1、結(jié)核病患兒的護(hù)理第1頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二一、概 述 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。第一節(jié) 總論第2頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 【病因】 1.病原體為結(jié)核分枝桿菌，革蘭染色陽(yáng)性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型、鼠型，對(duì)人類有致病性的主要是人型和牛型，我國(guó)小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。 第3頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2.對(duì)酸、堿

2、、消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，但對(duì)濕熱敏感，6530分鐘即可滅活，干熱10020分鐘滅活。痰液中的結(jié)核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時(shí)處理才被殺滅。第4頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 【發(fā)病機(jī)制】 機(jī)體初次感染結(jié)核桿菌48周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫，同時(shí)出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。 再次接觸結(jié)核桿菌或其代謝產(chǎn)物致敏的淋巴細(xì)胞就釋放一系列細(xì)胞因子激活并匯集巨噬細(xì)胞于病灶處產(chǎn)生足夠的水解酶和殺菌素吞噬和殺滅大部分結(jié)核桿菌。 第5頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 當(dāng)細(xì)菌量大組織敏感性高時(shí)，則組織壞死不完全而產(chǎn)生干酪樣物質(zhì) 機(jī)體感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的同

3、時(shí)獲得一定的免疫力，結(jié)核免疫力和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)。 第6頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 【流行病學(xué)特點(diǎn)】 1.傳染原 開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要傳染源 。第7頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2.傳播途徑 （1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。 （2）如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤(pán)傳染者極少。 第8頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3.誘發(fā)因素 生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的誘因

4、。第9頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 【小兒結(jié)核病的特點(diǎn)】 （一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內(nèi)惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質(zhì)以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。 第10頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門(mén)淋巴結(jié)最易受累。 （三）原發(fā)性肺結(jié)核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎多見(jiàn)。 （四）對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，多見(jiàn)于原發(fā)型肺結(jié)核的患兒。表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等，并先出現(xiàn)于肺內(nèi)病變之前

5、。 第11頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二二、診斷檢查 （一）結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)可測(cè)定受試者是否感染過(guò)結(jié)核桿菌。 1.試驗(yàn)方法 用皮內(nèi)注射法。將0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成610mm的皮丘。第12頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2結(jié)果判斷 4872h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測(cè)定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來(lái)判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。 第13頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 局部反應(yīng) 表示符號(hào) 判斷結(jié)果硬結(jié)直徑5 mm - 陰性硬結(jié)直徑5 mm

6、 + 陽(yáng)性硬結(jié)直徑1019 mm + 中度陽(yáng)性硬結(jié)直徑20 mm + 強(qiáng)陽(yáng)性除硬結(jié)外，還有水 + 極強(qiáng)陽(yáng)性皰、破潰、淋巴管炎者第14頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3臨床意義 （1）陽(yáng)性反應(yīng)： 接種卡介苗后。 年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌。 第15頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。 強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。 第16頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或

7、反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有感染。第17頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （2）陰性反應(yīng)： 未感染過(guò)結(jié)核。 結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染48周內(nèi)）。 假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致。 技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。第18頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1.接種前保健人員應(yīng)檢查結(jié)核菌素是否新鮮，配制濃度是否準(zhǔn)確，注射的劑量和部位是否正確。 2.家長(zhǎng)要照顧好小孩，不要一注射完畢就用棉簽擠壓注射處，以免注入的結(jié)核菌素經(jīng)針眼外流，影響試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)注意些什么第19頁(yè)，共107頁(yè)

8、，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3.在觀察期間要教育小孩不要用手搔抓注射部位，以免引起感染、發(fā)紅，影響觀察。 4.注射后48h至72h送小孩到接種單位請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員看結(jié)果，超過(guò)時(shí)間看結(jié)果就無(wú)價(jià)值了。結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)注意些什么第20頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查 1結(jié)核菌檢查 從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。 第21頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷 3血沉 血沉增快為結(jié)核病活動(dòng)性指標(biāo)之一，但無(wú)特異性。第22頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)

