1、第十三章 醫(yī)患糾紛與醫(yī)患溝通廈門市第五醫(yī)院急診科 楊凱春第1頁(yè)現(xiàn) 實(shí) 問 題為何醫(yī)患糾紛是社會(huì)焦點(diǎn)問題之一?醫(yī)患糾紛產(chǎn)生主要原因是什么?醫(yī)患溝通與醫(yī)患糾紛有何聯(lián)絡(luò)?在處理醫(yī)患糾紛中什么方法對(duì)醫(yī)患雙方更有益?有何方法能夠降低或減輕醫(yī)患糾紛?發(fā)生較大醫(yī)患糾紛后,醫(yī)院和個(gè)人應(yīng)該怎樣應(yīng)對(duì)?第2頁(yè)目 錄01醫(yī)患糾紛概述02醫(yī)患糾紛處理程序03醫(yī)患糾紛處理中多方溝通04醫(yī)患糾紛案例分析第3頁(yè)第一節(jié) 醫(yī)患糾紛概述二、醫(yī)患糾紛分類一、醫(yī)患糾紛定義三、醫(yī)患糾紛與醫(yī)患溝通關(guān)系第4頁(yè)醫(yī)患糾紛定義醫(yī)患糾紛狹義是指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因認(rèn)定存在分歧從而引發(fā)爭(zhēng)議事件;醫(yī)患糾紛廣義是指患方認(rèn)為在診療護(hù)理過程中患者權(quán)益(

2、身體權(quán)、生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、聲譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、處罰權(quán)等)受到侵害,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任或賠償損失事件。第5頁(yè)醫(yī)患糾紛分類糾紛產(chǎn)生原因非醫(yī)源性糾紛患方本身原因其它事件引發(fā)患方不良動(dòng)機(jī)無過失損害服務(wù)缺點(diǎn)引發(fā)醫(yī)療過失引發(fā)醫(yī)源性糾紛第6頁(yè)醫(yī)患糾紛分類費(fèi)醫(yī)療事故糾紛醫(yī)療事故糾紛糾紛事件性質(zhì)第7頁(yè)醫(yī)患糾紛分類糾紛發(fā)生學(xué)科。兒科醫(yī)患糾紛婦科醫(yī)患糾紛外科醫(yī)患糾紛內(nèi)科醫(yī)患糾紛第8頁(yè)醫(yī)患糾紛與醫(yī)患溝通關(guān)系醫(yī)患溝通不良易引發(fā)糾紛;醫(yī)患有效溝通可防范醫(yī)患糾紛。第9頁(yè)第二節(jié) 醫(yī)患糾紛處理程序二、處理主要路徑與程序一、處理標(biāo)準(zhǔn)三、醫(yī)患糾紛防范第10頁(yè)處 理 原 則 以侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

3、等相關(guān)法律法規(guī)為基本準(zhǔn)則以事實(shí)為依據(jù);遵照公開、公平、公正、及時(shí)、便民標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)持實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度;依照正當(dāng)處理程序,認(rèn)真做好調(diào)查研究和判定等工作;做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、結(jié)論有據(jù)、責(zé)任明確、處理恰當(dāng),以保護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。第11頁(yè)處理主要路徑與程序調(diào)解民事訴訟協(xié)商醫(yī)療糾紛處理路徑第12頁(yè)處理主要路徑與程序處理程序結(jié)案匯報(bào) 處理相關(guān)責(zé)任人向患方通知處理意見保留證據(jù)及時(shí)匯報(bào)調(diào)查分析第13頁(yè)醫(yī)患糾紛防范完善醫(yī)療規(guī)章制度，堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管;加強(qiáng)衛(wèi)生法律教育，樹立依法行醫(yī)理念；重視醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，提升醫(yī)療技術(shù)水平；堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，提升職業(yè)道德水平。第14頁(yè)

