1、股骨頭壞死的治療是一個(gè)世界難題，通常認(rèn)為壞死股骨頭無(wú)法恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，所有的治療只能是設(shè)法延緩病程的發(fā)展速度，推辭做全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。我們?cè)谥委煿遣贿B取得成功的基礎(chǔ)上研究股骨頭壞死的治療，由于能夠促使肉芽、纖維組織和軟骨組織轉(zhuǎn)變成骨組織，不僅能使大部分股骨頭壞死出現(xiàn)良好的骨修復(fù)，還能使部分塌陷股骨頭隆起。 目前常用治療方法及其效果 在股骨頭壞死分期部分我們已經(jīng)提到，一旦平片出現(xiàn)壞死變化，股骨頭壞死的病程就無(wú)法逆轉(zhuǎn)，目前沒(méi)有一種辦法可以治愈股骨頭壞死，壞死股骨頭不能恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)。多數(shù)研究表明，不做手術(shù)治療時(shí)病程發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)要比手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)高，由于股骨頭壞死發(fā)病年齡比較輕，大多數(shù)在三、四十歲，

2、病程會(huì)不斷發(fā)展、最終破壞髖關(guān)節(jié)，在大多數(shù)病例即使早期診斷及時(shí)手術(shù)也不能改變這種結(jié)果，但是各種手術(shù)治療對(duì)于緩解疼痛，改善行走能力，延緩病程發(fā)展速度，推遲作全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間可能有一定作用。不過(guò)在敘述一些可以使用的治療方法之前了解危險(xiǎn)/利益比非常重要。任何一種手術(shù)都有一定的危險(xiǎn)因素。不治療也有危險(xiǎn)，病變要發(fā)展，所以不治療并非沒(méi)有危險(xiǎn)。有些手術(shù)成功率較低，危險(xiǎn)性也較低，有些手術(shù)成功率高，但危險(xiǎn)也大。醫(yī)生對(duì)每個(gè)病人要全面了解情況估計(jì)利弊。對(duì)某一個(gè)病人正確的治療方法對(duì)另一個(gè)病人可能絕對(duì)有害。股骨頭壞死的治療就是這樣，因?yàn)槊總€(gè)人情況，如年齡、合并癥，關(guān)節(jié)部位、范圍都不同。任何一種治療要由病人和主治醫(yī)生商定

3、。探索疑點(diǎn)，求取答案。 棍子、拐杖、與助行器對(duì)減輕股骨頭壞死的疼痛是有效的。在做出診斷、選擇手術(shù)期間對(duì)保護(hù)關(guān)節(jié)也有益處。在處理合并癥期間限制負(fù)重對(duì)于限制病變發(fā)展也起作用。然而單純保護(hù)性負(fù)重?zé)o論使用多長(zhǎng)時(shí)間都不是一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，不?huì)治愈股骨頭壞死。偶爾病人由于合并癥不能手術(shù)，此時(shí)保護(hù)性負(fù)重可用來(lái)緩解疼痛。 因?yàn)榘凑沼跋髮W(xué)標(biāo)準(zhǔn)股骨頭壞死不可能恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，患者又迫切要求解除疼痛和增強(qiáng)活動(dòng)能力，各種手術(shù)治療通過(guò)減輕髓腔壓力又能明顯減輕疼痛，因此出現(xiàn)了綜合臨床和平片表現(xiàn)，以臨床表現(xiàn)為主的記分法，用來(lái)判斷各種手術(shù)的治療效果。國(guó)外常用Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)或用改良方法判斷股骨頭壞死治療效果，日本用

