1、1鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)(P109)ESS 2鼻竇鏡手術(shù)sinoscope operation（p110）發(fā)展史1879年德國Nitze(光學(xué)內(nèi)鏡）1925年，美國Maltz1951年，英國Hopkin1986年，Kennedy提出：FESS 推翻了柯陸手術(shù)20世紀(jì)80年代，我國基本原理1、鼻竇炎與OMC的病變有關(guān)2、清除病變，通暢引流后，病變的粘膜能恢復(fù)正常34中國慢性鼻竇炎臨床診療指南-2008(CPOS)5鼻內(nèi)鏡技術(shù)的組成1 電視監(jiān)視下的鼻內(nèi)鏡手術(shù)2 清除鼻腔、鼻竇病變3 正確保留粘膜和重建結(jié)構(gòu)4 術(shù)后隨訪與綜合治療6應(yīng)用范圍鼻腔手術(shù)鼻竇手術(shù)鼻眼相關(guān)疾病顱底外科頭頸腫瘤外科其他（巖尖病變）手術(shù)適

2、應(yīng)證1.鼻息肉、鼻竇炎2.鼻竇囊腫3.鼻腔鼻竇良惡性腫瘤4.腦脊液鼻漏5.慢性淚囊炎6.視神經(jīng)減壓7.垂體瘤8.鼻咽部腫瘤7手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)并發(fā)癥：顱內(nèi)血腫、氣腦等眶及眶周并發(fā)癥：視力障礙；眶內(nèi)血腫、氣腫；眼球運(yùn)動障礙；淚道損傷鼻內(nèi)并發(fā)癥：術(shù)腔粘連閉鎖；竇口閉鎖；出血；全身并發(fā)癥8并發(fā)癥的相關(guān)因素術(shù)者經(jīng)驗(yàn)鼻竇解剖復(fù)雜程度術(shù)中出血麻醉右側(cè)鼻腔9氣管食管的解剖生理p217 Anatomy and physiology of the trachea and esophagus 10食管 頸根部前面觀氣管食管的毗鄰氣管11一.氣管trachea從頸前正中下份，環(huán)狀軟骨下緣至氣管杈或隆突(隆嵴)。從第6頸

3、椎下緣至第5胸椎上緣。分為頸部氣管和胸部氣管。 長 度:1012. 左右徑:22.5. 前后徑:1.52.氣管隆嵴 氣管杈 bifurcation of tracheaCarina of trachea 氣管形態(tài)前面觀12 氣管環(huán)頸部氣管氣管軟骨環(huán)馬蹄形，1220個，占?xì)夤苤軓?/3，缺口向后，為 膜性組織，占周徑1/3。氣管環(huán)隆突缺口 纖維鏡下氣管腔像頸部氣管78個， 位于頸前正中，其長度及位置深淺與頭位有關(guān)。13纖維內(nèi)窺鏡下的 氣管腔和隆突上面觀隆突氣管腔下段氣管全貌隆突14 氣管的毗鄰胸段兩側(cè)頸段24環(huán)前-甲狀腺峽.下前方-甲狀腺下A,V. 幼兒56環(huán)前-胸腺. 氣管的毗鄰關(guān)系前面觀頸部

4、大血管,神經(jīng),胸膜.后方食管.上前方-無名A,左無名V.15氣管切開注意什么？16氣管切開術(shù) tracheotomy在34環(huán)處正中垂 直切開氣管，注意避免損傷前面的甲狀腺和甲狀腺下動靜脈，下面的無名 動脈和左無名靜脈 氣管切開術(shù)之切口17二.支氣管起點(diǎn)氣管隆嵴 支氣管鑄型 隆突示意圖Carina of trachea支氣管樹bronchial treebronchus 隆突纖維鏡像18 支氣管樹bronchial tree 支氣管樹級分支的開口示意圖樹狀分支分級:主支氣管肺葉支氣管肺段支氣管segmental bronchusprincipal bronchuslobar bronchus19

5、右: 小 25左: 大 45主支氣管與 氣管軸夾角：主支氣管腔 大小及長度: 右-粗短 2.5.左-細(xì)長 5.0.主支氣管principal bronchus的解剖特點(diǎn)氣管主支氣管關(guān)系圖20氣管異物較多進(jìn)入何側(cè)主支氣管? 氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見急癥，多發(fā)生于5歲以下兒童，3歲以下最多?；ㄉ?、瓜子、豆類最常見。主要表現(xiàn)：異物吸入史、劇烈嗆咳、憋氣、青紫、窒息21三.生理功能physiology通氣及呼吸調(diào)節(jié). 清潔,加濕和調(diào)溫調(diào)節(jié). 免疫:非特異性，特異性(體液，細(xì)胞).防御性咳嗽和屏氣反射. 22廣醫(yī)二院耳鼻咽喉科 翁盛賢食管的解剖和生理anatomy and physiology