4、第三節(jié) 醫(yī)患糾紛處理中多方溝通二、醫(yī)患糾紛處理中溝通一、溝通標(biāo)準(zhǔn)和路徑第15頁(yè)溝通標(biāo)準(zhǔn)和路徑 醫(yī)患雙方應(yīng)本著尊重、了解、處理問題態(tài)度,以事實(shí)為依據(jù),堅(jiān)持公正合理、適度可行、互諒互讓標(biāo)準(zhǔn)。第16頁(yè)溝通標(biāo)準(zhǔn)和路徑溝通路徑 面對(duì)面溝通、電話溝通、書面溝通、傳統(tǒng)媒體(報(bào)紙、廣播電視)、網(wǎng)絡(luò)媒體(電子郵件、論壇、微博)、新聞公布會(huì)等。第17頁(yè)醫(yī)患糾紛處理中溝通醫(yī)院內(nèi)部溝通 統(tǒng)一意見 協(xié)調(diào)配合醫(yī)患溝通 從容冷靜，主動(dòng)面對(duì) 尊重患方，取得信任 慎重解釋，科學(xué)引導(dǎo)第18頁(yè)醫(yī)患糾紛處理中溝通與衛(wèi)生行政部門溝通與司法機(jī)關(guān)溝通與公安機(jī)關(guān)溝通與媒體部門溝通與社會(huì)其它部門溝通第19頁(yè)第四節(jié) 醫(yī)患糾紛案例分析第20頁(yè)案例

5、一患者概要 患者男性,23歲,工人,漢族,高漢字化。診治概況 患者因搬運(yùn)重物時(shí)造成左腕扭傷,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療和功效鍛煉效果不佳,來院就醫(yī)收住入院,診療為“左腕下尺橈關(guān)節(jié)分離”。經(jīng)科室討論,決定擇期行左尺骨小頭切除術(shù)。術(shù)前1天經(jīng)治醫(yī)師因進(jìn)修結(jié)束離院,未進(jìn)行術(shù)前談話和簽字?；颊呤中g(shù)順利,術(shù)后切口甲級(jí)愈合,出院進(jìn)行功效鍛煉。3個(gè)月后患者因癥狀無顯著改進(jìn)再次入院復(fù)查,肌電圖檢驗(yàn)無異常,考慮為術(shù)后功效鍛煉不夠,囑加強(qiáng)功效鍛煉?；颊哒J(rèn)為術(shù)中損傷神經(jīng),以疼痛為由拒絕功效鍛煉。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為患者不配合功效鍛煉,卻找醫(yī)院麻煩。后患者前臂肌肉遂呈廢用性萎縮。第21頁(yè)案例一糾紛事由 患者認(rèn)為:術(shù)前未談話,未經(jīng)本人同

6、意切掉尺骨小頭;手術(shù)適應(yīng)證掌握不嚴(yán);經(jīng)治醫(yī)師不負(fù)責(zé)任;術(shù)中損傷神經(jīng)。患者要求醫(yī)院賠禮道歉,并賠償經(jīng)濟(jì)損失處理情況 醫(yī)院調(diào)查認(rèn)為,患者反應(yīng)術(shù)前未談話、未簽手術(shù)同意書問題屬實(shí),但有手術(shù)就有適應(yīng)證,手術(shù)方法合理;經(jīng)物理檢驗(yàn)和肌電圖檢驗(yàn)不支持術(shù)中損傷神經(jīng);造成術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不滿意是因?yàn)槿狈πу憻捤隆Ｔ悍秸\(chéng)懇向患者作了耐心細(xì)致解釋和溝通,提議其加強(qiáng)功效鍛煉,爭(zhēng)取早日康復(fù),對(duì)其相關(guān)賠償要求給予拒絕。第22頁(yè)案例一處理情況 患者對(duì)醫(yī)院回復(fù)不滿意,情緒激動(dòng),向上級(jí)部門投訴,要求定性為醫(yī)療事故。為緩解矛盾,醫(yī)院通知患者所在單位領(lǐng)導(dǎo)來院幫助處理,經(jīng)雙方共同協(xié)作,患者情緒一度穩(wěn)定,但仍拒絕功效鍛煉。因重復(fù)勸

