1、咯血一、定義 咯血（hemoptysis）：是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。喉及喉以下的呼吸道出血毛細(xì)血管通透性增加血管破裂 咳嗽動(dòng)作口腔排出年齡青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二狹等兒童慢性咳嗽，少量咯血和低色素貧血，注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥40歲以上長期吸煙者高度警惕支氣管肺癌咯血量少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大 咯 血：指24h咯血量超過500ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732) 在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：600ml顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、

2、肺膿腫和出血性 疾病等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞 1. 上呼吸道出血 2. 嘔血在確認(rèn)咯血之前需排除：咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時(shí)可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色食物殘?jiān)?、胃液酸性有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無痰咯血與嘔血的鑒別呼心咯，嘔消化，嘔伴胃液和殘?jiān)?/p>

3、。喉癢胸悶嘔先咳，血中伴痰泡沫化。上腹不適先惡嘔，咯有血痰嘔無它?？A嘔酸有黑便，咯便除非痰咽下。嘔血發(fā)暗咯鮮紅，嘔咯方式個(gè)不同。二、咯血的常見病因與分類（一）咯血的來源肺 循 環(huán)起于右心室動(dòng)脈園錐的肺A提供肺臟的99的血供（為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)發(fā)自于主動(dòng)脈提供肺臟1血供（為高壓系統(tǒng)）肺臟 支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1。 在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4；在原發(fā)性肺癌可增至7。 臨床的咯血90以上來自支氣管循環(huán)。 肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。 1. 氣管、支氣管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患 引起咯血的疾

4、病有近100種。按其解剖部位的不同，可將其分為四大類，即：（二）常見病因與分類咯血的常見病因氣管、支氣管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患 1.氣管的良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤 1.肺部炎癥(尤其 是Klebsiella桿 菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移 性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵 血黃素沉著癥11.肺挫傷 1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3.肺動(dòng)靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺 靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍

5、炎1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋 體病9.肺出血腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò) 張癥子宮內(nèi)膜異位癥 1.氣管、支氣管疾患(1) 氣管的良、惡性腫瘤(2) 急、慢性支氣管炎(3) 支氣管擴(kuò)張(4) 支氣管囊腫(5) 支氣管結(jié)石(6) 支氣管內(nèi)膜結(jié)核(7) 支氣管腺瘤出血機(jī)制炎癥、腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管通透性增高或粘膜下血管擴(kuò)張破裂支氣管擴(kuò)張癥正常胸正位片支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥支 氣 管 肺 癌周圍型肺癌2. 肺部疾患(1) 肺部炎癥(尤其是Kle

6、bsiella桿菌性肺炎)(2) 肺結(jié)核(浸潤性、空洞型、干酪性肺炎)(3) 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌(4) 肺膿腫(5) 肺吸蟲病肺結(jié)核并咯血 結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高（少 量咯血） 病變侵蝕小血管破潰（中等量咯血） 病變空洞壁動(dòng)脈瘤破裂出血或繼發(fā)性支擴(kuò)形成小的動(dòng)靜脈瘺破裂出血（大量咯血）(6) 肺血吸蟲病(7) 肺隔離癥(8) 肺曲菌病(9) 塵肺(10) 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥(11) 肺挫傷2. 肺部疾患肺結(jié)核肺部炎癥3.心血管疾患(1) 二尖瓣狹窄(2) 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(3) 肺梗塞(4) 急性左心衰竭3.心血管疾患(5)肺動(dòng)靜脈瘺(6) 心房粘液瘤(7) 纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞(

7、8) 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓?。 因肺淤血壓力致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂 大咯血。 急性肺水腫（急性左心衰）：咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。 先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）：肺動(dòng)脈高壓咯血；有明顯的病理性心臟雜音。4.全身性疾患(1) 血小板減少(2) 白血病(3) 再生障礙性貧血(4) 血友病(5) 彌漫性血管內(nèi)凝血(6) 抗凝劑治療4.全身性疾患(7) 流行性出血熱(8) 肺出血型鉤端螺旋體病(9) 肺出血腎炎綜合征(10) Wegener氏肉芽腫(11) 白塞氏病(12) 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(13) 子宮

8、內(nèi)膜異位癥血小板減少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等（三）各種原因在咯血中所占的比重1. 國外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他：5（26）(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438 2. 國內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%3. 國內(nèi)另一組5488例患者的病因分布： (1) 惡性腫瘤：44.6% (2) 支氣管、肺部炎癥：35.3% (3) 肺結(jié)核：