6、of esophagus23一.概要上接喉咽,下通賁門.從第6頸椎下緣 至第1011胸椎. 長度:2325. 橫徑:2. 壁厚:34.三.靜脈回流二.重要毗鄰下段靜脈注入門靜脈系統(tǒng). 食管的行程及毗鄰關(guān)系前面觀主動脈弓,左主支氣管,胸主動脈,心臟,肺臟.24食管開口.最窄. 平第4胸椎. 主動脈弓aortic arch 從左前方跨壓.平第5胸椎. 平第10或11胸椎.四.四個生理性狹窄physiologeal stenosis環(huán)咽肌cricopharyngeal muscle收縮所成左主支氣管left main bronchus 從前方跨壓.食管穿過膈肌diaphragm處. 食管四個生理狹窄

7、示意圖25Killian三角Laimer三角環(huán)咽肌食管入口的臨床解剖食管口后壁環(huán)咽肌上下三角區(qū) 是食管口后壁最薄弱 最易受損傷處26狹窄距上切牙premaxillary teeth：第一狹窄16. 第二狹窄23. 第三狹窄27. 第四狹窄40. 上切牙至食管各平面距離狹窄區(qū)易發(fā)生什么問題？27 狹窄區(qū)是：異物易嵌留、外傷和癌腫易發(fā)處。第一狹窄最易嵌留異物和受傷，食管癌最常見于中段。食管癌carcinoma of esophagus我國北方較南方多見，男多于女，發(fā)病年齡大多在歲以上。河南省林縣男性食管癌發(fā)病率高達(dá)478.87/10萬，是世界高發(fā)地區(qū)之一。 小資料28 五.生理功能physiolo

8、gy蠕 動peristalsis推送食物。分泌粘液mucus secretion潤滑保護(hù)。29耳鼻咽喉異物耳鼻咽喉異物鼻腔及鼻竇異物 p74咽部異物 p150喉部異物 p197氣管支氣管異物 p234食管異物 p241耳部異物 p34230你相信嗎？一元錢等于三千元；一顆花生米可奪命；一頓美食將是最后的晚餐；一個果凍使一個小孩再也不會喊媽媽。呼吸道及消化道異物31呼吸道異物（p234）喉larynx氣管trachea支氣管bronchusForeign body of respiratory tract32病因（一）年齡因素：5歲以下小孩多見 牙齒發(fā)育不完善 咽喉反射功能差進(jìn)食時哭鬧或嬉笑口含

9、物品的不良習(xí)慣全麻或昏迷的病人部分口咽異物和鼻腔異物，氣管、支氣管手術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性異物精神病或企圖自殺33異物種類（外源性）植物性：80%以上 花生、瓜子、豆類、玉米等動物性：魚骨、肉骨片等金屬性、礦物性： 鐵釘、硬幣、石子等化學(xué)制品類：34異物停留的部位異物停留的部位的相關(guān)因素： 異物的性質(zhì)、大小、形狀、 氣道的解剖特點(diǎn) 右支氣管 左支氣管 氣管 聲門（喉）35喉部3637病理 異物的性質(zhì)、大小、形狀、存留的時間和有否感染有關(guān)氣道阻塞： 完全阻塞-肺不張 不完全阻塞-肺氣腫 炎癥反應(yīng)38 臨床表現(xiàn)physical examination 分4期：1.異物進(jìn)入期：劇烈嗆咳、憋氣、面色青紫2.安

10、靜期：癥狀消失或極輕微3.刺激或炎癥期：咳嗽4.并發(fā)癥期：肺部并發(fā)癥癥狀，可出現(xiàn)肺氣腫或肺不張，缺氧心力衰竭呼吸困難。39臨床表現(xiàn)（一）喉部異物： 劇烈咳嗽 呼吸困難 喉鳴 聲嘶 喉痛 發(fā)紺 死亡40臨床表現(xiàn)（二）氣管異物：1）異物進(jìn)入期：劇烈嗆咳、憋氣、面色青紫、 安靜期： 刺激期：陣發(fā)性咳嗽、氣喘2）檢查：生命體征: 不同程度的吸氣性呼吸困難、拍擊聲（咳嗽時或呼氣末期） 、哮鳴音41臨床表現(xiàn)（三）支氣管異物： 1)異物進(jìn)入期：劇烈嗆咳、 憋氣、面色青紫 安靜期： 刺激或炎癥期：陣發(fā)性咳嗽、痰多、喘鳴、發(fā)熱 并發(fā)癥期：支氣管肺炎 阻塞性肺氣腫 肺不張2）檢查：生命體征 呼吸音減低，哮鳴音42

