1、饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)第1頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四目的解釋饑餓和創(chuàng)傷情況下代謝反應(yīng)的不同解釋創(chuàng)傷對(duì)代謝率及營養(yǎng)素利用的影響確定代謝應(yīng)激狀態(tài)下能量和蛋白質(zhì)的需求第2頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四第3頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四禁食早期小腸肌肉肝大腦腎糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3酮體甘油AGL第4頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四禁食早期Intestine肌肉肝大腦腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂

2、肪第5頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四饑餓時(shí)代謝反應(yīng)激素來源分泌變化去甲腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素腎上腺腎上腺素腎上腺甲狀腺素T4甲狀腺（在外周轉(zhuǎn)化為T3）Landberg L, et al. N Engl J Med 1978;298:1295.第6頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四饑餓狀態(tài)下的能量消耗010203040部分饑餓天數(shù)氮排泄（克/天）1284完全饑餓正常范圍Long CL et al. JPEN 1979;3:452-456第7頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)時(shí)間能量消耗退潮期漲潮期Cut

3、herbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55第8頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)：退潮期以低血容量休克為特征優(yōu)先維持生命及內(nèi)穩(wěn)態(tài) 心輸出量 氧消耗血壓 組織灌注體溫 代謝率 Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997第9頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四創(chuàng)傷時(shí)

4、代謝反應(yīng)：漲潮期兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素胰高血糖素釋放細(xì)胞因子、脂類介質(zhì)生成急性時(shí)期蛋白Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997 第10頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)脂類分解肝臟 & 肌肉 (糖原)肌肉 (氨基酸)脂肪酸葡萄糖氨基酸內(nèi)分泌反應(yīng)第11頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)天數(shù)Long CL

5、, et al. JPEN 1979;3:452-456嚴(yán)重?zé)齻麚p傷膿毒癥感染擇期手術(shù)第12頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四創(chuàng)傷嚴(yán)重程度: -氮丟失和代謝率的影響Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456 基礎(chǔ)代謝率CirugamayorCirugaelectivaInfeccinSepsisgraveQuemaduramoderada a grave 尿氮丟失大手術(shù)擇期手術(shù)感染嚴(yán)重膿毒癥中到重度燒傷第13頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)饑餓創(chuàng)傷或疾病代謝率機(jī)體能量保存消耗

6、機(jī)體蛋白保存消耗尿氮體重下降慢快機(jī)體可以耐受饑餓，但在嚴(yán)重?fù)p傷或疾病的情況下卻不能。Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983. 第14頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四 外科創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)：-創(chuàng)傷后代謝改變Intestine肌肉肝大腦n腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂肪第15頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四能量需求間接測(cè)量法Harris-Benedict 應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)2530 kcal/(kgd)第16頁

7、，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)：營養(yǎng)需求例如：臥床腫瘤病人的能量需求 = BEE1.101.2ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456損傷小手術(shù)長(zhǎng)骨骨折惡性腫瘤腹膜炎/膿毒癥嚴(yán)重感染/多發(fā)創(chuàng)傷多器官功能衰竭綜合征燒傷應(yīng)激系數(shù)1.001.101.151.301.101.301.101.301.201.401.201.401.202.00第17頁，共27

8、頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四營養(yǎng)過量的代謝反應(yīng)高血糖高甘油三酯血癥高碳酸血癥脂肪肝低磷血癥、低鎂血癥、低鉀血癥Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139第18頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四應(yīng)激狀態(tài)下的宏量營養(yǎng)素需求碳水化合物至少每天100g以預(yù)防酮癥應(yīng)激狀態(tài)下，碳水化合物的攝取應(yīng)占總能量的30%40%葡萄糖攝入不應(yīng)超過5mg/公斤/分)Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1

9、:22SA第19頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四應(yīng)激狀態(tài)下的宏量營養(yǎng)素脂肪占總能量的20%35%靜脈輸注的最大推薦量為：1.0 1.5g/kg/d檢測(cè)甘油三酯水平以確保足夠的脂肪清除第20頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四應(yīng)激狀態(tài)下的宏量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)應(yīng)激狀態(tài)下，需求范圍在1.22.0g/kg/d應(yīng)激狀態(tài)下，占總能量的20%30%Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA第21頁，共27頁，2022年，5月2

10、0日，5點(diǎn)30分，星期四確定住院患者的蛋白質(zhì)應(yīng)激水平熱/氮比蛋白質(zhì)/總能量蛋白質(zhì)/公斤體重 無應(yīng)激 150:1 15% 蛋白質(zhì)0.8 g/kg/day中度應(yīng)激150-100:115-20% 蛋白質(zhì)1.0-1.2 g/kg/day1.5-2.0 g/kg/day 20% 蛋白質(zhì) 100:1 重度應(yīng)激第22頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四谷氨酰胺在代謝應(yīng)激中的作用被認(rèn)為是治療重癥患者的“必需氨基酸”創(chuàng)傷后耗竭為免疫細(xì)胞及消化道細(xì)胞提供能量協(xié)助維持和保護(hù)腸粘膜的完整性危重癥禁食超過3天Smith RJ, et al. JPEN 1990;14(4 Suppl):94S-99S

11、; Pastores SM, et al. Nutrition 1994;10:385-391Calder PC. Clin Nutr 1994;13:2-8; Furst P. Eur J Clin Nutr 1994;48:607-616 Standen J, Bihari D. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:149-157第23頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四精氨酸在代謝應(yīng)激中的作用為免疫系統(tǒng)提供底物增加代謝應(yīng)激后的氮儲(chǔ)備在動(dòng)物模型中可促進(jìn)傷口愈合刺激生長(zhǎng)激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前體不適用于膿毒癥和炎性反應(yīng)危重癥

12、+嚴(yán)重感染者： 應(yīng)注意使用燒傷患者的協(xié)助康復(fù)Barbul A. JPEN 1986;10:227-238; Barbul A, et al. J Surg Res 1980;29:228-235“給膿毒癥患者應(yīng)用精氨酸好似火上澆油！” - B. Mizock, Medical Intensive Care Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL 第24頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)30分，星期四主要維生素和礦物質(zhì)維生素A傷口愈合及組織修復(fù)維生素C 膠原合成，傷口愈合B族維生素代謝，碳水化合物的利用維生素B6蛋白質(zhì)合成的必要成分鋅傷口愈合，免疫作用，蛋白質(zhì)合成維