1、關(guān)于急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性解除焦慮、恐懼減少不良刺激，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛、不適降低代謝速率，減少氧耗更好的配合治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪?，在?shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予鎮(zhèn)痛治療評(píng)分方法語(yǔ)言評(píng)分法(VRS)視覺(jué)模擬法(VAS)數(shù)字評(píng)分法 (NRS)面部表情評(píng)分法（FPS）第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疼痛治療藥物治療 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎藥（NSAIDS）

2、 局麻藥 非藥物治療 心理治療 物理治療第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 臨床中應(yīng)用的阿片類(lèi)藥物多為相對(duì)選擇受體激動(dòng)藥。 阿片類(lèi)藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類(lèi)藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰辍?第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用阿片類(lèi) 嗎 啡 治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響 對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重 第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哌替啶體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替

3、啶易蓄積，產(chǎn)生神經(jīng)毒性(CNS癥狀：煩躁、焦慮、癲癇發(fā)作)腎臟功能不良的患者會(huì)減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng) 反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥芬太尼人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥）【特點(diǎn)】對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對(duì)本品特別敏感的病人以及重癥肌無(wú)力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應(yīng)】與嗎啡類(lèi)似，但較輕(與2受體結(jié)合力弱)【注意事項(xiàng)】靜脈注射可引起胸壁肌肉強(qiáng)直肌松藥第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【特點(diǎn)】u

4、阿片受體高選擇性激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)于芬太尼，嗎啡數(shù)倍，比芬太尼強(qiáng)10倍，作用時(shí)間長(zhǎng)2倍。小劑量有一定的催眠作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍更大治療指數(shù)大于25000。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性?xún)?yōu)，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈活，【用法】0.2 0.3 g/kg，恒速維持 0.2 g/kg/hr，單次追加5-10g【不良反應(yīng)】惡心嘔吐瘙癢等不良反應(yīng)少舒芬太尼第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地佐辛的獨(dú)特作用對(duì) 受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、時(shí)間久。對(duì)受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，無(wú)典型的受體依賴(lài)性，受體相關(guān)的不良反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢）對(duì)阿片受體活性極弱，

5、不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對(duì)心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥地佐辛（激動(dòng)-拮抗混合劑）第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總的原則 應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼，舒芬太尼。持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非

6、阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10 治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人 主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療 第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類(lèi)聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月具體用量方法第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用

7、鎮(zhèn)靜藥物第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月躁 動(dòng)引起焦慮的原因均可導(dǎo)致躁動(dòng)某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是常見(jiàn)原因第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁 動(dòng) 的 處 理第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn) 靜 治 療 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受

8、能力，使病人獲得良好睡眠等 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月苯二氮卓類(lèi)藥物 是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用 個(gè)體差異較大，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝 負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生 有可能引起反常的精神作用。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月咪達(dá)唑侖 作用強(qiáng)度是地西泮的23倍，起效快、持續(xù)

9、時(shí)間短、清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人 但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用 咪達(dá)唑侖長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象 丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率 第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月勞拉西泮（氯羥安定） 是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng) 優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用 缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急

10、性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地西泮（安定） 抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異 大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降 靜脈注射可引起注射部位疼痛 安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)可用于急性躁動(dòng)病人的治療 反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng) 第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氟馬西尼 苯二氮卓類(lèi)藥物的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑 不建議在長(zhǎng)期苯二氮卓類(lèi)藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類(lèi)藥物拮抗劑，因?yàn)榧词?.5 mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險(xiǎn)第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月丙

11、 泊 酚（異丙酚） 特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制 亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月丙 泊 酚（異丙酚） 單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人 使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式 部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥 第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月丙 泊 酚（異丙酚） 肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用

12、可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少 因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小時(shí)第二十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月丙 泊 酚（異丙酚） 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用 用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP（顱內(nèi)壓）的升高 而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用 第二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月短期(3天)鎮(zhèn)靜 丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似 丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間

13、明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時(shí)間 勞拉西泮起效慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜 第二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)期(3天)鎮(zhèn)靜 與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早 在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘 勞拉西泮長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性， 且鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意率較高第二十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜劑的選擇方案第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜劑的選擇方案第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜劑的選擇方案第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

14、鎮(zhèn)靜劑的選擇方案第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜劑的選擇方案第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月停 藥 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴(lài)性和戒斷癥狀 苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作 為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推 薦對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪達(dá)唑侖、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪達(dá)唑侖

15、或丙泊酚長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn) 第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)(2013)選擇性2受體激動(dòng)劑右美托咪定能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；具有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類(lèi)用量易喚醒，保持良好定向力，譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚無(wú)呼吸抑制作用，F(xiàn)DA批準(zhǔn)可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)撤離前不需停藥（右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降，非氣管插管

16、患者可能出現(xiàn)氣道梗阻，故在使用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態(tài)）持續(xù)輸注時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可有低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，但停藥后不會(huì)產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應(yīng)第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床常見(jiàn)不良反應(yīng)暫時(shí)性高血壓主要發(fā)生在給負(fù)荷劑量期間通常不需要治療降低負(fù)荷輸注速度即可第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Dex 慎用于：高齡病人低血容量傳導(dǎo)障礙肝腎功能不全糖尿病或慢性高血壓使用血管擴(kuò)張藥物或抑制心肌收縮力藥物小兒和孕婦（缺乏研究資料）第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥效和藥代參數(shù)起效時(shí)間抗高血壓和鎮(zhèn)痛30min達(dá)峰時(shí)間 60 90min作用時(shí)間 2.5 4h生物利用度 肌注：73%蛋白結(jié)合94%代謝 肝酶 P450 葡萄糖醛酸排泄 尿：95%、大便：4%分布半衰期 5min消除半衰期 2 5h第四十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【規(guī)格】2ml200g(按右美托咪定計(jì)) 【包裝】西林瓶包裝。5瓶/盒藥物配制使用前以0.9%的氯化鈉注射液稀釋負(fù)荷量和維持量均使用4g/ml濃度實(shí)際操作：Dex 1支(2mL)+48ml NS輕輕搖勻, 安裝注射泵上使用第四十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物用法負(fù)荷量： 1 g/kg iv 10 mi