1、 老年高血壓的診治進(jìn)展 黃山市人民醫(yī)院干部病房 張新元主任醫(yī)師 2013-11-29老年高血壓共識(shí)出臺(tái)的背景中國(guó)老年高血壓的發(fā)病率逐年上升，低治療率與低控制率令人擔(dān)憂。根據(jù)近年來(lái)老年高血壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及老年高血壓診治的新進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)老年高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀，共同起草了本專家共識(shí)。進(jìn)一步規(guī)范老年高血壓的診斷與治療，提高中國(guó)老年人高血壓的治療水平。老年的定義 2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）全球人口健康報(bào)告中、建議根據(jù)各國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點(diǎn)，即發(fā)達(dá)國(guó)家（如歐美國(guó)家）以65歲作為老年人的年齡界限， 而發(fā)展中國(guó)家則為60歲。1982年我國(guó)采用60歲作為老年期年齡切點(diǎn)，

2、此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。 老年高血壓定義 根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義： 年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)140mmHg和(或)舒張壓(DBP)90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義： 收縮壓(SBP)140mmHg，舒張壓(DBP)90mmHg老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)升高， 而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來(lái)越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性。隨著年齡增長(zhǎng)，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。老年ISH占高血壓

3、病患者的60%，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分予以老年高血壓的臨床特點(diǎn)（1）脈壓增大脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國(guó)的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。 老年高血壓的臨床特點(diǎn)（2）血壓波動(dòng)大隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎。老年

4、高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。 老年高血壓的臨床特點(diǎn) （3）體位性低血壓在體位性低血壓的定義： 改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降20mmHg 或舒張壓(DBP)下降10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。 JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義： 直立位SBP下降10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。老年高血壓的臨床特點(diǎn)（4）血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜

5、間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過(guò)20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。 老年高血壓的臨床特點(diǎn)（5）多病共存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。 流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對(duì)預(yù)防腦

6、卒中極為重要。老年高血壓的治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實(shí)施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對(duì)更大。 2005年我國(guó)高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。 ESC/ESH 2007年指南：所有年齡降壓至140/90 mmHg，高危、極高?；颊?130/80 mmHg。 HYVET研究對(duì)高齡患者的降壓目標(biāo)是150/80 mmHg。老年高血壓的治療目標(biāo) 老年高血壓主要治療目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制并非越低越好、越快越好。

7、老年高血壓診斷與治療專家共識(shí)提出并建議老年高血壓治療采取循序漸進(jìn)、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略。 1、小劑量開始、逐步降壓。 2、慎重選藥、嚴(yán)密觀察。 3、多藥聯(lián)合、逐步達(dá)標(biāo)。 4、監(jiān)測(cè)立位血壓、避免低血壓。 5、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、了解血糖波動(dòng)。 6、因人而易、個(gè)體化治療。老年高血壓的治療策略：老年高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣非藥物治療的目的：降低血壓、控制其它心血管危險(xiǎn)因素和并存臨床情況，主要有以下幾個(gè)方面： 1、合理膳食，減少鈉鹽的攝入 2、適當(dāng)減輕體重 3、適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽 4、減少脂肪攝入 5、增加不飽和脂肪酸攝入 6、

8、增加膳食纖維攝入 7、限制飲酒 8、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 9、減輕精神壓力，保持心理平衡 老年高血壓的藥物治療 合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。 理想的降壓藥特點(diǎn)： 1、平穩(wěn)、有效 2、安全，不良反應(yīng)少常用降壓藥物老年高血壓治療的降壓藥物分五大類： 利尿劑 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I) 血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)-受體阻滯劑老年人使用利尿劑、鈣拮抗劑、 ARB降壓療效好、副作用較少。 -受體阻滯劑老年人要慎用。對(duì)于部分存在前列腺肥大的老年男性患

9、者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，-受體阻滯劑亦可用于降壓治療。聯(lián)合治療聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本-效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無(wú)法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國(guó)產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者選用。 復(fù)方降壓制劑 氯沙坦鉀（科素亞）-是復(fù)方制劑的代表要。也是唯一高質(zhì)量復(fù)方降壓制劑。1、作用強(qiáng)

10、效 有效控制不同程度高血壓 降壓療效與CCB相當(dāng) 顯著降低具有心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者血壓2、血壓控制平穩(wěn) 24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓 降壓不受患者特征參數(shù)變化的影響，優(yōu)于CCB3、降壓持久有效 長(zhǎng)期有效控制血壓 依從性優(yōu)于其他類降壓藥，有效長(zhǎng)期血壓控制氯沙坦鉀優(yōu)勢(shì)1、氯沙坦鉀)24小時(shí)平穩(wěn)控制晝夜血壓、 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓降幅優(yōu)于纈沙坦。2、氯沙坦鉀服藥后20-24小時(shí)降壓效果優(yōu)于纈沙坦和厄貝沙坦3、對(duì)輕、中度高血壓患者的降壓療效，氯沙坦鉀50mg與氨氯地平5mg相當(dāng)。氯沙坦鉀 100mg降壓幅度相當(dāng)與厄貝沙300mg4、氯沙坦鉀100mg為基礎(chǔ)的降壓治療，有效降低冠心病患者血壓。5、氯沙坦鉀100m

11、g顯著降低中、重度高血壓合并LVH患者血壓。6、氯沙坦鉀100mg進(jìn)一步降低2型糖尿病高血壓患者的血壓。老年高血壓患者的舒張壓降到什么程度？中華內(nèi)科雜志的共識(shí)：老年人降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義。中華老年心腦血管病雜志的共識(shí)： 1）舒張壓70 mmHg，收縮壓150 mmHg，不需藥物治療； 2）舒張壓70mmHg，收縮壓180 mmHg；以及舒張壓70 mmHg，收縮壓150 mmHg，常規(guī)降壓治療。體位性低血壓的處理病因治療。合理飲食，補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)，避免飲食過(guò)飽或饑餓，不飲酒。體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，充分睡眠，避免勞累和長(zhǎng)時(shí)間站立。癥狀明顯者，彈力長(zhǎng)襪、緊身腰帶。長(zhǎng)

12、期臥床者或睡眠起床者，站立時(shí)動(dòng)作緩慢。避免藥物性低血壓，如受體阻滯劑等。1、老年高血壓合并冠心?。貉獕嚎刂频哪繕?biāo)為130/80mmHg。如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用-受體阻滯劑和ACEI ；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長(zhǎng)效CCB；對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭：可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。 2、老年高血壓合并心力衰竭：慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI或ARB、-受體阻滯劑及利尿劑治療,如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB非洛地平或氨氯地平。3、老年高血壓合并房顫：合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI 或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率

13、。老年高血壓合并疾?。ㄍ扑]用藥）4、老年高血壓合并糖尿?。貉獕嚎刂频哪繕?biāo)130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響，也適用于糖尿病患者。5、老年高血壓合并腎功能不全：腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB（科索亞）、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。老年高血壓合并疾?。ㄍ扑]用藥）6、老年高血壓合并腦卒中：急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過(guò)高(SBP200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)15%。7、急性腦出血：SBP180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為