4、JOA score,中國(guó)用百分法。 我個(gè)人認(rèn)為記分法既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)是能反應(yīng)疼痛的減輕和行走能力的改善，缺點(diǎn)是： 1 缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椴捎玫腇icat/Arlet分期II期不考慮病變范圍大小，且包含的病變范圍跨度太大，即使病變從早期改變發(fā)展到廣泛壞死也不會(huì)減分，仍然可以得30分，僅比正常人少10分。 2 臨床評(píng)分太高，平片上病變從II期發(fā)展到III期也只減10分；而手術(shù)減壓后疼痛往往會(huì)減輕，重度疼痛變到輕微疼痛能得到20分，加上止疼后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大，行走功能改善又會(huì)增加得分。盡管平片上病變惡化或明顯惡化，結(jié)論是治療有效。 一個(gè)經(jīng)常出現(xiàn)的結(jié)果是臨床癥狀好轉(zhuǎn)與分?jǐn)?shù)增加的同時(shí)片子上卻是變壞

5、，這也是對(duì)髓芯減壓術(shù)效果長(zhǎng)期爭(zhēng)論不休的原因，也就必然會(huì)出現(xiàn)每次治療都有效，最后卻不得不換人工髖關(guān)節(jié)的現(xiàn)象。 常用手術(shù)治療方法及其效果 目前治療股骨頭壞死的方法比較多，通常認(rèn)為對(duì)于只能用磁共振才能發(fā)現(xiàn)的早期病變和范圍比較小的病變可以采用保守治療。一旦發(fā)展到平片出現(xiàn)壞死表現(xiàn)以后，通常是根據(jù)病變范圍的大小和嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的手術(shù)。手術(shù)的目的是緩解疼痛延緩病程發(fā)展速度，推遲做全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，評(píng)判手術(shù)效果用的是前面提到的記分法。手術(shù)的方法比較多，比較常見(jiàn)的方法是在范圍不大的病變可以作髓芯減壓術(shù)，對(duì)于病變范圍比較大的或輕度塌陷的病例可以做帶血管的植骨手術(shù)，晚期病例只有做全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 （一） 髓芯

6、減壓手術(shù). 髓芯減壓術(shù)是一種雖然廣泛應(yīng)用，但一直存在爭(zhēng)議的治療股骨頭缺血壞死的手段，是一個(gè)意外發(fā)現(xiàn)的手術(shù)。上個(gè)世紀(jì)60年代， Arlet and Ficat用骨功能探查（functional exploration of bone ）的方法也就是用空心鉆頭 通過(guò)大粗隆向股骨頭鉆孔后，通過(guò)測(cè)定骨髓腔壓力、注水壓力試驗(yàn)、髓腔內(nèi)靜脈造影以及髓芯活檢的方法診斷股骨頭壞死 ,發(fā)現(xiàn)手術(shù)后常常能立刻緩解疼痛，于是就把這個(gè)診斷方法變成了治療方法，叫做髓芯減壓術(shù),認(rèn)為緩解疼痛與減輕股骨頭、頸髓腔壓力有關(guān)。1985年 Ficat 和 Arlet報(bào)告133個(gè)I-II期壞死減壓治療結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)90%的病例在臨床上，

7、79病例在放射學(xué)上有“好到非常好的結(jié)果”。 賓夕法尼亞大學(xué)首先在美國(guó)開(kāi)展髓芯減壓手術(shù)，同一個(gè)醫(yī)生做改良減壓（植入松質(zhì)骨）406髖,對(duì)其中297例作了平均29個(gè)月的隨訪：74例（25%）在放射學(xué)上穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)指數(shù)改善超過(guò)10分。107例(36%)在平均29個(gè)月后做髖關(guān)節(jié)置換,其中I 、II、III、IV期分別占26%、34%、31%和48% 。第I-II組合起來(lái)病例中，病變范圍輕、中、重三組病人中髖關(guān)節(jié)置換比例分別為22%、39%和40%。他們認(rèn)為與非手術(shù)療法和對(duì)癥療法相比減壓對(duì)于早期病例是安全有效的方法。1986年Camp 和 Colwell 回顧研究了13個(gè)醫(yī)生作的42例髓芯減壓術(shù)，60%塌