7、解無效,醫(yī)院申請(qǐng)了醫(yī)療事故技術(shù)判定。判定認(rèn)為不組成醫(yī)療事故,但存在“無術(shù)前小結(jié)和談話簽字”等不足。經(jīng)醫(yī)院、患者及其單位領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)商,達(dá)成和解協(xié)議,最終處理了這起長(zhǎng)達(dá)2年糾紛。第23頁(yè)案例一評(píng)析 1.從整個(gè)案情來看,經(jīng)治醫(yī)師工作責(zé)任心不強(qiáng),交接班制度不落實(shí),造成無術(shù)前小結(jié)和術(shù)前談話,未經(jīng)患者簽手術(shù)知情同意書,是引發(fā)糾紛根本原因。 2.在糾紛發(fā)生早期,個(gè)別醫(yī)護(hù)人員不注意聽取患者意見,解釋不夠耐心,語(yǔ)言生硬,使患者不了解并產(chǎn)生對(duì)立情緒,從而加劇了醫(yī)患矛盾。 3.在患者投訴后,醫(yī)院能及時(shí)組織調(diào)查,并封存病歷及相關(guān)資料,主動(dòng)與患者溝通,對(duì)診治過程存在不足進(jìn)行耐心細(xì)致解釋,在一定程度上取得了患者諒解,緩解

8、了醫(yī)患矛盾,預(yù)防了事態(tài)擴(kuò)大。 4.在患者情緒激動(dòng),重復(fù)勸解無效等情況下,醫(yī)院及時(shí)借助外圍力量,聯(lián)絡(luò)患者單位領(lǐng)導(dǎo)來醫(yī)院幫助處理,穩(wěn)定患者情緒,并主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)判定。最終在醫(yī)院、患者及其單位領(lǐng)導(dǎo)三方共同努力下圓滿處理了這起長(zhǎng)達(dá)2年之久醫(yī)患糾紛。第24頁(yè)案例二患者概要 患者女性,25歲,漢族,外地務(wù)工人員。診治概況 患者因妊娠39周入住婦產(chǎn)科。次日凌晨自然分娩一女嬰,因臍帶過長(zhǎng)繞頸3周,出現(xiàn)新生兒重度窒息,阿氏評(píng)分1分。經(jīng)緊急搶救,產(chǎn)后5分鐘后阿氏評(píng)分8分,轉(zhuǎn)兒科治療。糾紛事由 患兒臨床治愈后,家長(zhǎng)拒絕孩子出院,認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員過失造成嬰兒產(chǎn)后重度窒息,可能引發(fā)弱智、低能或殘疾,并以書面形式向醫(yī)院

9、提出:“放棄孩子,免收一切住院費(fèi)用要求”。今后,家長(zhǎng)既不探視孩子,也不交付任何費(fèi)用。第25頁(yè)案例二處理情況 面對(duì)嬰兒家長(zhǎng)無理取鬧,醫(yī)院繼續(xù)精心照料和喂養(yǎng)嬰兒。為證實(shí)患兒健康狀態(tài),獲取權(quán)威性診療依據(jù),兒科醫(yī)師帶嬰兒到某兒童醫(yī)院進(jìn)行健康檢驗(yàn),結(jié)果正常。今后屢次請(qǐng)家長(zhǎng)將嬰兒接回家,最終嬰兒父親提出“在接到醫(yī)院關(guān)于孩子一切后遺癥由院方負(fù)責(zé)擔(dān)保書后,愿將孩子接回家撫養(yǎng)”要求。對(duì)這種無標(biāo)準(zhǔn)要求,醫(yī)院顯然不能接收,決定主動(dòng)利用法律伎倆維護(hù)醫(yī)院權(quán)益,遂向法院提出訴訟。經(jīng)數(shù)次法庭調(diào)解和辯論,法院判決被告敗訴。被告不服,上訴至中級(jí)法院,中級(jí)法院判決“駁回上訴,維持原判”。判決下達(dá)后,家長(zhǎng)及時(shí)將患兒接回家,并支付了