9、26分，星期二 （三）影像學(xué)檢查 1.胸部X線檢查 能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，定期復(fù)查有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。 2. CT檢查 必要時(shí)可作高分辨率CT掃描。第23頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （四）其他輔助檢查 1.纖維支氣管鏡檢查 有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。 2.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查 可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核病變； 3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢 對(duì)特殊疑難病例確診有幫助。第24頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù) 防第25頁(yè)，共107頁(yè)，

10、2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)合理治療結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。 （一）管理傳染源三、預(yù) 防第26頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證： 先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。 急性傳染病恢復(fù)期。 注射局部有濕疹。 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。第27頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 對(duì)有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預(yù)防性服藥，每日10mg/kg，療程69個(gè)月。 密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者； 3歲以下嬰幼兒未接種

11、卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者； （三）預(yù)防性用藥第28頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。第29頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二四、治療要點(diǎn) 主要是抗結(jié)核治療。 目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌。 防止血行播散。 用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅(jiān)持全程、分段治療。第30頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1殺菌藥物 全殺菌藥：異煙肼（INH

12、）和利福平（RFP）； 半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。 （一）常用的抗結(jié)核藥物第31頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2抑菌藥物 常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。 3針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥 老藥的復(fù)合劑型 、老藥的衍生物 、新的化學(xué)制劑。 第32頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1標(biāo)準(zhǔn)療法 一般用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程912個(gè)月。 （二）化療方案第33頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2兩階段療法 用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)

13、核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。 （1）強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用34種殺菌藥物。在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段一般需34個(gè)月；短程療法時(shí)一般為2個(gè)月。 （2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，防止復(fù)發(fā)，在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段可長(zhǎng)達(dá)1218個(gè)月；短程療法時(shí)，一般4個(gè)月。第34頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3短程療法 為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展。可選用以下幾種6個(gè)月短程化療方案： 2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)） 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。目錄第35頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 原發(fā)型肺結(jié)核 是原發(fā)性結(jié)核

14、病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。第二節(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核第36頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二原發(fā)型肺結(jié)核分類原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主第37頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)（鈣化或硬結(jié)）病變進(jìn)展惡化（血行播散）小兒最常見(jiàn)第38頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二（一）健康史 結(jié)核病密切接觸史 卡介苗接種史 既往健康狀況如何 近期急性傳染病史等【護(hù)理評(píng)估】第39頁(yè)，共107

15、頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 癥狀： 1.輕癥可無(wú)癥狀，僅在體檢做胸部X檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 2.年長(zhǎng)兒 一般起病緩慢，可有食欲不振、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。 （二）身體狀況第40頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二3. 嬰幼兒及癥狀較重者 可急性起病，高熱可達(dá)3940，持續(xù)23周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀。 第41頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。 壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)

16、靜脈怒張。第42頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 體征： 1.周圍淋巴結(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。 2.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。第43頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1胸部X線檢查 是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。原發(fā)綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結(jié)節(jié)型。 （三）輔助檢查第44頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二原發(fā)綜合征第45頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月2

17、0日，19點(diǎn)26分，星期二 2結(jié)核菌素試驗(yàn) 呈強(qiáng)陽(yáng)性或陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。 3查找結(jié)核菌 痰液或胃液中可查到結(jié)核菌。第46頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 選用標(biāo)準(zhǔn)療法。 2活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核 宜采用直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS）。 強(qiáng)化治療階段宜用34種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，23個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。（四）治療要點(diǎn)第47頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二1結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。2未接種卡介苗且3歲，尤其是1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者。3有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥

18、狀者。4排出物中找到結(jié)核菌。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)第48頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二5胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6血沉加快而無(wú)其它原因解釋者。7纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病病變者。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)第49頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2活動(dòng)無(wú)耐力【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】第50頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)體 修復(fù)能力病灶愈合?！咀o(hù)理措施