8、陷前病例在臨床上與放射學(xué)上均失敗，塌陷后病例臨床上全部失敗，4例手術(shù)后發(fā)生骨折。Camp和Colwell在用該法治療31例ON病人(40髖)的報(bào)道中肯定髓芯減壓“是一種無(wú)效而且有明顯缺陷的方法”。1995年Koo等人提出減壓僅僅能解除癥狀，與非手術(shù)組相比不能防止股骨頭塌陷。1996年有人指出：大家有一個(gè)共識(shí)，那就是髓芯減壓對(duì)期和期的骨壞死，不能改變其進(jìn)一步發(fā)展為塌陷的發(fā)生率。將髓芯減壓作為治療方法的推崇者已經(jīng)指出于靜息期(1期)使用這種方法是有效的。但是，只有很少的研究用合理的隨訪時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)髓芯減壓治療工期骨壞死的效果。應(yīng)用這一評(píng)價(jià)方法來(lái)驗(yàn)證Ficat，Hungerford和Zizic曾指出的

9、觀點(diǎn)是必要的，他們認(rèn)為髓芯減壓只能對(duì)工期患者有效。本研究發(fā)現(xiàn)髓芯減莊對(duì)I期骨壞死患者的成功為33(18個(gè)病人中12個(gè)疼痛復(fù)發(fā))，這種比例不治療而痊愈的病人相比，并無(wú)顯著的優(yōu)勢(shì)。根這種結(jié)果，髓芯減壓治療骨壞死是值得懷疑的，應(yīng)通過(guò)前瞻性的隨機(jī)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)題在于目前大家對(duì)于股骨頭壞死的自然病程缺乏了解，病變發(fā)展的速度不夠清楚，很難判斷減壓以后病變的發(fā)展速度是加快了還是減慢了？一些病人盡管塌陷加劇，疼痛卻有所減輕，這也是為什么對(duì)于減壓手術(shù)效果長(zhǎng)期爭(zhēng)論不休的原因。 我們的看法是在一定時(shí)間內(nèi)可以緩解疼痛，但是不能延緩病程發(fā)展速度，減壓很可能加快塌陷過(guò)程發(fā)生的速度。股骨頭壞死時(shí)骨髓腔內(nèi)壓力增高，減壓后壓

10、力下降，鉆孔本身破壞骨結(jié)構(gòu)、手術(shù)后許多人在鉆孔區(qū)不能形成骨組織，都減弱股骨頭負(fù)重能力，容易發(fā)生微骨折，加快塌陷的發(fā)生。下面一個(gè)病例左圖為減壓前照片，右圖為減壓后2二個(gè)月照片，可以明顯看到鉆孔痕跡，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)多條裂紋。 最后我們引用美國(guó)國(guó)家股骨頭壞死基金會(huì)網(wǎng)站的看法來(lái)做一個(gè)總結(jié)：髓芯減壓術(shù)。這一手術(shù)是從病變區(qū)切除一條圓柱狀骨頭。用于輕到中度，尚無(wú)塌陷的病變。由于這個(gè)手術(shù)在骨頭上鉆了一個(gè)孔，為了避免骨折要保護(hù)性負(fù)重6周。這一手術(shù)緩解疼痛效果極好，但是長(zhǎng)期延緩病程進(jìn)展方面不太有效。做這一手術(shù)較多的中心報(bào)告說(shuō)在選擇適當(dāng)?shù)牟±泻芎玫男Ч?。不過(guò)對(duì)這一手術(shù)有反對(duì)意見(jiàn)，有些報(bào)告說(shuō)效果不好。 （二）植骨手術(shù)