10、有關(guān)費(fèi)用。第26頁(yè)案例二評(píng)析 1.這是一例利用法律伎倆解決醫(yī)患糾紛成功案例。院方在家長(zhǎng)提出無理要求,經(jīng)再三做工作無效情況下,果斷地采取法律伎倆,依法維護(hù)權(quán)益。 2.在處理過程中,醫(yī)院始終掌握了主動(dòng)權(quán),各種材料準(zhǔn)備認(rèn)真,證據(jù)確鑿,理由充分,得到了法院理解和支持,最后經(jīng)過二審結(jié)案,使這起醫(yī)患糾紛圓滿解決,維護(hù)了醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益。 3.本案例也給我們留下了許多思索,提醒每一位醫(yī)務(wù)人員,在醫(yī)療護(hù)理工作中,不但要有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和精湛技術(shù),而且要具有法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí),才能有效地處理各種醫(yī)患糾紛。第27頁(yè)案例三患者概要 患者男性,61歲,漢族,退休工人。診治概況 患者因“重復(fù)咳嗽，伴心悸、氣急1個(gè)月”收入院，

11、初步診療為：慢性支氣管炎，肺氣腫;肺心病,房顫,心功效級(jí)。醫(yī)囑:一級(jí)護(hù)理,留陪護(hù),心電監(jiān)護(hù),給予抗炎、強(qiáng)心、利尿等處理。經(jīng)治療后,患者心悸、氣急有所緩解,繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)和治療。入院第三日晚23時(shí)28分,患者病情突然加重,心跳、呼吸驟停,經(jīng)搶救無效于凌晨2時(shí)死亡?；颊咚劳龊?因?yàn)闆]有陪護(hù),又聯(lián)絡(luò)不到家眷,故將尸體移至太平間。第28頁(yè)案例三糾紛事由 第二天早晨,患者家眷來院后發(fā)覺患者已死,且尸體已移走,悲憤之余異常激動(dòng),大吵大鬧認(rèn)為是非正常死亡,而且尸體被私自處理,要求追究醫(yī)院責(zé)任。處理情況 院方將相關(guān)情況向家眷進(jìn)行耐心解釋,但家眷不能接收,并糾集一幫人大鬧醫(yī)院。在此情況下,院方馬上封存病歷,搜集材

12、料,并及時(shí)組織討論,認(rèn)為患者診療成立,人院后處置辦法適當(dāng),病情惡化后搶救及時(shí),用藥無誤?；颊呤橇璩?點(diǎn)死亡,在既無陪護(hù)又聯(lián)絡(luò)不到家眷情況下,將尸體移至太平間,符合醫(yī)療程序?；颊邔儆谡Ｋ劳?院方不負(fù)擔(dān)任何責(zé)任。家眷不服,要求給予經(jīng)濟(jì)賠償。在重復(fù)解釋和溝通無效情況下,醫(yī)院提出進(jìn)行尸體解剖,以查明死因,但家眷拒絕,并組織十多人對(duì)醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)三天兩夜圍攻。醫(yī)院請(qǐng)求公安局和衛(wèi)生局出面幫助處理。最終,經(jīng)市公安局、衛(wèi)生局和死者單位共同調(diào)解,以醫(yī)院給予家眷適當(dāng)困難補(bǔ)助方式處理了糾紛。第29頁(yè)案例三糾紛事由 第二天早晨,患者家眷來院后發(fā)覺患者已死,且尸體已移走,悲憤之余異常激動(dòng),大吵大鬧認(rèn)為是非正常死亡,而且