11、診斷病史：較明確的異物吸入史 不明原因的發(fā)熱、 久治不愈的咳嗽 反復(fù)發(fā)生的支氣管肺炎體征：嗆咳；拍擊音 一側(cè)肺部的呼吸音減低43 診斷病史：體征：影像學(xué)檢查：胸透（縱膈擺動） 、胸片（肺氣腫或肺不張）、CT 三維成像 支氣管鏡的檢查44正位片示氣管分叉，左主支氣管內(nèi)有一彎管狀金屬致密影。為氣管切開術(shù)后，氣管套管落入左主支氣管。 45同上病例，側(cè)位片46右側(cè)支氣管異物?；ㄉ谆畎晷宰枞?，吸氣片示右側(cè)肺氣腫，縱隔略左移47同上病例，呼氣片示縱隔進(jìn)一步向左移位 48治療原則：及時診斷、盡早取出。直接喉鏡下取異物支氣管鏡檢查及取異物纖維支氣管鏡檢查及取異物開胸取異物抗炎對癥處理49預(yù)防避免給2歲以下的

12、小兒吃花生、瓜子、豆類的食物養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣糾正口中含物等不良習(xí)慣謹(jǐn)慎從醫(yī)、重視昏迷病人的護(hù)理50消化道異物 Foreign bodies of upper digestive tract咽pharynx食管esophagus51異物的種類動物性的：（7075%） 魚骨、肉骨、 雞骨等金屬性的：（17%；兒童多見60%） 硬幣、針頭、螺帽、剪刀等其他：義齒、果核、棗核、火機(jī)等52異物停留的部位咽部：pharynx 扁桃體tonsilla palatina 舌根部 會厭谷vallecula epiglottica 梨狀窩pyriform sinus53異物停留的部位食管： 食管入口（75%）

13、食管中段（20%） 食管下段（ 4%）54病因兒童口含玩物誤吞成人嬉鬧、輕生進(jìn)食不當(dāng)、神志不清老人口內(nèi)感覺欠靈敏食管本身疾病如食管狹窄或食管癌55臨床表現(xiàn)吞咽疼痛吞咽困難呼吸道癥狀56診斷異物史、疼痛的部位和程度咽、下咽檢查X線檢查： 食管吞鋇透視、胸片； 頸前軟組織側(cè)位片食管鏡 檢查57診斷 X線檢查： 食管吞鋇透視、胸片 頸前軟組織側(cè)位片58食管鏡檢查59并發(fā)癥頸部皮下氣腫或縱隔氣腫食管穿孔，食管周圍炎縱隔炎潰破大血管氣管食管瘺60 治療食管鏡檢查取異物纖維食管鏡檢查取異物Foley管法頸側(cè)切開或開胸取異物抗炎、對癥支持處理并發(fā)癥的處理6162預(yù)防細(xì)嚼慢咽、糾正不良習(xí)慣損壞的義齒要及時修復(fù)注意全麻及昏迷病人的護(hù)理誤咽異物后忌飲醋、吞服食物等63頸部創(chuàng)傷P40464頸部閉合性創(chuàng)傷65氣管閉合性創(chuàng)傷病因：鈍力正面撞擊頸部-氣管軟骨破碎，軟組織撕裂等。臨床表現(xiàn)：疼痛，咳嗽咯血，呼吸困難，氣腫，聲嘶。診斷治療：原則：保持呼吸道通暢，修復(fù)氣管損傷，防止氣管狹窄 保守，氣管切開術(shù)，修復(fù)。66咽及食管閉合性創(chuàng)傷病因：外力，誤吞異物后強(qiáng)行吞咽臨床表現(xiàn)：疼痛，吐血或嘔血，氣腫與氣胸。診斷治療：預(yù)防感染，修復(fù)創(chuàng)面。67頸動脈創(chuàng)傷性栓塞病因：頸動脈被牽拉或挫傷，外膜