11、與帶血管蒂腓骨移植手術(shù)。 植骨手術(shù)有兩種類型，一種是不帶血管的腓骨移植手術(shù)，是 1949年 Phemister提出來(lái)的。另一種是帶血管的腓骨移植手術(shù)，1979年意大利的Brunelli 和Brunelli ，美國(guó)的 Urbaniak 開(kāi)始用來(lái)治療股骨頭壞死。 這是在顯微外科發(fā)展的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的手術(shù)。從理論上說(shuō)腓骨移植手術(shù)可以減輕股骨頭內(nèi)壓力、去除股骨頭內(nèi)死骨、用松質(zhì)骨充填缺損，起到誘導(dǎo)新骨生成作用，填入皮質(zhì)骨柱能支撐軟骨下骨質(zhì)和。而帶血管腓骨移植手術(shù)還能加速再血管化進(jìn)程，更有利于壞死股骨頭的修復(fù)。Urbaniak 等人手術(shù)超過(guò)1000例，在首次報(bào)告的隨訪至少2年的715例中幸存者82%。Yo

12、o等人對(duì)86髖進(jìn)行至少8年的隨訪中發(fā)現(xiàn)72%的人效果為好和極好。28%為尚可或較差。61%的人X光照片上病變沒(méi)有發(fā)展。 為了對(duì)兩種植骨方法進(jìn)行比較，Plakseychuk等人從匹茲堡大學(xué)1989-1999年200個(gè)帶血管腓骨移植手術(shù)病例（220髖）中和韓國(guó)慶北大學(xué)醫(yī)院1986-1996年99個(gè)不帶血管腓骨移植手術(shù)病例（123髖）各篩選出50例,對(duì)這兩種手術(shù)治療效果進(jìn)行回顧性對(duì)比研究。研究中兩組各50個(gè)病例在分期、病變大小、病因，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、隨訪時(shí)間都作了仔細(xì)的配對(duì)，在經(jīng)過(guò)接近5年的隨訪后，帶血管組70%的人Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分改善，而不帶血管組只有36%的人髖關(guān)節(jié)評(píng)分有改善。

13、作者認(rèn)為帶血管腓骨移植手術(shù)無(wú)論是臨床還是放射學(xué)效果都比不帶血管腓骨移植手術(shù)好，對(duì)于I期和I1期病例效果比較好。對(duì)于15個(gè)III期病例，不帶血管移植治療的全部病例效果都不好，帶血管移植73%的病人效果不好，應(yīng)該選擇髖關(guān)節(jié)置換。但是帶血管蒂腓骨移植手術(shù)組并發(fā)癥如深靜脈栓塞，腓神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的大拇趾下垂 、腓神經(jīng)病等高達(dá)22%，而不帶血管蒂腓骨移植手術(shù)組只有4%腓神經(jīng)區(qū)感覺(jué)異常。帶血管蒂腓骨或髂骨移植手術(shù)是顯微外科手術(shù)，需要比較好的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能進(jìn)行手術(shù)。 1987年前日本Sugioka用粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療14個(gè)壞死病人，把壞死部分旋轉(zhuǎn)到非負(fù)重區(qū)，取得良好效果，1999年對(duì)這14個(gè)病人的的隨

14、訪發(fā)現(xiàn)3人在手術(shù)后5年內(nèi)置換了髖關(guān)節(jié)，手術(shù)時(shí)塌陷不到2mm的病人在15年后僅有輕度退行性骨關(guān)節(jié)病，手術(shù)時(shí)塌陷2mm或2mm以上的病人病變慢慢發(fā)展在10年內(nèi)還有不錯(cuò)的功能。但是這個(gè)手術(shù)在美國(guó)的治療效果不好，Suguoka在美國(guó)多個(gè)中心演示手術(shù)的失敗率超過(guò)80%。 最近有人提出干細(xì)胞移植和骨水泥治療股骨頭壞死。以下材料來(lái)自下面英文網(wǎng)站 目前，治療中晚期的股骨頭壞死，最好的辦法就是人工股骨頭置換術(shù)。 對(duì)于40多歲或50多歲的患者，一般手術(shù)指征適合，多采取這一辦法。 假如骨頭松動(dòng)，疼痛，骨質(zhì)實(shí)質(zhì)發(fā)生病變，經(jīng)過(guò)認(rèn)真診斷，是可以確診的。上述這種癥狀似乎有股骨頭壞死的可能?？纯瘁t(yī)師。 保守治療同樣費(fèi)錢(qián)，且漫