13、尸體被私自處理,要求追究醫(yī)院責(zé)任。處理情況 院方將相關(guān)情況向家眷進(jìn)行耐心解釋,但家眷不能接收,并糾集一幫人大鬧醫(yī)院。在此情況下,院方馬上封存病歷,搜集材料,并及時(shí)組織討論,認(rèn)為患者診療成立,人院后處置辦法適當(dāng),病情惡化后搶救及時(shí),用藥無誤?；颊呤橇璩?點(diǎn)死亡,在既無陪護(hù)又聯(lián)絡(luò)不到家眷情況下,將尸體移至太平間,符合醫(yī)療程序?；颊邔儆谡Ｋ劳?院方不負(fù)擔(dān)任何責(zé)任。家眷不服,要求給予經(jīng)濟(jì)賠償。在重復(fù)解釋和溝通無效情況下,醫(yī)院提出進(jìn)行尸體解剖,以查明死因,但家眷拒絕,并組織十多人對(duì)醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)三天兩夜圍攻。醫(yī)院請(qǐng)求公安局和衛(wèi)生局出面幫助處理。最終,經(jīng)市公安局、衛(wèi)生局和死者單位共同調(diào)解,以醫(yī)院給予家眷適

14、當(dāng)困難補(bǔ)助方式處理了糾紛。第30頁(yè)案例三評(píng)析 1.引發(fā)糾紛關(guān)鍵是以下三個(gè)步驟。一是醫(yī)患溝通不夠,病情交代不夠細(xì)致?；颊卟∏檩^重,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病情嚴(yán)重程度、可能出現(xiàn)危險(xiǎn)性及意外如實(shí)地通知家眷,讓其有思想準(zhǔn)備。二是即使有留人陪護(hù)醫(yī)囑,但沒有落實(shí),家眷有責(zé)任,科室也有疏漏?？剖覒?yīng)講明陪護(hù)主要性,假如家眷不一樣意,應(yīng)請(qǐng)家眷簽字,醫(yī)院可免責(zé)。三是當(dāng)家眷不在場(chǎng)、患者因突然病情改變搶救無效死亡時(shí),尸體處理應(yīng)慎重,應(yīng)設(shè)法與家眷或患者單位聯(lián)絡(luò),確實(shí)無法聯(lián)絡(luò),可向醫(yī)院主管部門匯報(bào),必要時(shí)向上級(jí)主管部門匯報(bào)。 第31頁(yè)案例三評(píng)析 2.當(dāng)患方采取圍攻醫(yī)院等過激行為時(shí),醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與患者單位、行政部門和公安部門溝通,主動(dòng)

15、求援,經(jīng)過行政制約、警力干預(yù)等正當(dāng)伎倆,阻止患方侵權(quán),預(yù)防糾紛惡性發(fā)展,防止造成醫(yī)院被動(dòng)。 3.醫(yī)患糾紛常在責(zé)任認(rèn)定和處理步驟上存在分歧,雙方既要按法規(guī)爭(zhēng)取權(quán)益,也要加強(qiáng)溝換位思索,在取得共識(shí)前提下,本著公正合理、適度可行、互諒互讓標(biāo)準(zhǔn),妥善處理醫(yī)患糾紛。第32頁(yè)案例四患者概要 患兒男,1個(gè)月,其父親為一診所醫(yī)生。診治概況 患兒因出生后2周出現(xiàn)喂養(yǎng)困難,近日出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、氣促。轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(A醫(yī)院),醫(yī)院出具病情通知書,通知孩子有支氣管肺炎、心臟雜音、心臟血液分流,疑為先天性心臟病,提議進(jìn)行開胸修補(bǔ)手術(shù)?；純焊赣H李某營(yíng)患兒到另一所醫(yī)院(B醫(yī)院)就診,給予抗感染等對(duì)癥支持處理后患兒發(fā)燒、氣促有