9、5.8% (4) 支擴(kuò)：4.3%在大咯血病人中： 1. 支擴(kuò)：30 2. 肺癌：20 3. 肺結(jié)核：1520三、咯血的常見疾病及其臨床特點(diǎn)1. 支氣管肺癌：支氣管肺癌患者有咯 血癥狀者達(dá)5070。(1) 發(fā)病多在四十歲以上的男性，多有長期吸煙史。(2) 早期為刺激性咳嗽。(3) 持續(xù)長久的血痰或小量咯血。大咯血者少見。（一）支氣管疾患(4) X線所見：肺門附近或肺野出現(xiàn)團(tuán)塊狀或圓形陰影多呈分葉狀或毛刺狀，有時(shí)出現(xiàn)阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。支氣管斷層多可顯示支氣管受壓征象。(5) 痰細(xì)胞學(xué)檢查：癌細(xì)胞陽性。(6) 通過纖維支氣管鏡進(jìn)行肺組織活檢，多數(shù)可以得到證實(shí)。2. 支氣管擴(kuò)張：(1) 幼年常

10、有百日咳或麻疹、支氣管肺炎史和先天或獲得性免疫缺陷。多有反復(fù)咳嗽、咯痰或間斷咯血癥狀。(2) 以咳嗽和咯大量膿性痰液為主，間有少量咯血或血痰。(3) 或以反復(fù)間斷性大咯血為主。(4) 體檢兩肺下野濕性羅音。部位常常恒定，時(shí)間恒定，性質(zhì)恒定。廣泛的支氣管擴(kuò)張，尤其是濕性支氣管擴(kuò)張可以出現(xiàn)杵狀指趾。(5) 胸部X線所見：可無異常發(fā)現(xiàn)，也可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺紋理粗重和或伴有蜂窩樣或卷發(fā)樣改變。最后確診需做支氣管造影檢查。3. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核：(1) 多發(fā)生在有結(jié)核病史的青壯年。(2) 咳嗽呈刺激性，伴有反復(fù)小量咯血或痰中帶血，而胸部X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)即或有些異常亦與咯血不相一致。(3) 痰結(jié)核菌常

11、為陽性。(4) 纖維支氣管鏡病理活檢?？勺C實(shí)。（二）肺部疾患1. 肺結(jié)核：肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一，約1/3總者在疾病過程中有不同程度的咯血。(1) 發(fā)病多始于青年，常伴有結(jié)核病的中毒癥狀。(2) 浸潤型肺結(jié)核多為小量咯血或痰中帶血，持續(xù)時(shí)間較長。(3) 空洞型肺結(jié)核：極易多位于肺上野，呈浸潤陰影或空洞形成。病變周圍多伴有散在病灶。(4) X線所見：病變多位于肺上野，呈浸潤陰影或空洞形成。病變周圍多伴有散在病灶。(5) 咯血數(shù)量：與血管的損傷程度有關(guān)，而與病灶大小和多少不成比例。(6) 痰結(jié)核菌陽性，是診斷的可靠依據(jù)。2. 肺炎：(1) 急性肺炎，急性肺炎起病急驟、高熱、胸痛、咳嗽，可伴有

12、短暫的小量咯血或血痰。鐵銹色痰見于肺炎鏈球菌性肺炎；磚紅色痰（或棕紅色膠凍樣痰）見于肺炎桿菌性肺炎。(2) 胸部X線所見：肺炎鏈球菌肺炎呈大葉性或節(jié)段性致密的浸潤陰影；金黃色葡萄球菌肺炎常伴有多發(fā)性小膿腫形成；肺炎支原體肺炎多呈淡薄的局限性浸潤陰影。(3) 痰培養(yǎng)：可以發(fā)現(xiàn)致病菌。（三）心血管疾患1. 肺梗塞：(1) 多由于長期臥床或手術(shù)后病人下肢靜脈血栓脫落或心臟病伴有心房纖顫，右心房附壁血栓脫落引起。(2) 起病急促，突發(fā)性胸痛，呼吸困難和咯血是主要癥狀。(3) 心電圖可出現(xiàn)SQ T 圖形。(4) 肺核素掃描顯示核素缺損。2. 風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄：(1) 充血性咯血或小量咯血：由于左房壓力增高，導(dǎo)致肺充血或肺水腫。臨床表現(xiàn)為呼吸困難伴有大量粉紅色泡沫痰，如肺毛細(xì)血管或支氣管內(nèi)膜微血管破裂也可引起小量咯血。(2) 大量咯血：主要因支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂所致。(3) 心臟病史，心臟增大，心尖部有病理性舒張期雷鳴樣雜音。（四）全身性疾病1. 血流系統(tǒng)疾?。ò籽?、再障、血小板等）。2. 流行性出血熱。3. 肺出血腎炎綜合征。4. 子宮內(nèi)膜異位癥。聯(lián) 想青少年咯血？40歲以上的持續(xù)痰中帶血？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？咯血的伴隨癥狀 急性發(fā)熱、胸痛？