15、漫無(wú)期，昂貴的治療費(fèi)用也可以令人承擔(dān)不起。并且，其中如果出現(xiàn)收費(fèi)黑洞，更是叫人扼腕！一、骨移植 移植骨可發(fā)揮3種生理作用：（1）誘導(dǎo)成骨作用，即通過(guò)募集具有成骨潛能的細(xì)胞在局部誘導(dǎo)新骨形成。（2）骨傳導(dǎo)作用，指移植骨作為支架引導(dǎo)來(lái)自受骨床的新生毛細(xì)血管、血管周?chē)M織和骨原細(xì)胞長(zhǎng)入移植骨，繼之新骨沉積于其表面及周?chē)?。?）移植骨是骨形成細(xì)胞的來(lái)源，特別是新鮮自體骨。各種植骨方法在不同程度上體現(xiàn)了其中一種或數(shù)種作用。骨移植依其材料來(lái)源可分為自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨。自體骨因兼有骨誘導(dǎo)活性和骨傳導(dǎo)作用，且攜有具成骨作用之骨髓細(xì)胞，成骨效果最好，故目前仍奉為“金標(biāo)準(zhǔn)”。但自體骨來(lái)源有限，且取

16、骨增加患者痛苦，尤不適用于兒童和老人。同種異體骨來(lái)源也有限，如檢疫不嚴(yán)還有傳播肝炎和艾滋病的危險(xiǎn)。異種骨移植近年受到重視，如有報(bào)道Kiel骨復(fù)合自體紅骨髓移植取得滿意效果，國(guó)內(nèi)研制的重組合異種骨為異種骨的臨床應(yīng)用開(kāi)辟了新的前景。人工骨特別是生物陶瓷類在骨科的應(yīng)用受到矚目，但單純?nèi)斯す侵踩胫荒芷鹬Ъ茏饔?，而并無(wú)誘導(dǎo)成骨活性。1、自體骨移植 臨床上自體骨多采自髂骨、脛骨和腓骨，分別提供松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨和全骨。（1）非血管化自體移植骨因缺乏血供，大多數(shù)細(xì)胞死亡，僅表面0.10.3mm范圍的少數(shù)細(xì)胞依賴受區(qū)組織液的彌散得以存活。移植骨內(nèi)的骨原細(xì)胞主要來(lái)自骨膜和骨髓，故松質(zhì)骨之成骨能力大于皮質(zhì)骨。松質(zhì)骨血

17、運(yùn)重建較快，早期以成骨活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，死骨逐漸進(jìn)行內(nèi)部改建，被破骨細(xì)胞吸收，繼之新骨內(nèi)有紅骨髓聚集，移植骨于是完全被新骨取代。松質(zhì)骨常用于對(duì)移植骨強(qiáng)度無(wú)特殊要求時(shí)，可采取松質(zhì)骨碎骨、全厚松質(zhì)骨、髂骨外板和包括兩側(cè)骨皮質(zhì)的髂嵴長(zhǎng)條。常用的植骨方法有：外周薄片植骨、嵌入植骨、骨腔內(nèi)充填骨和脊柱融合植骨術(shù)等。皮質(zhì)骨血運(yùn)重建較晚，早期有活躍的破骨活動(dòng)，破骨活動(dòng)和成骨活動(dòng)交替進(jìn)行，逐漸完成移植骨的修復(fù)。皮質(zhì)骨適于提供功能性支持，脛骨、腓骨、股骨、橈骨和肋骨均可供骨，一般在脛骨內(nèi)側(cè)面取骨。常用的植骨方法有單側(cè)上蓋植骨術(shù)、雙側(cè)上蓋植骨術(shù)、鋼板加單側(cè)上蓋植骨術(shù)、嵌入植骨術(shù)和骨釘植骨術(shù)。全骨移植骨通常取腓骨的中1/