16、所減輕,并提議深入診治。第33頁(yè)案例四糾紛事由 患兒父親李先生在B醫(yī)院就診后,即向媒體報(bào)料稱:A醫(yī)院提議進(jìn)行開胸手術(shù),手術(shù)費(fèi)要15萬元。B醫(yī)院開了幾十塊錢藥品,“孩子就治好了,能吃能睡”。所以,李先生懷疑A醫(yī)院誤診、存在過分醫(yī)療,要求醫(yī)院撤消科主任,退還5000元住院費(fèi),賠償10萬元。此事件由一主流媒體報(bào)道,題為“1月患兒開胸手術(shù)?傷不起!”,此事引發(fā)網(wǎng)上熱議,基本上都是一邊倒地指責(zé)醫(yī)院。事件隨即引發(fā)醫(yī)患信任危機(jī),A醫(yī)院多名患兒因媒體報(bào)道后影響,患兒家長(zhǎng)拒絕做手術(shù), 第十二草 篋造成病情惡化。第34頁(yè)案例四處理情況 媒體報(bào)道后第二日,李先生和家人帶著患兒再次來到A醫(yī)院,和李先生一同前往還有A家

17、和B家醫(yī)院所在地多家媒體記者。A醫(yī)院向媒體表示,該院已組織醫(yī)學(xué)教授小組討論,討論結(jié)果認(rèn)為:醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行檢驗(yàn)合理,診療正確,診療辦法符合診療常規(guī)。A醫(yī)院和B醫(yī)院對(duì)患兒處理辦法不一樣,針對(duì)疾病病癥不一樣,處理問題程度也不一樣。當(dāng)初要求患兒做外科手術(shù)有指征?！?5萬元手術(shù)費(fèi)用”說法是家長(zhǎng)杜撰,醫(yī)院并未提過,手術(shù)費(fèi)用花費(fèi)僅需3萬元左右。 第35頁(yè)案例四處理情況 患兒之后因氣促、呼吸困難再次入B醫(yī)院治療,許多媒體對(duì)事件產(chǎn)生了疑問,輿論也開始從邊倒批判醫(yī)院逐步向理性客觀思索轉(zhuǎn)變。李先生堅(jiān)持認(rèn)為孩子不用手術(shù)就好了,而A醫(yī)院當(dāng)初卻堅(jiān)持動(dòng)刀,屬于誤診。伴隨越來越多媒體關(guān)注,李先生不堪其擾,開始拒絕接收采訪。

18、患兒一個(gè)月后在某大學(xué)從屬醫(yī)院被確診為先天性心臟病,并進(jìn)行了手術(shù)治療,治療費(fèi)用為3.2萬元。李先生委托該醫(yī)院向社會(huì)公布了他一封致歉信,認(rèn)可了自己錯(cuò)誤。第36頁(yè)案例四評(píng) 析 1.現(xiàn)今社會(huì),伴隨網(wǎng)絡(luò)、微博等新媒體介入,醫(yī)患糾紛易被卷入輿論漩渦,此事件之所以引得輿論嘩然,凸顯了公眾對(duì)過分醫(yī)療和亂收費(fèi)等現(xiàn)象強(qiáng)烈擔(dān)憂和不滿。 2.A醫(yī)院在此事件中幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)方法值得借鑒:快速組織院內(nèi)教授討論,掌握事實(shí)依據(jù)搭建與媒體溝通橋梁。在經(jīng)過科學(xué)充分論證,以及掌握事實(shí)和理論依據(jù)后,經(jīng)過大眾通俗易懂方式,主動(dòng)同媒體進(jìn)行溝通,經(jīng)過媒體快速澄清事實(shí)。比如,A醫(yī)院請(qǐng)多家媒體記者來醫(yī)院隨機(jī)抽取既往患兒進(jìn)行先天性心臟病手術(shù)病歷,并公布其住院費(fèi)用,用事實(shí)證實(shí)“15萬元醫(yī)療費(fèi)”是患兒父親主觀猜測(cè)數(shù)據(jù)。 3.加強(qiáng)醫(yī)院管理、強(qiáng)化醫(yī)患溝通,應(yīng)強(qiáng)化事前監(jiān)管,從制度上防范醫(yī)生過分醫(yī)療,根除醫(yī)生誤診生存土壤。第37頁(yè)實(shí)踐作業(yè) 患者男性,25歲,因彎腰搬重物時(shí)造成下腰部和右下肢牽扯性