19、】（一）保證營(yíng)養(yǎng)供給第51頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （二）建立合理生活制度1.注意室內(nèi)空氣新鮮、陽(yáng)光充足。2.保證足夠的睡眠時(shí)間，減少體力消耗，促進(jìn)體力恢復(fù)。 第52頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二3. 除嚴(yán)重的結(jié)核病應(yīng)絕對(duì)臥床休息外，一般不過(guò)分強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床。適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)、外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)抵抗力。4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。5.避免繼續(xù)與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸，以免重復(fù)感染。第53頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （三）健康指導(dǎo) 1護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長(zhǎng)溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病

20、情及用藥情況，使他們消除顧慮，積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 第54頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒居室定期紫外線消毒，每次1020分鐘；患兒玩具及用物除紫外線消毒外，也可直接在陽(yáng)光下照射，每次2小時(shí)；患兒食具與家人分開(kāi)，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時(shí)。第55頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3向家長(zhǎng)說(shuō)明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)堅(jiān)持全程、正規(guī)服藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時(shí)就診。定期到醫(yī)院復(fù)查X線胸片。 第56頁(yè)，共1

21、07頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 4向患兒家長(zhǎng)介紹結(jié)核病的預(yù)防知識(shí)，如按計(jì)劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒的牛奶，避免與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸，預(yù)防各種傳染性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等。目錄第57頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 概念 急性粟粒型肺結(jié)核或稱急性血行播散性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果，主要見(jiàn)于嬰幼兒。 第三節(jié) 急性粟粒型肺結(jié)核第58頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 易感因素 年齡幼小，患麻疹、百日咳或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)

22、本病。發(fā)病時(shí)間 多在原發(fā)感染后36個(gè)月以內(nèi)發(fā)生。 第59頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二（一）健康史 1.患兒有無(wú)與開(kāi)放性肺結(jié)核患者的密切接觸史。 2.是否接種過(guò)卡介苗。 【護(hù)理評(píng)估】第60頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二3.有無(wú)原發(fā)型肺結(jié)核病史，是否接受過(guò)正規(guī)治療。 4.既往健康狀況如何，近期是否患過(guò)其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。第61頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（3940）。呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則 發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。 2.多伴寒

23、戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣促和發(fā)紺等，肺部可聞細(xì)濕啰音，易被誤診為肺炎。 （二）身體狀況第62頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3.部分患兒伴有肝脾、淋巴結(jié)腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。 4.少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、消瘦、倦怠等被誤診為營(yíng)養(yǎng)不良。第63頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1X線檢查 多于發(fā)病23周后胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野。透視一般不能發(fā)現(xiàn)。 2其他：結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈假陰性。痰或胃液中可查到結(jié)核桿菌。（三）輔助檢查第64頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日

24、，19點(diǎn)26分，星期二 急性粟粒型肺結(jié)核胸部正位片第65頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1抗結(jié)核藥 全療程分強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。 （四）治療要點(diǎn)第66頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2激素 中毒癥狀重者，在有效抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用激素，常用潑尼松每日12mg/kg，療程12個(gè)月。第67頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二1體溫過(guò)高2氣體交換受損 3潛在并發(fā)癥：腦膜炎?！咀o(hù)理診斷】第68頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二

25、（一）維持體溫 監(jiān)測(cè)體溫，觀察體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分。【護(hù)理措施】第69頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （二）改善呼吸功能 1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在1822，濕度50%60%左右。 2.盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。第70頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3.經(jīng)常變換體位，拍擊背部，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。第71頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （三）密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，

26、如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 第72頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 （四）健康指導(dǎo) 1.堅(jiān)持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察病情和藥物副作用。 2.制定良好的生活制度，保證休息，病情允許適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，供給充足的營(yíng)養(yǎng)。 第73頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3.避免與開(kāi)放型肺結(jié)核病人 接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防及治療各種急性傳染病。目錄第74頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 概念 結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒

