1、腦堵塞住院病歷腦堵塞住院病歷腦堵塞住院病歷羅病歷首頁(yè)袀病案號(hào)芀姓名工作單位無(wú)羅性別女家庭地址羅年紀(jì)66郵政編碼（芁婚姻已婚住院日期2016-11-06螈民族漢病史收集日期2016-11-06羈籍貫病史陳說(shuō)者（靠譜性）自己（靠譜）肅職業(yè)無(wú)過(guò)敏史無(wú)螞主訴：左邊肢體無(wú)力半年、加重伴頭暈、頭痛1天。葿現(xiàn)病史：患者半年前無(wú)顯然誘因忽然暈倒，由家人送往我縣人民醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查明確診斷為腦擁堵急性發(fā)生，經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)左邊肢體行動(dòng)不便。患者于一天前出現(xiàn)頭痛、頭暈既而左邊肢體行動(dòng)不便加重，歇息后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于今天到我院就診，經(jīng)門(mén)診診斷為“腦擁堵后遺癥”收住住院?；颊咦杂X(jué)病以來(lái)精神、睡眠

2、差，飲食、二便正常，無(wú)顯然體重減少。螇既往史：高血壓病史10余年，糖尿病史6年否定肝炎、結(jié)核等傳患病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。膅個(gè)人史：出生當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)抽煙及喝酒喜好。肂婚育史：19歲成婚，育有兩子一女，均體健。羇家族史：否定家族性遺傳病史。薅體格檢查芅體溫：36.5脈搏：69次/分呼吸：18次/分血壓150/90mlHg艿一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型偏胖，自由體位，查體合作。蠆皮膚黏膜：皮膚溫度正常，未見(jiàn)黃疸、皮疹及出血點(diǎn)。芄淋奉承：渾身淋奉承未腫大。蒞頭部：頭型正常，頭發(fā)花白、散布平均，頭部無(wú)疤痕。蝕眼：眼瞼無(wú)水腫、結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光發(fā)射存在，

3、視力正常。肇耳：耳朵無(wú)畸形，外耳道無(wú)異樣分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。莇口：口唇無(wú)發(fā)紺，牙齒無(wú)零落，牙齦無(wú)充血及萎縮，扁桃體無(wú)腫大，聲音無(wú)沙啞。蒅鼻:鼻道暢達(dá)，鼻中隔無(wú)偏曲，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。肁頸部：無(wú)抵擋，雙側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，未涉及甲狀腺腫大，頸動(dòng)脈搏動(dòng)顯然。衿胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，呼吸節(jié)律正常，雙側(cè)乳房對(duì)稱，乳頭無(wú)溢液，乳房皮膚無(wú)異樣。肆肺臟：薄視：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)相等，無(wú)異樣起伏。蒂觸：雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙側(cè)語(yǔ)音震顫無(wú)顯然差異，無(wú)胸膜摩擦感。芇叩：叩診呈清音，肺下界位于右鎖骨中線上第5肋間，肩胛線第9肋間，左邊肩胛線第10肋間，雙肺下界挪動(dòng)度約4cm。裊聽(tīng)：呼吸音清，無(wú)病理性呼

4、吸音。薄心臟：袃視：心前區(qū)無(wú)異樣隆起，心尖搏動(dòng)位于左邊第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm。搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm。罿觸：心尖部無(wú)震顫、沒(méi)心包摩擦感及抬舉性搏動(dòng)。袈叩：心臟相對(duì)濁音界以下：蚄右邊（cm）羀肋空隙蟻?zhàn)筮叄╟m）蚇2螄莁3膈2蒆襖4螁3袀膄6羄膂8莈注：鎖中線距離前正中線9cm芇聽(tīng)：心率69次/分，心臟搏動(dòng)有力、心律齊整，沒(méi)心包摩檫音。肄腹部：荿視：腹部對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)皮疹及瘢痕。肀觸：腹壁嬌貴，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未涉及。羆叩：無(wú)挪動(dòng)性濁音。肄聽(tīng)：腸鳴音正常，無(wú)振水音。螀肛門(mén)及直腸：無(wú)肛裂及脫肛，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹小和壓痛，無(wú)異樣分泌物。蒈脊柱四肢：脊柱生理曲折正常

5、，四肢無(wú)畸形，肌張力正常。螅神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺(jué)存在，腹壁反射存在，二頭肌，膝腱及跟腱反射正常，巴賓斯基征（）。膃最后診斷：初步診斷：膁腦擁堵后遺癥腦擁堵后遺癥芀高血壓高血壓螈糖尿病糖尿病芃初次病程記錄薂時(shí)間：2016-11-06（一）（二）蚈本病例特色薇（1）、患者田秀連，女，66.（2）、患者于一天前出現(xiàn)頭痛、頭暈既而左邊肢體行動(dòng)不便加重，歇息后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于今天到我院就診，經(jīng)門(mén)診診斷為“腦擁堵后遺癥”收住住院。患者自覺(jué)病以來(lái)精神、睡眠差，飲食、二便正常，無(wú)顯然體重減少。高血壓病史10余年，糖尿病史6年否定肝炎、結(jié)核等傳患病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：體溫：36.5脈搏：69次/分、呼吸：18次

6、/分、血壓150/90mlHg、自由體位，查體合作。（二）、初步診斷：腦擁堵后遺癥、高血壓、糖尿病（三）、診斷計(jì)劃：、進(jìn)一步圓滿有關(guān)協(xié)助檢查。、降血壓、活血化瘀、改良微循環(huán)等對(duì)癥治療。、低鹽、低糖、低脂飲食。2016118今天查房：患者住院第3天，神志清，左邊肢體行走無(wú)力緩解，頭暈癥狀減少，血壓：140/90mlHg，飲食尚可，二便如常，連續(xù)對(duì)癥治療。20161111今天查房：患者住院第6天，血壓135/75mlHg,左邊肢體無(wú)力顯然減少，可自由行走，頭暈、頭痛癥狀減少，飲食、睡眠、二便如常，連續(xù)堅(jiān)固治療。20161115出院記錄患者田秀連，女，66歲。于一天前出現(xiàn)頭痛、頭暈既而左邊肢體行動(dòng)不便加重，歇息后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于今天到我院就診，經(jīng)門(mén)診診斷為“腦擁堵后遺癥”收住住院?；颊咦杂X(jué)病以來(lái)精神、睡眠差，飲食、二便正常，無(wú)顯然體重減少。高血壓病史10余年口服阿司匹林、尼群地相同藥物治療，糖尿病史6年口服二甲雙胍等藥物治療，否定肝炎、結(jié)核等傳患病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：體溫：36.5脈搏：69次/分、呼吸：18次/分、血壓150/90mlHg、自由體位，查體合作。住院初步診斷為：腦擁堵后遺癥、高血壓、糖尿病。經(jīng)過(guò)降血壓、活血化瘀、改良微循環(huán)等對(duì)癥治療后，患者頭痛、頭暈及左邊肢體麻痹、酸軟減少，行走無(wú)力等癥狀消逝，面色紅潤(rùn)，精神食欲、睡眠恢復(fù)正常。查體：體溫：36.2，脈搏：7