，加強身份識別.職能部門加強監(jiān)管與巡查.全院統(tǒng)一設置高危藥品的警示標識對于聽相似、看相似、包裝相似及多規(guī)、多劑型的藥品設置不同的“警示標識”高危藥品放置在專用藥柜、專門區(qū)域藥品不良反應監(jiān)測藥品

17、不良反應監(jiān)測加強危急值管理我院定期修訂檢驗、影像、超聲、心電等危急值.危急值實行電話報告制度.建立工作微信群 “評審工作群”，讓廣大醫(yī)務人員輕松、便捷地交流創(chuàng)評工作經(jīng)驗、心得，相互促進，共同提高；“急診會診群”，讓臨床科室（臨床與醫(yī)技）之間會診、疑難病例討論等高效、快捷。其他，我們還有全院性的“上饒市立醫(yī)院群”、科主任級的“中層干部群”等，暢通信息渠道，各項指令、任務下達及時到位。（四）以病人為中心，不斷提升服務水平暢通急診急救綠色通道制定急診綠色通道管理規(guī)定修訂先搶救后付費的管理規(guī)定張貼8個急危重癥救治流程與診療時限制作急危重癥患者檢查綠色通道標識牌建立微信平臺，方便醫(yī)患溝通 呼吸內分泌科、

18、產科建立科室微信公共平臺，方便醫(yī)患交流，走在醫(yī)院前頭。人文關懷出院隨訪患者滿意度調查門診設有服務臺各病區(qū)設便民箱發(fā)放健康處方下鄉(xiāng)義診、社區(qū)服務體檢提供免費早餐開展志愿者服務開展雙向轉診、對口支援醫(yī)院入口處的院訓墻，樹立精神圖騰，每天接受洗禮。文化建設開展內涵豐富的文化活動文化建設“五四”演講比賽黨支部進社區(qū)中秋英語沙龍文化建設開展病友座談會護士座談會詩歌朗誦比賽發(fā)放讀書卡推薦好書，開展讀書會其他活動三、下一步工作計劃（一）加速推進項目建設超聲科診區(qū)（門診5樓整層樓） 超聲科：超聲科新診區(qū)已經(jīng)完成建設，已投入使用，寬敞明亮的等候區(qū)，智能先進的叫號系統(tǒng)，將為廣大患者提供不一樣的就醫(yī)體驗。 還有急診科改造、門診診區(qū)改