27、型結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的類型。 第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎第75頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二病因 常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。第76頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 發(fā)病機(jī)制 （1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。 第77頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二（2）少數(shù)病例亦可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱

28、骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。第78頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二（一）健康史 患兒有無(wú)開(kāi)放性結(jié)核病患者的密切接觸史。 是否接種過(guò)卡介苗。 有無(wú)結(jié)核病史，是否接受過(guò)正規(guī)治療。 近期是否患過(guò)其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。 有無(wú)早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)?！咀o(hù)理評(píng)估】第79頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 約12周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒等?？捎械蜔帷捠?、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長(zhǎng)兒可訴頭痛。（二）身體狀況1早期（前驅(qū)期）第80頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分

29、，星期二 約12周 癥狀：由于顱內(nèi)壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺(jué)過(guò)敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。 中期（腦膜刺激期）2第81頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 體征： 明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征、陽(yáng)性。 嬰幼兒則表現(xiàn)為前囟隆起、骨縫裂開(kāi)。第82頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 腦神經(jīng)障礙，最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征。第83頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 約13周 癥狀：上述癥狀逐漸加重，由意識(shí)朦朧、半昏迷進(jìn)入昏迷。陣攣性或強(qiáng)直性驚

30、厥頻繁發(fā)作。 晚期（昏迷期）3第84頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴水、電解質(zhì)代謝紊亂。明顯顱內(nèi)高壓及腦積水時(shí)，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張等。第85頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 并發(fā)癥與后遺癥: 最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。其中前3種是導(dǎo)致結(jié)腦死亡的常見(jiàn)原因。嚴(yán)重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇及尿崩癥等。第86頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二患兒家長(zhǎng)社會(huì)由于病情較重、病程長(zhǎng)、年長(zhǎng)兒因同學(xué)或小朋友的

31、疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等?？沙霈F(xiàn)內(nèi)疚、自責(zé)。又因病情較重，擔(dān)心預(yù)后表現(xiàn)出焦慮和不安。評(píng)估家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，社區(qū)群眾、親屬、老師、同學(xué)及小朋友對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)程度。（三）心理-社會(huì)狀況第87頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1腦脊液檢查 腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細(xì)胞總數(shù)多為（50500）106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。腦脊液靜置1224h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性則可確診。 （四）輔助檢查第88頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星

32、期二 2胸部X線檢查 85%結(jié)腦患兒X線胸片有結(jié)核病變，其中90%為活動(dòng)性肺結(jié)核。 3結(jié)核菌素試驗(yàn) 陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。 4眼底檢查 可見(jiàn)脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變。第89頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié): 一是抗結(jié)核治療 二是降低顱內(nèi)壓 （五）治療要點(diǎn)第90頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 1抗結(jié)核治療 分階段治療。 （1）強(qiáng)化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程34個(gè)月。 （2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB。RFP或EMB912個(gè)月。 抗結(jié)核總療程不少于12個(gè)月?；虼X脊

33、液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。 第91頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2降低顱內(nèi)壓 常用脫水劑如20%甘露醇，利尿劑如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前12天使用。視病情可考慮做側(cè)腦室穿刺引流、分流手術(shù)等。第92頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 3應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 早期使用可減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，并可減少粘連，防止或減輕腦積水的發(fā)生，一般使用潑尼松，療程812周。第93頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二1潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。 3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。 4有受傷的危險(xiǎn) 與患兒驚厥有關(guān)。 【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】第94頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二1.患兒能夠攝入足夠的熱量及營(yíng)養(yǎng)。2.患兒生命體征能維持在正常范圍。3.皮膚不發(fā)生壓瘡。4.家屬情緒穩(wěn)定，能很好配合治療?！咀o(hù)理目標(biāo)】第95頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內(nèi)壓 1患兒應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒的刺激。 【護(hù)理措施】第96頁(yè)，共107頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)26分，星期二 2遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑，必要時(shí)配合醫(yī)師作好腰椎穿刺或側(cè)腦室