18、3段或上1/2段，用于修復(fù)兒童長(zhǎng)骨如尺、橈骨缺損。（2）血管化自體移植骨因帶有自身的血供系統(tǒng)，不會(huì)發(fā)生骨壞死和吸收，只須與受區(qū)骨發(fā)生愈合，其修復(fù)過(guò)程類似新鮮骨折，無(wú)須經(jīng)過(guò)爬行替代。移植骨血供可來(lái)自肌蒂或吻合血管。行帶肌蒂骨瓣移植時(shí)，保留移植骨的肌肉附著部及骨膜，移植骨通過(guò)肌蒂滋養(yǎng)血管或知名血管供血。常用的有股方肌蒂骨瓣、縫匠肌股直肌蒂骨瓣移植術(shù)、帶肌蒂腓骨段轉(zhuǎn)移術(shù)和帶肌蒂皮質(zhì)骨片移植術(shù)。帶血管自體骨移植適用于受骨床瘢痕多、局部循環(huán)差或常規(guī)植骨不易愈合時(shí)。帶血管復(fù)合骨肌皮瓣移植可對(duì)皮膚、肌肉和骨復(fù)合缺損一次進(jìn)行修復(fù)。常用方法有帶血管髂骨游離移植、帶血管腓骨游離移植和帶血管肋骨游離移植，所用血管須

19、有足夠的長(zhǎng)度和管徑，起源及位置較恒定。2、同種異體骨移植 與自體骨移植相比，同種骨材料來(lái)源較多，且因其具有天然結(jié)構(gòu)、形狀和強(qiáng)度，有一定的誘導(dǎo)活性，在骨移植中有其不可替代的地位。但同種骨移植如檢疫不嚴(yán)有傳播肝炎、艾滋病等疾病的危險(xiǎn)。此外據(jù)報(bào)道，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中切除的1146個(gè)股骨頭進(jìn)行病理檢查，發(fā)現(xiàn)91例除骨關(guān)節(jié)炎外還有其它病變，包括軟骨鈣質(zhì)沉著、缺血性壞死、骨瘤、惡性腫瘤、骨代謝疾病和炎癥性關(guān)節(jié)炎，故建議凡進(jìn)入骨庫(kù)的異體骨材料均須經(jīng)過(guò)組織學(xué)檢查。 同種骨特別是新鮮同種骨，常引起免疫排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植骨吸收而失敗。此種免疫反應(yīng)以活性淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒性抗體的產(chǎn)生為特征，細(xì)胞膜表面的糖蛋白是引起免

20、疫反應(yīng)的主要抗原成分，后者受主要組織相容性復(fù)合體（MHC）控制表達(dá)。受體對(duì)同種骨移植的免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，體液免疫不直接參與，但多數(shù)情況下受體循環(huán)中出現(xiàn)針對(duì)移植骨的特異性抗體。出現(xiàn)排異時(shí)干擾素和腫瘤壞死因子含量會(huì)增高，推測(cè)其在排異反應(yīng)中可能起一定作用。為消除或減弱同種骨的抗原性，常采用各種物理、化學(xué)方法進(jìn)行處理，常用且證明效果較好的方法有：（1）冷凍法：在-20-196保存2w以上，可多少減弱其抗原性；（2）冷凍干燥法：冷凍至-85，在真空狀態(tài)使水分升華干燥，其抗原性低于冷凍骨，且可在室溫下長(zhǎng)期保存；（3）脫鈣法：多行部分脫鈣處理，因其具有良好誘導(dǎo)成骨活性，并保有一定的機(jī)械強(qiáng)度。大段同種骨關(guān)節(jié)移植物可采用深低溫或冷凍干燥法保存，冷凍前須用10%